OZT

Po raz pierwszy opisana przez Fitza w 1889 roku

Epidemiologia

240 przypadków/1000 000

ETIOLOGIA

I.                    Przyczyny mechaniczne

·         Kamica żółciowa; 45% - po całkowitym zatkaniu zmiany ogniskowe pojawiają się po 3 godz. a po 24 obecne są już w całej trzustce.

·         Teorie są przedmiotem badań i kontrowersji

1. 1. 1. 1. 1. Najczęstsza teoria opiera się na założeniu „wspólnego kanału”.  Wówczas następuje zwiększone wytwarzanie soku trzuskowego
            2. Inne teorie mówią o zarzucaniu żółci do przewodu trzustkowego i uszkadzaniu jego komórek powodując wzrost przepuszczalności dla enzymów.

·         Kliniczne OZT rozwija się w 90% po całkowitym zatkaniu przewodu trzustkowego po 48 h (Acosta);

·         Zwykle przebieg kliniczny jest łagodny w porównaniu z alkoholowym OZT. Być może jest to spowodowane faktem, że złóg zatykający brodawkę może przejść przez zwieracz do dwunastnicy lub wpaść do PŻW

·         wyodrębnienie tej grupy etiologicznej ma więc znacznie dla leczenia (wczesna papillotomia); skala Blameya – wskazuje na chorych z kamiczym OZT z dokładnością ok. 95%

1. 1. 1. 1. 1. Aktywność fosfatazy alkalicznej >300 jm/l
            2. Wiek>50,
            3. Kobieta
            4. Wcześniejsze ataki kolki żółciowej
            5. Aktywność amylazy >4000 jm/l
            6. Aktywność ALAT >100 jm/l
            7. Dodatnie USG
            8. Bilirubina, fosfataza alkaliczna, GGTP (nie jest ujęta w tej skali)

·         Przebyte operacje na drogach żółciowych

·         Uraz trzustki

·         ERCP

·         Guz trzustki

·         Niedrożność dwunastnicy

·         Pancreas divusum: jest związana z rozwojem embrionalnym i istnieniem zawiązka grzbietowego i brzusznej trzustki, które mają swoje oddzielne przewody wyprowadzające (Santoriniego, który uchodzi na brodawce mniejszej i WIrsunga, który uchodzi na brodawce większej. U zdrowych oba przewody zwykle się łączą. W PD istnieją oddzielnie i oddzielnie uchodzą. W takim przypadku, ujście z brodawki mniejszej może być niewydolne wobec dużej ilości soku, jaki jest produkowany przez drenowany przez przewód Santoriniego trzon i ogon. Sprzyja temu zwężenie ujścia brodawki. OZT w tym przypadku ma zwykle łagodny charakter ale nawracający. Najczęściej jest powodem tzw. Zespołu bólowego trzustki. W leczeniu (zapobieganiu nawrotom) stosujemy zabiegu endoskopowi oraz plastykę brodawki. Warto zauważyć, że PD chroni przez kamiczym OZT

II.                 Metaboliczne

·         Alkohol – 55%, działa poprzez

1. 1. 1. 1. 1. Nadmierne gromadzenie tłuszczów w pęcherzykach
            2. Nadmiar białka  w soku trzustkowym
            3. Nadmierną przepuszczalność ścian przewodów trzustki
            4. Zarzucanie zawartości dwunstnicy do przewodu
            5. Obrzęk brodawki Vatera

·         Hyperlipoproteinemia (>1000 mg%)

·         Hypercalcemia (w nadczynności przytarczyc)

·         Jad skorpiona

III.              Naczyniowe

·         Operacje z krążeniem pozaustrojowym

·         Guzkowe zapalenie tętnic

·         Zatorowość miażdżycowa

IV.              Zakażenia

·         Świnka

·         AIDS

·         pasożyty

·         Coxsackie B

·         Cytomegalia

·         Cryptococcus

Patogeneza

odpowiedzialna za kaskadę zmian w przedziałach komórkowych i przewodów trzustkowych jest nie dokładnie poznana,  dlatego

1. leczenie w dużej mierze ma charakter empiryczny
2. brak powszechnie przyjętego systemu klasyfikacji ciężkości OZT (ważnym krokiem była skala Ransona, APACHE II)
3. brak definicji stopnii ciężkości opartych o cechy morfologiczne (ważnym krokiem było wprowadzenie CT)

Kluczowe  czynniki w etiologii OZT

1.      Głównym czynnikiem inicjującym jest zarzucanie dwunastniczo-trzustkowe (dowód: nawroty OZT u chorych po papillotomii są bardzo rzadkie)

2.      czynnik inicjujący prowadzi do niedrożność układu przewodowego > uszkodzenia komórek pęcherzykowych i przewodowych

3.      uruchamia się wewnątrzkomórkowa aktywacja trypsynogenu

4.      uwolnienie do miąższu trzustki aktywnych enzymów: aktywnej fosfolipazy A2 i elastazy

5.      uruchamia się kaskada równoległych trzech zjawisk

1. 1. martwica, głównie tłuszczowa (fosfolipaza PLA2)
   2. zmiany krwotoczne (elastaza neutrofilowa)
   3. zapalenie: napływ fagocytów i granulocytów (istotnym mediatorem przez nie wydzielanym jest TNF, który mijescowo odgrywa istotną rolę w martwicy trzustki a odlegle uczestniczy w MOC.

6.      Odwrócenie polarności wydzielniczej komórek pęcherzykowych z apikalnej w boczną (tzn. enzymy zamiast do przewodów wydalane są do naczyń i miąższu)

7.      Odległe skutki działania uaktywnionych enzymów

1. 1. Aktywna fosfolipaza A2 rozkłada surfaktant płucny prowadząc do ARDS
   2. Aktywna trypsyna aktywuje układ dopełniacza i kinin rozpoczynając kaskadę wstrząsu, MOC i DIC
   3. Aktywna kalikreina uwalnia bradykininę i kalidynę, które prowadzą do niestabilności naczyniowej
   4. Uwalniane lipazy (które nie wymagają aktywacji) powodują powstawanie wolnych kwasów tłuszczowych, będących silnymi substancjami cytotoksycznymi

8.      upośledzenie mikrokrążenia w trzustce w skutek

·         wzrostu stężenia trobmoksanu

·         spadku steżenia EDRF (NO)

·         generacji wolnych rodników tlenowych

·         zagęszczenia i zastoju krwi

·         zwiększenia przepuszczalności kapilar

·         upośledzenie odpływu chłonki (wskutek obrzęku)

·         ogólnej hypowolemii wskutek wstrząsu

Podział wg Begera („klasyfikacja Ulm”)

z 1991 roku ogłoszony w World J. Surg. 1997; 21)

1. 80% ostre zapalenie śródmiąższowe, obrzękowe (dot. 70-80% chorych, jest samoograniczającym się procesem poddającym się leczeniu zachowawczemu) Ranson <3, Apache <8

·         Obrzęk śródmiąższowy

·         martwica tk. Tłuszczowej śród i około tłuszczowej (nie zawsze)

·         gromadzenie się płynu wokół trzustki

2. 20% ostre martwicze zapalenie z martwicą jałową (70%) lub zakażoną (30%)

·         makroskopowo: ogniska martwicy lub rozlana martwica miąższu, martwica tk. Tłuszczowej

·         mikroskopowo: uszkodzenie naczyń, przewodów, kom. Pęcherzykowych i wyspowych

·         30-70% tkanka martwicza ulega zakażeniu

·         rozległa zakażoną martwicę trzustki określa się rónież jako ropowica trzustki

·         częstość zakażenia waha się od 30-70% i zależy głównie od rozległości martwicy i czasu choroby

·         śmiertelność w martwicy jałowej jest zbliżona do śmiertelności z obrzękowej postaci (5-8% wzrasta natomiast znacznie w postaci zakażonej (15-50%), stąd konieczność takiego podziału i zupełnie inne postępowanie

·         zakażona martwica występuje u około 15% chorych na OZT ale odpowiada za 80% zgonów

·         jałowa martwica ma tendencję do samoograniczenia się, podczas, gdy zakażona musi być operowana

·         odróżnienie martwicy od postaci obrzękowej umożliwia CT z kontrastem (w martwej tkance zanika mikrokrążenia i brak jest wzmocnienia)

·         odróżnienie martwicy jałowej od zakażonej możliwe jest poprzez BACC i hodowle bakteriologiczną materiału

3. torbiel rzekoma (5%)

·         jest otorebkowanym zbiornikiem płynu trzustkowego ostrej fazy

·         jest późnym następstwem OZT przebiegającym w warunkach jałowych

·         komunikacja z układem przewodów trzustkowych

·         odmianą jest torbiel zakażona (zwana przez Bradleya „wtórnym ropniem”), która różni się od torbieli niezakażonej obecnością bakterii lub grzybów a od ropnia tym, że zwykle ma komunikacje z przewodami trzustkowymi, nie zawiera ropy ani martwicy oraz tym, że zwykle nie ma manifestacji klinicznej ogólnej

4. ropień (5%)

·         jest późnym następstwem OZT

·         Definicja: nie jest to morfologiczna postać martwicy zakażonej !!!! Wg Atlanta Classification jest to okołotrzustkowy zbiornik treści ropnej otoczony ścianą włóknistą. Stan ten należy różnicować z martwiczą tkanką trzustkową, z której uzyskuje się dodatni posiew (zakażona martwica) oraz od otorebkowanego zbiornika soku trzustkowego, z którego można wyhodować bakterie (zakażona torbiel rzekoma). Bradley w Current Surgical therapy 1998 opisuje trzy typy wtórnego zakażenia: 1. zakażona torbiel rzekoma, 2.ropień (ryzyko zgonu 2x) 3. zakażona martwicza (4x). Podział ten ma znacznie w rokowaniu – patrz nawiasy.

