rekomendacjawspomaganierozrodu.pdf

Stanowisko polskiego towarzystwa ginekologicznego dotyczące technik

wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności

Członkowie Zespołu:

dr hab. med. Romuald Dębski

prof. dr hab. med. Tadeusz Pisarski

prof. dr hab. med. Jacek Rzempołuch,

prof. dr hab. med. Marian Szamatowicz

prof. dr hab. med. Wiesław Szymański

Dynamiczny postęp nauk medycznych, wdrożenie nowych technik leczenia

niepłodności, metod diagnostycznych i terapeutycznych stosowanych w okresie ciąży

wzbudziły powszechne zainteresowanie pewnymi aspektami rozrodu człowieka i

związanymi z nimi problemami etycznymi. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa

Ginekologicznego powołał Zespól do opracowania Stanowiska Dotyczącego Technik

Wspomaganego Rozrodu w Leczeniu Niepłodności. Stanowisko to ma na celu określenie

sposobów leczenia, które zgodnie z obecnymi poglądami naukowymi uznawane są za

najbardziej przydatne i najbezpieczniejsze w leczeniu niepłodności. Ustalenia Polskiego

Towarzystwa Ginekologicznego mogą być podstawą merytoryczną poprzedzającą

formułowanie norm prawnych dotyczących postępowania z komórkami rozrodczymi oraz

tkankami płodowymi i zarodkowymi.

I. Ogólne uwagi dotyczące leczenia niepłodności

Naturalnym prawem człowieka jest chęć posiadania potomstwa. Niemożność zajścia

w ciążę będąca wynikiem niepłodności lub ograniczenia płodności jednego lub obojga

małżonków lub partnerów znajdujących się w utrwalonym związku nazywana jest

niepłodnością małżeńską. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, jednostkę tę

rozpoznaje się przy braku ciąży, po okresie roku regularnego współżycia, bez stosowania

żadnych metod zapobiegania ciąży. Ze względu na to, że niemożność posiadania

potomstwa narusza zasadę zdrowia fizycznego i psychicznego (definicja zdrowia WHO)

niepłodność małżeńską należy traktować jako chorobę, a ze względu na skalę problemu,

również jako chorobę społeczną. Z tego też względu zasadne jest prowadzenie wszelkich

działań zgodnych z wiedzą medyczną i zasadami deontologii lekarskiej, mających na celu

wyleczenie choroby, jaką jest niemożność uzyskania potomstwa.

Niepłodność małżeńska może być wynikiem: niepłodności lub ograniczonej płodności

kobiecej, męskiej, lub też obojga partnerów. Pierwszym, podstawowym elementem jej

leczenia jest dążenie do określenia przyczyny niepłodności przy pomocy dostępnych

metod diagnostycznych. Niejednokrotnie, pomimo zastosowania wszystkich dostępnych

metod diagnostycznych nie udaje się określić jej przyczyny. Rozpoznawana jest w tych

sytuacjach niepłodność niewiadomego pochodzenia - idiopatyczna. Niedopuszczalne jest

stosowanie leczenia farmakologicznego i inwazyjnych technik terapeutycznych bez

przeprowadzenia odpowiednich badań mających na celu określenie przyczyn

niepłodności. Podstawowymi badaniami w diagnostycznymi są:

• ocena nasienia partnera

• ocena jajeczkowania i wydolności drugiej fazy cyklu miesiączkowego

• ocena biocenozy pochwy

• ocena reakcji plemników i śluzu szyjkowego

• ocena drożności jajowodów

W przypadkach, w których standardowe leczenie (farmakologiczna indukcja

jajeczkowania, stymulacja lub suplementacja fazy wydzielniczej cyklu, leczenie

balneoklimatyczne, fizykoterapeutyczne, operacyjne leczenie niepłodności kobiecej lub

męskiej, farmakologicznego leczenia zaburzonej spermatogenezy) jest nieskuteczne, lub

tez lecznic to nie rokuje nadziei na uzyskanie ciąży, zasadne jest, przy obopólnej zgodzie

partnerów, zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, Ten sposób leczenia

dopuszczalny jest również wtedy, gdy szansę na uzyskanie ciąży przy zastosowaniu

standardowych metod leczenia są zdecydowanie mniejsze od szansy uzyskania ciąży po

zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu.

