Wzór nr 19 - wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych
………….., dn. …………………...
(miejscowość, data)
……………………………….
(dane wnioskodawcy)
Sygnatura akt: ……………
Do
Sądu ……………………
w ……………………….
(dane sądu, do którego wnosi się pismo)
WNIOSEK
o zwolnienie od kosztów sądowych
Na podstawie art. 623 i 624 k.p.k. zwracam się do z wnioskiem o zwolnienie mnie z obowiązku uiszczenia należnych kosztów sądowych.
Uzasadnienie
[należy wykazać, że ze względu na sytuację rodzinną, majątkową i wysokość dochodów wyłożenie kosztów byłoby zbyt uciążliwe, co należy udokumentować załącznikami do wniosku]
……………………………
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
-
nachus