W5 03.06.2006
Tracheotomia- wskazania:
A. Mechaniczna niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez:
1. Guzy gardła, krtani, tchawicy, przełyku
2. Wrodzone wady górnego odcinka dróg oddechowych lub pokarmowych
3. Uraz krtani lub tchawicy
4. Obustronne porażenie nerwów krtaniowych wstecznych
5. Uraz kości twarzy z obrzmieniem tkanek miękkich lub złamaniami, zwłaszcza żuchwy
6. Aspiracja ciała obcego
7. Stany zapalne powodujące obrzęk
B. Niedrożność dróg oddechowych spowodowana zaleganiem wydzieliny lub niewydolność oddechowa lub oba czynniki:
1. Zaleganie wydzieliny i nieskuteczne odksztuszanie w czasie lub po:
· Zabiegach chirurgicznych na klatce piersiowej lub jamie brzusznej
· Odoskrzelowym zapaleniu płuc
· Wymiotach albo aspiracji zawartości żołądka
· Oparzeniu twarzy, szyi lub drogi oddechowej
· Stanu przedśpiączkowego lub śpiączki w cukrzycy, chorobie wątroby, niewydolności nerek
2. Pęcherzykowa niewydolność oddechowa w czasie lub po:
· Zatruciu lekami lub trucizną
· Tępym urazie klatki piersiowej ze złamaniem żeber
· Porażeniu mięśni oddechowych
· Przewlekłej chorobie obturacyjnej płuc ,jak rozedma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, astma oskrzelowa, niedodma
3. Zaleganie wydzieliny i pęcherzykowa niewydolność oddechowa w :
· Chorobach ośrodkowego układu nerwowego jak udar, zapalenie mózgu, poliomyelitis, tężec
· Rzucawce
· Ciężkich urazach głowy
· Śpiączce po operacjach neurochirurgicznych
· Zatorach powietrznych lub tłuszczowych
A. Krótkotrwała intubacja (tj. mniej niż 48 godz.):
1. dla utrzymania oddychania u chorych po zastosowaniu środków zwiotczających mięśnie (w znieczuleniu intubacyjnym)
2. w ostrej obturacyjnej niewydolności oddechowej, której przyczyna może być prawdopodobnie usunięta w ciągu 24-48 godzin
3. kiedy tracheotomia jest niemożliwa do wykonania lub przeciwwskazana
B. Długotrwała intubacja tj. przez kilka dni lub tygodni:
1. długotrwała intubacja nie powinna być wykonywana u dorosłych ze względu na duże niebezpieczeństwo spowodowania bliznowatych zwężeń krtani lub tchawicy; chorzy ze stanami zapalnymi dróg oddechowych, leczeni sterydami, z podciśnieniem, znajdujący się pod wpływem środków toksycznych są szczególnie narażeni na to ryzyko
2. u małych dzieci przedłużona intubacja przy zastosowaniu techniki nosowo-tchawiczej i miękką rurką często daje mniej powikłań niż tracheotomia
Tracheotomia – technika:
Tracheotomia górna:
· Wykonujemy w przypadkach nagłych
· Dostęp przez ciecie podłużne lub poprzeczne o długości ok. 3-4cm
· Przecina się skórę, mięsień płaski szyi i powięź powierzchowną, podwiązując wszystkie krwawiące naczynia
· Rozsuwamy na boki powięź środkową szyi z mięśniami mostkowo-gnykowymi i mostkowo-tarczowymi i uwidaczniamy węzinę tarczycy
· Spychamy węzinę tarczycy ku dołowi na tępo
· Przecinamy II lub III chrząstkę tchawicy lub wycinamy małe okienko
· Znieczulamy roztworem ksylocainy błonę śluzową
· Dostęp jak przy tracheotomii górnej węzinę podciągamy ku górze i nacinamy IV chrząstkę tchawicy wycinając okienko
· Wprowadzenie rurki do światła tchawicy po uprzednim znieczuleniu błony śluzowej aby zahamować odruch kaszlowy
· Brzegi rany można lekko zbliżyć i jednym czy dwoma szwami lekko związanymi
· Ważne jest umocowanie rurki tracheotomijnej przy pomocy tasiemki
· Chorzy po tracheotomii musza być pod stałą opieką przeszkolonego personelu pielęgniarskiego, do którego obowiązków należy odsysanie wydzieliny, zakraplanie do rurki zleconych leków, czyszczenie i zmiana rurki wewnętrznej.
· Przy łóżku chorego w pierwszych dobach po tracheotomii powinny zawsze się znajdować: ssak, z cewnikami jałowymi, kleszczyki Peana, wziernik Trousseau, zapasowe rurki
· Powikłania śródoperacyjne: masywny krwotok przy zastoju żylnym, przy wolu, guzach przykrywających tchawicę
· Porażenia nerwów zwrotnych
· Nagłe zatrzymanie krążenia, albo zapaść naczyniowo-błędna
· Bezdech trwający kilkanaście sekund po otwarciu tchawicy może być reakcją odruchową lub reakcją na spadek CO2 we krwi
· Uszkodzenie tylnej ściany tchawicy z możliwością wystąpienia przetoki tchawiczo-przełykowej
· Niewłaściwe wprowadzenie rurki tracheotomijnej pod błonę śluzową może wytworzyć kieszeń
· Odma podskórna
· Powikłania oskrzelowo-płucne
· Zapalenie tchawicy
· Zapalenie tkanek miękkich szyi
· Zapalenie śródpiersia
· Zapalenie płuc
· Ropień płuc
· Jest to zabieg nagły
· Stanowi pierwszy etap do ostatecznego zabezpieczenia dróg oddechowych
· Nacięcie skóry pionowo od połowy wysokości chrząstki tarczowatej do wcięcia mostkowego
· Po wymacaniu więzadła pierścienno-tarczowego w tym miejscu poprzecznie nacinamy więzadło
· Wprowadzamy do światła krtani rozwieracz a następnie rurkę
· Laryngotomii nie należy wykonywać gdy jest możliwość szybkiej intubacji, tracheotomii, bronchoskopii.
· Może być wykonana bez znieczulenia u chorych głęboko nieprzytomnych
· W pozostałych przypadkach pożądane jest pełne znieczulenie ze zwiotczeniem mięśni
· Nieprawidłowo wprowadzona rurka
· Strupy w odcinkach obwodowych rurki
· Ziarnina w tchawicy przy końcu rurki
· Rurka o niewłaściwym kształcie i wymiarze
· Zwężenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego poniżej tracheostomii
Krwawienie z otworu tracheostomijnego:
· Ziarnina w tchawicy
· Krwotoki spowodowane nadżerką pnia ramienno-głowowego lub innych naczyń w otoczeniu tchawicy
· Krwawienie z guza.
2006 ® AŁ
Florencja2013