Techniki wspomaganego rozrodu to grupa różnorodnych metod terapeutycznych

mających na celu uzyskanie ciąży z pominięciem jednego lub kilku etapów naturalnego

rozrodu: złożenie nasienia w pochwie, kapacytacji i transportu plemników przez kanał

szyjki, jamę macicy, światło jajowodów do jamy otrzewnowej, dojrzewania komórki jajowej,

jajeczkowania, przechodzenia plemników przez osłonkę przejrzystą, zaplemnienia,

transferu komórki jajowej lub blastocysty do jajowodu lub jamy macicy. Pod pojęciem

technik wspomaganego rozrodu zawiera się wiele procedur terapeutycznych takich jak:

unasienienie domaciczne lub dootrzewnowe nasieniem męża lub bezimiennego dawcy,

indukcja dojrzewania licznych pęcherzyków jajnikowych (poliowulacji) z następowym

pobraniem komórek jajowych, hodowla komórek jajowych w warunkach laboratoryjnych,

zapłodnienie pozaustrojowe, mikroinseminacja, transfer gamet lub zapłodnionej komórki

jajowej oraz transfer zapłodnionych oocytów między kobietami.

Podstawowym wskazaniem do zastosowania techniki zapłodnienia pozaustrojowego

jest nieodwracalna nieprawidłowość w obrębie jajowodów. Coraz częstszym wskazaniem

jest niepłodność spowodowana patologią nasienia. Kolejnymi wskazaniami są:

endometrioza, niepłodność pochodzenia immunologicznego l niepłodność o

niewyjaśnionej etiologii. Techniki pochodne zapłodnienia pozaustrojowego takie jak:

podawanie gamet do jajowodu (GIFT), dojajowodowy transfer zygot (ZIFT) lub zarodków

(TET) posiadają zastosowanie w przypadkach niepłodności spowodowanej czynnikiem

męskim, czynnikiem immunologicznym lub w niepłodności o nieokreślonej etiologii, pod

warunkiem, drożności czynnościowej przynajmniej jednego jajowodu. Zabiegi mogą być

wykonywane za pomocą laparoskopii lub przez cewnikowanie jajowodu przez kanał szyjki

macicy.

Niezbędne jest prowadzenie szczegółowej dokumentacji medycznej dotyczącej

leczenia niepłodności z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu. Dokumentacja ta

powinna być przechowywana przez okres 25 lat.

Zapłodnienie pozaustrojowe jest do zaakceptowania pod względem etycznym, jeżeli

jest stosowane w celu optymalizacji możliwości zajścia w ciążę u niepłodnej pary, z

określoną przyczyną niepłodności, przy właściwie postawionych wskazaniach

medycznych, przy założeniu, że liczba implantowanych zarodków nie przekracza trzech

oraz gdy dostępny jest skuteczny program zamrażania nadliczbowych zarodków.

II. Stymulacja jajników w technikach wspomaganego rozrodu

Jednym z podstawowych elementów większości technik wspomaganego rozrodu jest

hiperstymulacja jajeczkowania - indukcja jednoczasowego dojrzewania wielu pęcherzyków

jajnikowych. Leczenie to zmniejsza częstość występowania cykli bezowulacyjnych,

umożliwia pobranie bardziej dojrzałych komórek jajowych, uzyskanie większej ilości

zarodków i daje wyraźnie wyższy odsetek ciąż.

Transfer więcej niż jednego zarodka do jamy macicy stwarza ryzyko wystąpienia ciąży

mnogiej. Ciąża trojacza i o wyższej liczebności wiąże się ze znacznym ryzykiem

medycznym. Aby uniknąć tego ryzyka, Jednorazowo powinny być przenoszone jeden lub

dwa zarodki, a pozostałe powinny być zamrażane do czasu ich przeniesienia w kolejnych

cyklach. Decyzja o losie zamrażanych zarodków w przypadku uzyskania ciąży i urodzenia

dziecka oraz w przypadku śmierci jednego lub obojga rodziców powinna zostać ustalona z

partnerami i potwierdzona ich pisemnym oświadczeniem przed rozpoczęciem leczenia.

Decyzja o jednorazowym transferze trzech lub więcej zarodków zależy od wieku pacjentki i

może zostać podjęta po uzyskaniu pisemnej zgody partnerów poinformowanych o ryzyku

ciąży mnogiej i o możliwości selektywnej redukcji zarodków.

