RODZAJE I FORMY ŚWIADCZEŃ NA RZECZ OSÓB STARSZYCH – ORGANIZACJA OPIEKI GERIATRYCZNEJ W POLSCE
Starzenie się organizmu jest procesem fizjologicznym i niekoniecznie wiąże się z chorowaniem. Jednak wielochorobowość i niesprawność prowadzące do niedołęstwa występują znacznie częściej u ludzi starszych niż w młodszych grupach wiekowych.
W Polsce szacuje się, że populacja osób starszych powyżej 65 r.ż. stanowi grupę liczącą prawie 5 mln ludzi. Wśród nich: - około 2% to osoby obłożnie chore stale pozostające w łóżku, - 17% to ludzie mający poważne problemy w zakresie poruszania się w obrębie mieszkania. Osoby starsze przeciętnie chorują na 3-4 choroby przewlekłe i zażywają przewlekle 4-5 leków. Zaledwie 7% osób w wieku powyżej 75 roku życia nie zgłasza żadnych schorzeń przewlekłych. Potrzeby ludzi w wieku podeszłym zazwyczaj mają charakter złożony.
Prawie zawsze na typowe w tym wieku problemy zdrowotne nakładają się społeczne i ekonomiczne uwarunkowania życia (takie jak warunki mieszkaniowe, sytuacja rodzinna i wsparcie otoczenia) istotnie wpływając na stan zdrowia.
We wczesnym okresie starości u osób w wieku 60 - 75 lat główne problemy zdrowotne w zasadzie nie różnią się od tych, które występują w grupie osób nieco młodszych (w wieku 50 - 60 lat). Są to przede wszystkim typowe schorzenia internistyczne oraz chirurgiczne i ginekologiczne, które często współistnieją, zmieniają swój przebieg i dlatego mogą stwarzać problemy diagnostyczne i lecznicze.
Natomiast po 75 roku życia zdecydowanie częściej pojawia się zniedołężnienie i tzw. problemy geriatryczne, do których m. in. zaliczamy:
· Upadki i złamania na tle osteoporozy,
· Otępienie,
· Nietrzymanie moczu,
· Odleżyny.
Pogorszenie sprawności w zakresie wykonywania codziennych czynności oraz zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych istotnie zwiększają zapotrzebowanie na świadczenia pielęgnacyjne i usługi opiekuńcze. Niedostateczna opieka w tym zakresie często prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia.
Narastająca liczba osób starszych w społeczeństwie i rosnące w związku z tym potrzeby w zakresie opieki medycznej i pomocy społecznej stanowią poważne wyzwanie dla organizatorów ochrony zdrowia. Według WHO zasadniczym celem polityki zdrowotnej w tym zakresie jest:
· Wczesne wykrywanie i zapobieganie problemom zdrowotnym;
· Promocja zdrowia osób starszych w sensie: o utrzymania i poprawy sprawności (fizycznej i psychicznej), o edukacji w zakresie zachowań pro-zdrowotnych i samokontroli zdrowia o stymulowania poprawy funkcjonowania tych osób w środowisku społecznym;
· Organizacja opieki w taki sposób, aby zapewnić osobie starszej jak najdłuższe samodzielne funkcjonowanie w środowisku domowym;
· Zapobieganie instytucjonalizacji (umieszczaniu w placówkach opiekuńczych) poprzez przeciwdziałanie niepełnosprawności fizycznej i psychicznej.
Kierunki pomocy i opieki geriatrycznej.
Opieka nad osobami w podeszłym wieku jest zadaniem, które współcześnie może mieć różne formy. Wydłużający się nieustannie okres życia starszej generacji sprawia, że coraz więcej ludzi w podeszłym wieku wymaga długoletniej opieki i pielęgnacji fachowego personelu. Opieka ta może im zapewnić zadawalające warunki życia w tym okresie, a prawidłowa pielęgnacja ciała oraz odpowiednie wsparcie duchowe mogą pomóc w znoszeniu trudów i ograniczeń wynikających ze starości oraz cierpienia spowodowanego chorobą.
