Noworodek z hipotrofią.doc

Noworodek z hipotrofią

Definicja, klasyfikacja IUGR

Według obecnie przyjmowanej definicji, hipotrofia obejmuje grupę płodów
i noworodków o masie ciała poniżej 10 percentyla w stosunku do masy należnej dla danego tygodnia ciąży. Niektórzy autorzy biorąc pod uwagę wczesną umieralność okołoporodową w badanej populacji sugerują 5 percentyl.

Obecnie przyjętą terminologią:

- dla płodów które nie osiągnęły prawidłowego wzrostu jest „wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu” - IUGR/FGR- intrauterine or fetal growth restriction).

- dla noworodków hipotroficznych, według nomenklatury międzynarodowej, przyjmuje się nazwę „noworodka  małego do wieku ciążowego”- SGA-small for gestational age.1

W piśmiennictwie możemy spotkać inne  zamienne terminy określające IUGR:

- fetal growth retardation –opóźniony wzrost płodu

- fetal mal- lub undernutrition – niedożywienie płodu

- dysmature – nieprawidłowo dojrzały płód

- small or light–for-dates – za mały lub lekki do wieku

- placental insufficiency syndrome – zespół niewydolności łożyskowej

- hypotrophy -hipotrofia

- “runting” syndrome – zespół małego człowieka

Uwaga:  Prawdą jest, że większość noworodków hipotroficznych wykazuje określony stopień „wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu”, jednak istnieje pewien odsetek noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 10 percentyla, które są predysponowane do małej masy z powodu uwarunkowań genetycznych np.: niski wzrost rodziców lub uwarunkowań rasowych i nie muszą wykazywać cech IUGR.  Z drugiej strony należy pamiętać, że niektóre noworodki urodzone z prawidłową masą ciała zawartą pomiędzy 10-90 percentylem (tj. noworodki AGA-appropriate-for-gestational age) mogą także wykazywać cechy wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu.

Epidemiologia i przyczyny hipotrofii.

Częstość występowania hipotrofii w populacji noworodków na świecie jest trudna do oszacowania, szczególnie w krajach rozwijających się, gdzie wiele porodów odbywa się w domu, a masa ciała, wiek ciążowy i dalszy rozwój dzieci jest nieznany. Opierając się na danych Chiswicka częstość występowania hipotrofii w przybliżeniu sięga nawet powyżej 10%  wśród noworodków żywo urodzonych, a 30% noworodków z niską masą ciała /LBW-low- birth -weight, to jest takich, które według klasyfikacji WHO ważą poniżej 2500 gram/ wykazuje cechy wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu. Umieralność okołoporodowa w  grupie noworodków hipotroficznych jest od 4 do 10 razy wyższa aniżeli u noworodków AGA. Zaproponowano aby w krajach rozwijających się posługiwano się obwodem klatki piersiowej jako wskaźnikiem IUGR. U noworodków urodzonych o czasie  obwód klatki piersiowej równy lub niższy niż 29 cm wskazuje na IUGR. 

Systematyzując wieloczynnikową etiologię IUGR, można powiedzieć, że jest ono wynikiem zadziałania jednego z trzech głównych mechanizmów.

a)      Nieprawidłowości genetycznych i chromosomowych

b)     Infekcji wewnątrzmacicznej

c)      Czynników wpływających na nieprawidłowe odżywienie płodu

Przedstawione mechanizmy zostały sklasyfikowane jako czynniki płodowe, matczyne, łożyskowe i środowiskowe (tabela1.1).

Tabela 1.1

Do czynników płodowych sprzyjających powstawaniu IUGR należą; abberacje chromosomowe, niechromosomowe zespoły genetyczne, wady wrodzone (tabela 1.2), oraz infekcje wewnątrzmaciczne (tabela 1.3). Zaburzenia chromosomalne i inne wady genetyczne opisuje się w 5-15% przypadków noworodków z hipotrofią.

Wrodzone infekcje są przyczyną w 5% wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Istnieje ścisła zależność pomiędzy infekcją wywołaną przez wirusa cytomegalii, wirusa różyczki i toksoplazma gondii a występowaniem IUGR. W przypadku infekcji wywołanych przez inne czynniki jest także możliwe wystąpienie IUGR ale nie jest to już tak ścisła zależność. Infekcje wrodzone są najczęściej przyczyną hipotrofii symetrycznej.

Czynniki matczyne stanowią najczęstszą przyczynę IUGR i wiele z nich jest wymieniona w tabeli 1.1. U kobiet niedożywionych obserwuje się obniżenie urodzeniowej masy ciała noworodka do 10%, oraz redukcję masy łożyska do 15%. Rozpoczęcie suplementacji składnikami odżywczymi u tych kobiet szczególnie po 13 tygodniu ciąży w sposób znamienny wpływa na zwiększenie urodzeniowej masy ciała noworodka. Także niedobór specyficznych składników żywienia  takich jak cynk czy thiamina u pozornie prawidłowo odżywiających się kobiet wpływa na opóźnienie wzrostu płodu i zwiększa ryzyko porodów przedwczesnych.   Kobiety z układowym toczniem rumieniowatym, u których obecne są przeciwciała antyfosfolipidowe  w 21% ciąż  rodzą dzieci z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu. Matki, które urodziły noworodki SGA często same urodziły się z hipotrofią.

Trudno jest rozdzielić czynniki matczyne od czynników środowiskowych. Leki i narkotyki przyjmowane przez matkę są nie tylko przyczyną wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu ale także wad wrodzonych. Noworodki matek palących papierosy z wysoką zawartością kotyniny w surowicy krwi rodzą noworodki z masą ciała przeciętnie o 440 g niższą aniżeli kobiety niepalące papierosów.  Obwód głowy noworodków urodzonych przez matki palące jest za mały w stosunku do wieku ciążowego, co w konsekwencji sprzyja powstawaniu zaburzeń rozwoju psychoruchowego dziecka.

Łożysko posiada duże rezerwy i nawet utrata 30% masy łożyskowej nie powoduje powstawania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Naczyniakowatość i zawały łożyska są przyczyną  w mniej niż 1% przypadków IUGR. Dlatego uważa się, że nie pojedyncza patologia ale kumulacja czynników powodujących uszkodzenie łożyska jest przyczyną opóźnionego wzrostu płodu.

Tabela 1.2  Wady wrodzone związane z występowaniem IUGR