Stymulacja jajników wiąże się również z ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacji

wymagającego niekiedy intensywnej opieki w warunkach szpitalnych. W związku z tym

ośrodek zajmujący się leczeniem niepłodności małżeńskiej za pomocą technik

wspomaganego rozrodu powinien być zorganizowany na bazie klinicznej lub mieć

zapewnione zaplecze w akademickim ośrodku klinicznym.

Zalecenia:

1. protokół stymulacji powinien być indywidualizowany zależnie od pacjentki i

stosowanej techniki. Należy dołożyć wszelkich starań, aby uniknąć lub zmniejszyć

ryzyko wystąpienia powikłań wynikających z terapii.

2. monitorowanie przy pomocy ultrasonografii i oznaczeń poziomów estradiolu w

surowicy zwiększa możliwość optymalnej stymulacji cyklu i zmniejsza ryzyko

wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników.

3. substytucja drugiej fazy cyklu jest zalecana wtedy, gdy są stosowane analogi GnRH

i może być realizowana przez podawanie progesteronu lub gonadotropiny

kosmówkowej przez minimum dwa tygodnie po punkcji pęcherzyków.

4. w postępowaniu rutynowym, u młodej kobiety, zwykle przed 35. rokiem życia,

jednorazowo wykonuje się transfer nie więcej niż dwóch zarodków, a dodatkowe

zarodki zamraża się.

5. jeżeli jest to tylko możliwe powinno się unikać ryzyka uzyskania ciąż mnogich. W

przypadku rozpoznania ciąży trojaczej lub wyższej, po dogłębnej konsultacji

prenatalnej leczonej pary, powinien być rozważony problem redukcji

III. Selektywna redukcja ciąży mnogiej

Selektywna redukcja ciąży mnogiej może dotyczyć dwu odmiennych sytuacji.

Wykonywanie jej może być brane pod uwagę w przypadku nieprawidłowości rozwojowych

jednego z płodów oraz w przypadku wystąpienia ciąży trojaczej lub wyższej liczebności.

Selektywna redukcja ze względu na nieprawidłowości płodu

W Polsce przerwanie ciąży ze względu na ciężkie wady płodu jest uznawane za

moralnie usprawiedliwione, zatem te same zasady etyczne można zastosować do redukcji

w ciąży mnogiej, w której jeden lub więcej płodów wykazuje nieprawidłowości, pod

warunkiem, że podejmuje się wszelkie wysiłki w celu zachowania zdrowia kobiety i

pozostałego płodu lub płodów.

Selektywna redukcja w ciąży mnogiej trojaczej lub o wyższej liczebności

Ciąża mnoga, o liczebności wyższej niż bliźniacza, wiąże się z dużym ryzykiem dla

zdrowia kobiety a także jej dzieci, które narażone są na ryzyko samoistnego poronienia lub

porodu przedwczesnego. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u kobiet będących w

pierwszej ciąży W tej sytuacji niepodejmowanie żadnej Interwencji stanowi większe zło niż

dokonanie selektywnej redukcji liczby płodów. Technicznie możliwe jest wykonanie

selektywnej redukcji liczby płodów, jednak zabieg ten powinien być wykonany w jak

najwcześniejszym okresie ciąży.

Selektywna redukcja w żadnej sytuacji nie może być uważana za alternatywę bardzo

starannego leczenia niepłodności technikami wspomaganego rozrodu. Jeżeli postępuje się

w ten sposób, to ciąże mnogie wyższej liczebności powinny występować bardzo rzadko. O

ryzyku wystąpienia ciąży o wysokiej liczebności pacjenci powinni zostać poinformowani

przed dokonaniem transferu trzech lub więcej zarodków. Zabieg selektywnej redukcji

wykonuje się po uzyskaniu wyrażonej na piśmie prośby pacjentów.

Niedopuszczalne jest przeprowadzanie badań genetycznych w celu określenia płci

zarodków przed selektywną ich redukcją. Selektywna redukcja ma na celu pozostawienie

co najmniej dwu żywych zarodków.