Zmiany społeczne, jakie zaszły w naszym kręgu kulturowym, sprawiły ponadto, że opieka nad osobą w podeszłym wieku nie obciąża już wyłącznie rodziny. Społeczni opiekunowie wywodzą się z najróżniejszych grup wiekowych i kręgów zawodowych, przyjmują na siebie trud opieki zarówno nad pojedynczymi osobami, jak i nad całymi grupami. Czynności i usługi świadczone przez pielęgniarzy dotyczą najrozmaitszych sfer życia ludzi w podeszłym wieku, takich jak:
· Pielęgnacja i opieka nad osobami przebywającymi w ośrodkach dla seniorów (w obrębie ośrodków mieszkaniowych dla jeszcze samodzielnych osób w podeszłym wieku, w ośrodkach opieki nad osobami obłożnie chorymi lub też w zakładach opieki nad chorymi o zmąconej świadomości).
· Opieka ambulatoryjna nad osobami w podeszłym wieku przebywającymi we własnych mieszkaniach lub ośrodkach mieszkaniowych dla seniorów (obowiązki te przejmowane są często przez ośrodki pomocy społecznej, które zapewniają różne rodzaje pomocy i opieki).
· Całodobowa pielęgnacja obłożnie chorych pozostających w domach, w razie chwilowego braku opieki lub urlopu opiekunów.
Wspólnie z innymi grupami zawodowymi personel pielęgnacyjny zajmuje się:
· Opieką nad osobami w podeszłym wieku przebywającymi w hospicjach dziennych, w ośrodkach dziennego pobytu oraz w domach pomocy społecznej.
· Organizacją imprez, spotkań towarzyskich oraz zajęć rehabilitacyjnych na terenie klubów dla seniorów, w warsztatach rękodzielniczych, na salach gimnastycznych oraz w ramach różnych kursów szkoleniowych.
Celem opieki nad osobami w podeszłym wieku jest nie tyle dążenie do odzyskania przez nie dawnej witalności i zdrowia, choć i taki efekt jest niewątpliwie pożądany, ile uzyskanie poprawy jakości życia podopiecznych dzięki udzieleniu im niezbędnej w tym wieku pomocy i opieki bez jednoczesnego ich ubezwłasnowolnienia. Zadaniem opiekunów jest przede wszystkim nauczenie i promowanie u podopiecznych sposobów działania prowadzących do samowystarczalności, stymulowanie zrozumienia i akceptacji sytuacji, w jakiej się znaleźli i wpajanie im przeświadczenia, że pomimo choroby i ułomności mogą i powinni prowadzić tryb życia pełnowartościowego człowieka.
Obecnie w Polsce administracja służby zdrowia i opieki społecznej wraz z Okręgowymi Izbami Pielęgniarskimi opracowały ideę i rozpoczynają organizację tzw. Szpitali pielęgniarskich, w których znajdą wielozakresową opiekę osoby starsze, a koszty tej opieki będą znacznie niższe niż w szpitalach ogólnie dostępnych.
W myśl ustawy o PUZ lekarz rodzinny opiekuje się pacjentami w wieku podeszłym według tych samych zasad, jakie stosuje w stosunku do innych osób dorosłych. Niektóre oddziały NFZ premiują lekarzy rodzinnych poprzez przydzielanie im wyższego wskaźnika kapitacyjnego za opiekę nad osobą starszą. Np. w Małopolsce lekarz otrzymuje 1,7 stawki kapitacyjnej na osobę starszą mieszkającą w środowisku domowym oraz stawkę przemnożoną przez 3,0 za opiekę nad mieszkańcem domu pomocy społecznej.
Lekarz pierwszego kontaktu powinien ściśle współpracować z:
· Pielęgniarką środowiskowo/rodzinną,
· Pracownikiem socjalnym, i ewentualnie,
· Opiekunką środowiskową w celu właściwego pokierowania opieką nad osobą starszą.
Osoba starsza powinna otrzymać informację z nazwiskiem, telefonem i adresem lekarza rodzinnego, pielęgniarki rodzinnej i pracownika socjalnego lub terenowego ośrodka pomocy społecznej, aby w trudnej sytuacji wiedziała, do kogo się zwrócić o pomoc niekoniecznie angażując w tym celu lekarza.
W przypadku znacznego niedołęstwa i stanu zdrowia uniemożliwiającego leczenie osoby starszej w środowisku domowym lekarz ma do dyspozycji szereg możliwości umieszczenia osoby starszej w placówkach opieki długoterminowej. W ostatnich latach obserwujemy w Polsce intensywny rozwój placówek, których zadaniem jest przejmowanie pacjentów ze szpitali w celu kontynuacji leczenia i przygotowania ich do wypisu do domu.
Obecnie istnieją następujące formy stacjonarnej opieki długoterminowej zorganizowanej w ramach opieki zdrowotnej:
· Oddziały dla przewlekle chorych,
· Zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL),
· Zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze (ZPO),
· Hospicja.
· W ramach systemu pomocy społecznej funkcjonują ponadto domy pomocy społecznej. Osoby starsze niedołężne i samotne, nie posiadające oparcia w rodzinie mogą starać się o przyjęcie do domu pomocy społecznej dla osób w podeszłym wieku.
· Osoby, które ponadto cierpią na choroby przewlekłe wymagające stałego nadzoru i uniemożliwiające ich samodzielne funkcjonowanie w środowisku domowym (np. otępienie, porażenie połowicze, zaawansowany gościec przewlekle postępujący) mogą złożyć wniosek o przyjęcie do domu pomocy społecznej dla osób przewlekle somatycznie chorych.
· Osoby z chorobami psychicznymi są kierowane do domów pomocy społecznej dla przewlekle psychicznie chorych.
W innych placówkach pomocy społecznej osoby starsze mieszkają zdecydowanie rzadziej. Należy jednak pamiętać o możliwości kierowania ich także do domów dla niepełnosprawnych fizycznie (gdzie osoby w wieku powyżej 60 lat stanowią około 50%) oraz dla dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie, które zasadniczo przeznaczone są dla osób w młodszym wieku, ale przeciętnie przebywa w nich około 20% ludzi starszych.
Osoby starsze będące w trudnej sytuacji finansowej i rodzinnej, które nie decydują się na stały pobyt w domu pomocy społecznej mogą starać się o przyjęcie do dziennego domu pomocy społecznej, w którym prowadzone są różne formy terapii w trybie ambulatoryjnym. W zasadzie nie ma obligatoryjnych zaleceń dotyczących sposobu prowadzenia opieki nad osobami starszymi przez lekarza pierwszego kontaktu, dlatego poniżej przedstawiono propozycję organizacji opieki nad osobami starszymi na poziomie praktyki lekarza rodzinnego.
Organizacja opieki nad ludźmi starszymi na poziomie POZ
I. Podstawą opieki prowadzonej przez lekarza pierwszego kontaktu powinno być:
· Określenie liczby osób starszych w przedziałach wiekowych (65-75, ponad 75 lat), którzy złożyli deklaracje do lekarza, a następnie
· Zbadanie ich w celu pogrupowania na:
§ Osoby starsze sprawne i samodzielne, wymagające tylko okresowej kontroli stanu zdrowia.
§ Osoby starsze sprawne i samodzielne, jednak z powodu istniejących schorzeń przewlekłych wymagające stałego leczenia ambulatoryjnego.
§ Osoby starsze przewlekle chore, niesprawne, wymagające stałego leczenia.
§ Osoby starsze przewlekle chore z trwałym upośledzeniem sprawności, czyli tzw. obłożnie chorzy, wymagający stałej opieki pielęgniarki lub opiekunki, a w okresie zaostrzeń hospitalizacji.
Dwie ostatnie grupy obejmują osoby, które mogą mieć trudności w dotarciu do placówki opieki zdrowotnej. Dlatego też osoby te wymagają szczególnego nadzoru. Zakwalifikowanie pacjenta do III-ej lub IV -ej grupy zdrowia obliguje pracowników opieki zdrowotnej do częstszych wizyt domowych i prowadzenia badań okresowych (podobnie jak bilansu zdrowia dzieci) w celach zapobiegawczych.
II. Planując opiekę nad ludźmi starszymi należy starać się zapewnić kompleksowe rozwiązywanie ich problemów zdrowotnych i ciągłość opieki nad nimi. Można to uzyskać poprzez:
· Dobrą współpracę lekarza rodzinnego z pielęgniarką rodzinno/środowiskową, opiekunką środowiskową i pracownikiem socjalnym;
· Konsultowanie stanu pacjenta z odpowiednimi specjalistami (tj. geriatrą, neurologiem, psychiatrą i in.);
· Korzystanie z usług fizjoterapeuty, psychologa, logopedy i innych (np. dietetyczki, terapeuty zajęciowego),
· Współpracę z organizacjami działającymi na rzecz osób starszych w środowisku lokalnym (np. Caritas, Stowarzyszenie Rodzin Chorych na Chorobę Alzheimera)
· Dobrą współpracę ze szpitalem i innymi placówkami opieki zdrowotnej w zakresie przekazywania informacji na temat pacjenta, uzgadniania terminów przyjęcia i wypisu pacjenta oraz planu dalszego postępowania.
Dotyczy to zwłaszcza zapewnienia ciągłości rehabilitacji, diagnostyki, leczenia i edukacji zdrowotnej pacjentów zwłaszcza po leczeniu szpitalnym. W przypadku pacjenta starego tego typu podejście jest szczególnie ważne ze względu na jego ograniczoną sprawność i operatywność, co w efekcie może być przyczyną gorszej realizacji zaleceń lekarskich.
III. W podstawowej opiece zdrowotnej oprócz zwykłego badania lekarskiego (zawierającego badanie podmiotowe, przedmiotowe i badania dodatkowe) zaleca się u osób starszych przeprowadzenie przynajmniej niektórych elementów kompleksowej oceny geriatrycznej w tym ocenę:
· Sprawności w zakresie podstawowych czynności życia codziennego (ADL);
· Zagrożenia upadkami (test Tinetti);
· Stanu psychicznego:
§ W zakresie pamięci i funkcji poznawczych przy pomocy skali MMSE lub AMTS;
§ W kierunku wykrywania obecności zaburzeń psychicznych np. depresji przy użyciu skali GDS;
· Funkcjonowania w środowisku społecznym (wsparcia ze strony rodziny, sąsiadów, znajomych, udzielania się na rzecz innych);
· Warunków życia materialnych i mieszkaniowych, które mogą wpływać na stan zdrowia.
Użycie wymienionych skal pozwala na dość dokładną ocenę zakresu funkcjonowania osoby starszej i wynikających stąd potrzeb zdrowotnych i socjalnych. Ponadto regularne stosowanie tego typu oceny umożliwia monitorowanie stanu zdrowia ludzi w podeszłym wieku i wczesne wykrywanie takich problemów jak otępienie, depresja, niesprawność.
Podsumowując, lekarz rodzinny jest kluczową postacią w opiece nad osobami starszymi. Posiadając odpowiednie informacje i właściwie korzystając z dostępnych form opieki lekarz ma możliwość właściwego pokierowania opieką nad pacjentem w podeszłym wieku i tym samym stworzenia mu szansy na jak najdłuższe życie w dobrej formie.
Zadania pielęgniarki rodzinno/środowiskowej
Opieka zdrowotna w formie wizyt w domu pacjenta jest realizowana przez:
· Lekarzy pierwszego kontaktu, którzy diagnozują i zlecają leczenie oraz
· Pielęgniarki rodzinne, które prowadzą pielęgnację zarówno w przypadku ostrych zachorowań, jak i schorzeń przewlekłych wymagających opieki długotrwałej (nad obłożnie i przewlekle chorym).
Zmiany w ustawodawstwie polskim w ostatnich latach umożliwiły pielęgniarkom różne formy zatrudnienia.
· Pielęgniarki rodzinne są zatrudniane przez lekarza rodzinnego w ramach kontraktu zespołowego obejmującego cały zakres medycyny rodzinnej, w tym opiekę nad pacjentem w domu (pielęgniarstwo środowiskowe). Wówczas wybór pielęgniarki rodzinnej powiązany jest z wyborem lekarza rodzinnego.
· W pozostałych przypadkach, gdy pielęgniarki pracują w niezależnych publicznych i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej lub w grupowych i indywidualnych praktykach pielęgniarskich pacjent deklaruje wybór pielęgniarki rodzinnej. Wówczas pacjent uzyskuje świadczenia pielęgniarskie w wyniku zlecenia lekarza rodzinnego lub zwraca się bezpośrednio do pielęgniarki, która powinna udzielić pomocy w dniu zgłoszenia.
Należy podkreślić, że pielęgniarka środowiskowo-rodzinna ma stosunkowo szeroki zakres czynności. Wypełnia ona funkcje pielęgnacyjne wobec rodziny i jej członków w środowisku ich życia i zamieszkania, w sytuacji zdrowia, choroby, a także hospitalizacji domowej i opieki terminalnej. Zadania pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej nie ograniczają się zatem tylko do zabiegów (tj. podawania zastrzyków, zakładania opatrunków itp.). Są one następujące:
· Rozpoznawanie i ocena potrzeb zdrowotnych podopiecznych;
· Świadczenie usług w zakresie promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i działań zapobiegawczych;
· Samodzielna realizacja świadczeń pielęgnacyjnych;
· Współudział w realizacji świadczeń diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych;
· Współpraca z samorządem lokalnym, pomocą społeczną, organizacjami pozarządowymi (np. stowarzyszeniami, organizacjami kościelnymi) i zakładami opieki zdrowotnej.
W sytuacji, gdy pielęgniarka zatrudniona w praktyce lekarza rodzinnego nie jest w stanie wypełnić wszystkich powyższych zadań, lekarz rodzinny powinien współpracować z pielęgniarką środowiskową spoza praktyki, która na mocy deklaracji pacjenta opiekuje się nim całościowo w przypadkach nagłych i przewlekłych.
Począwszy od 2004 roku NFZ wprowadzono możliwość kontraktowana pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla obłożnie przewlekle chorych przebywających w domu, którzy ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich. Do tego typu opieki kwalifikowani są pacjenci, którzy nie wymagają hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej, a wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej w warunkach domowych we współpracy z lekarzem rodzinnym.
Opieką długoterminową w domu mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub przewlekłej choroby, którzy w ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel uzyskali od 0 do 40 punktów.
Od roku 2004 NFZ kontraktuje również domową opiekę długoterminową realizowaną przez specjalistyczne zespoły opieki długoterminowej, które działają w oparciu o zespół interdyscyplinarny (lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i innych specjalistów) i realizują obok zabiegów pielęgniarskich także świadczenia lekarskie, rehabilitacyjne i inne formy terapii.
Należy wspomnieć, że w niektórych krajach organizuje się hospitalizację domową w celu umożliwienia leczenia w warunkach domowych także stanów kwalifikujących pacjenta do leczenia w szpitalu. Zasadniczym celem jest przyśpieszenie wypisu pacjenta ze szpitala lub opóźnienie konieczności hospitalizacji.
Koncepcja hospitalizacji domowej wywodzi się z Francji. Powstała w 1961 roku i była dotąd realizowana w krajach Europy i Ameryki Północnej. W Polsce popularyzuje się tę formę opieki.
Hospitalizacja domowa (HD) jest definiowana jako świadczenia obejmujące aktywne leczenie, realizowane przez klinicystów w domu pacjenta, w przypadku schorzeń, które zwykle wymagają leczenia w oddziale szpitalnym. Należy jednak podkreślić, że hospitalizacja domowa ogranicza się tylko do okresu, gdy stan pacjenta wymaga skierowania do leczenia w szpitalu.
Zasadniczym celem tego modelu opieki jest zapobieganie hospitalizacji, a jeśli do niej doszło przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. HD organizowana jest na bazie szpitali lub opieki środowiskowej. W szpitalach często tworzone są zespoły lekarzy i pielęgniarek oraz innych terapeutów, które kontynuują leczenie w domu pacjenta po jego wypisie. Pacjenci są kierowani do hospitalizacji domowej prosto ze szpitala lub ze środowiska (przez lekarza rodzinnego).
Placówki pomocy społecznej są zrejonizowane. Bezpośrednimi organizatorami publicznej pomocy społecznej są gminne i dzielnicowe Ośrodki Pomocy Społecznej oraz Ośrodki Pomocy Rodzinie, które podlegają Miejskim Ośrodkom Pomocy Społecznej (MOPS) lub Powiatowym Centrom Pomocy Rodzinie (PCPR).
Zadania pomocy społecznej w stosunku do osób starszych mieszkających w środowisku domowym są realizowane przez:
· Pracownika socjalnego w zakresie diagnozowania sytuacji materialnej i rodzinnej (przede wszystkim stopnia niesprawności i ubóstwa osoby starszej) w celu ustalenia wskazań do przyznania pomocy społecznej;
· Opiekuna środowiskowego w zakresie usług opiekuńczych;
· Personel specjalistyczny (pielęgniarkę, fizjoterapeutę, terapeutę zajęciowego itp.) w zakresie usług opiekuńczych specjalistycznych.
Pomoc społeczna przyznawana jest...
madzix-13