............................................                                                                       ......................, dn. ........................

...............................................

................................................

imię, nazwisko i adres konsumenta

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

nawa i adres przedsiębiorstwa

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

ZAWARTEJ POZA LOKALEM PRZEDSIĘ:BIORSTWA

Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny odstępuję od umowy ........................................ nr ............................................ zawartej dnia ............................................... w ................................................................ Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ......................................................................... złotych) przekazem pocztowym na adres ................................................................................................ ............................................................................. / na konto ...................................................... ..................................................................................................................................................... Jednocześnie proszę o odebranie ................................................................................................, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu.

..............................

podpis konsumenta