·         ropnie zwykle powstają później niż zakażona martwica i składają się z odgraniczonej masy martwiczej, soku trzustkowego i bakterii

·         obecność tych mas martwiczych różni ten ropień od innych w jamie brzusznej i powoduje że leczenie jest trudniejsze

Przebieg kliniczny

1.      80% ma przebieg łagodny

2.      20% ma przebieg ciężki

·         okres wczesny (4-10 doba): uwolnienie substancji naczynio-aktywnych

1. 1. 1. hypowolemia
      2. zaburzenie czynności płuc,
      3. niewydolność nerek
      4. zaburzenia  p. pokarmowego – niedrożność porażenna
      5. wstrząs

·         okres późny (>14 dni): translokacja bakterii gram ujemnych (50%- E.Coli) z przewodu pok. Do tkanek martwiczych

1. 1. 1. Miejscowe (ropnie) i układowe powikłania septyczne

Czynniki wpływające na przebieg kliniczny wynikają z:

1. Martwica

·         Występuje u ponad 80% chorych zmarłych

·         Nie jest powiązana z początkowym okresem śródmiąższowego obrzęku

·         U chorych z ponad 50% martwicą śmiertelność wynosi 50%

·         Towarzysząca martwicy trzustki martwica pozatrzustkowej tkanki tłuszczowej znacznie pogarsza rokowanie

·         Martwica ulega zakażeniu w 70% pacjentów

2. Aktywne składniki wysięku trzustkowego (obecnego w otrzewnej i wchłanianego do krwi) uwalniane przez aktywowane leukocyty, powodują one uszkodzenia wielonarządowe jako wyraz uogólnionej reakcji zapalnej

·         Fosfolipaza A2

·         Interleukiny IL2  IL^

·         Leukotrieny B4  LTB4

·         A1 antytrypsyna, a2 –makroglobulina

·         Białko C-reaktywne

·         Dehydrogenaza mleczanowa LDH

3. Zakażenie martwiczego miąższu trzustki –

·         Kliniczna manifestacja: ból, gorączka, leukocytoza, GAZOMETRIA (ARDS), diureza

·         Najczęściej występuje 15-21 dni od pierwszych objawów

·         Podstawą rozpoznania jest BACC lub punkcja płynu

·         Definicja obejmuje zakażoną martwicę, ropień trzustki i zakażoną torbiel rzekomą.

·         Przyczyną jest translokacja bakteryjna z przewodu pok. – głównie jelita grubego najczęściej E.Coli, Enterococcus, Kliebsiella

·         Powodem w wyjątkowych przypadkach może być zarzucanie żółci z dwunastnicy do przewodów trzustkowych

·         W patogenezie zakażenia istotna może być osłabiona zdolność fagocytów i makrofagów w trzustce zmienionej zapalnie i martwiczo

·         Śmiertelność od 15-82%

4. torbiel rzekoma

·         Jest rzadkim i późnym następstwem (6% do 4 tyg)

·         Samoistna resorpca (40%) jeśli średnica < 6 cm i brak komunikacji z przewodami trzustkowymi oraz czas trwania torbieli <6 tyg i ma pochodzenie od OZT (a nie PZT)

5. ropień trzustki

·         Leczenie operacyjne lub radiologia interw.

·         Jeśli nie jest leczona to śmiertelność taka sama jak w martwicy zakażonej trzuski

Wczesne obiektywne objawy rokownicze

korelujące z ryzykiem ciężkich powikłań lub śmierci (RANSON)

1-2 czynniki – śmiertelność <1%

3-4 czynniki – śmiertelność 15%

6-7 czynników – śmiertelność 100%

1.      przy przyjęciu lub w chwili ustalenia rozpoznania (w nawiasie dla OZT kamiczego)

·         wiek > 55 (>70)

·         leukocytoza >16 000 (>18 000)

·         LDH > 350 jm/l (>400)

·         Glukoza > 200 mg/dl (początkowo rośnie bo nadmiar glukagonu i niedobór insuliny) (>220)

·         ASPAT > 250 j/dl (>250)

...