IV. Wymogi laboratoryjne przy stosowaniu technik wspomaganego rozrodu

Prowadzenie działań medycznych na ludzkich gametach i zarodkach wymaga

przestrzegania zasad Dobrej Praktyki Medycznej (GMP - Good Medical Practice) i Dobrej

Praktyki Laboratoryjnej (GLP - Good Laboratory Practice). Wymaga to stosowania

optymalnych, standaryzowanych warunków hodowli, mających na celu uzyskanie

optymalnych wyników tej hodowli. Ośrodki prowadzące leczenie technikami

wspomaganego rozrodu powinny być wyposażone w sprzęt niezbędny do zapewnienia

tych warunków, zaś osoby uczestniczące w diagnostyce i leczeniu powinny być

odpowiednio do niego przygotowane.

Wyposażenie ośrodka prowadzącego leczenie niepłodności technikami

wspomaganego rozrodu powinno obejmować:

1. aparat ultrasonograficzny z głowicami przezbrzuszną i przezpochwową,

2. komorę przepływu laminarnego,

3. inkubatory CO, hodowlane z wejściową kontrolą stężenia gazów

4. mikroskop świetlny, mikroskop odwrócony, lupę stereoskopową

5. jednorazowy standardowy sprzęt laboratoryjny, z wyjątkiem igieł punkcyjnych, które

po każdym zabiegu powinny być odpowiednio umyte i wysterylizowane.

6. najwyższej jakości odczynniki i płyn do hodowli zarodków

7. laboratorium do oceny stężeń hormonów

8. wyposażenie do mrożenia zarodków.

W celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia chorób takich jak AIDS, wirusowe zapalenie

wątroby typu B i kiła, powinny zostać przeprowadzone przesiewowe badania u obojga

partnerów oraz powinny być przestrzegane odpowiednie środki zapobiegania możliwości

przenoszenia tych chorób w laboratorium.

Optymalnym sposobem sterylizacji używanego sprzętu jest wyjaławianie go za

pomocą promieniowania gamma. W celu uniknięcia błędów w identyfikacji pacjentów cały

materiał z sali operacyjnej, płytki hodowlane i probówki z nasieniem powinny być

oznaczone danymi pacjenta, a jaja w inkubatorze i pojemniki z nasieniem powinny być

przetrzymywane razem i powinny być podwójnie oznakowane. Cewniki używane do

inseminacji powinny być stosowane jednorazowo. Transfer zarodka powinien być

obwieszczany w laboratorium z wyraźnym potwierdzeniem nazwiska pacjenta.

V. Leczenie niepłodności małżeńskiej spowodowanej czynnikiem męskim oraz

postępowanie eliminujące występowanie chorób genetycznych w rodzinach

wysokiego ryzyka

Problem lekarskich zabiegów unasienienia dotyczy leczenia niepłodności małżeńskiej

lub partnerskiej (u osób heteroseksualnych, pozostających w utrwalonym związku

osobistym) spowodowanej:

1. czynnikami immunologicznymi

2. obniżoną wartością zapładniającą nasienia oraz rodzin obciążonych wysokim

ryzykiem wystąpienia u potomstwa ciężkich schorzeń uwarunkowanych

genetycznie.

Unasienienie nasieniem partnera

W praktyce lekarskiej dokonywane są zabiegi unasienienia nasieniem męża za

obopólną zgodą małżonków i jeśli istnieje medyczne wskazanie do jego zastosowania, a

indywidualna ocena wskazuje na to, że oczekiwany odsetek ciąż będzie wyższy niż po

stosunku programowanym, nie budzą one zastrzeżeń natury deontologiczno-prawnej.

Technika zabiegu polega na podaniu do pochwy, szyjki macicy lub do jamy macicy porcji

nasienia lub nasienia przygotowanego w warunkach laboratoryjnych techniką swim-up lub

po filtracji w gradiencie Percollu.

Najczęstszymi wskazaniami do wykonywania zabiegów inseminacji nasieniem partnera

są:

1. niemożność złożenia nasienia do pochwy (psychogenna lub organiczna impotencja,

spodziectwo znacznego stopnia, ejakulacja wsteczna, dysfunkcja pochwy).

2. niepłodność spowodowana czynnikiem męskim, gdy w nasieniu stwierdza się

nieprawidłowości dotyczące ilości plemników (oligospermia), ich ruchliwości

(astenospermia), lub ich morfologii (teratospermia).

3. niepłodność spowodowana czynnikiem szyjkowym, nie poddająca się leczeniu

zachowawczemu.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: