neo trzustki.pdf

Opis przypadku/ Case report

Przypadek olbrzymiego torbielakogruczolakoraka

g³owy trzustki

A rare case of serous cystadenocarcinoma of the pancreas

Ina Zając-Lenczewska 1 , Grażyna Gulida-Kobierska 2 , Marek Dobosz 1

Oddział Chirurgii Ogólnej, Pomorskie Centrum Traumatologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego

im. Mikołaja Kopernika w Gdańsku

Katedra i Zakład Patomorfologii Akademii Medycznej w Gdańsku

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (4): 205–209

Słowa kluczowe: trzustka, torbielakogruczolakorak surowiczy, pankreatoduodenektomia.

Key words: pancreas, serous cystadenocarcinoma, pancreatoduodenectomy.

Adres do korespondencji: Ina Zając-Lenczewska, Oddział Chirurgii Ogólnej, Pomorskie Centrum Traumatologii Wojewódzkiego Szpitala

Specjalistycznego im. Mikołaja Kopernika w Gdańsku, Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk, e-mail: inazajac@poczta.onet.pl

Streszczenie

W pracy przedstawiono przypadek olbrzymiego torbielakogru-

czolakoraka głowy trzustki u 56-letniej kobiety. Pacjentkę

przyjęto z niecharakterystycznymi dolegliwościami w nad-

brzuszu utrzymującymi się od kilku miesięcy. W badaniach

obrazowych stwierdzono guz nowotworowy zlokalizowany

w głowie trzustki, uciskający żyłę główną dolną i prawą żyłę

nerkową. Chorą operowano w trybie planowym. Wykonano

pankreatoduodenektomię sposobem Longmire-Traverso, od-

tworzono układ pokarmowy, zakładając zespolenia trzustko-

wo-jelitowe i przewodowo-jelitowe na pętli Roux. Przebieg po-

operacyjny niepowikłany, chora wypisana w 8. dobie poopera-

cyjnej. Pacjentka pozostaje w stanie ogólnym dobrym, bez

cech nawrotu choroby nowotworowej.

Surowiczy torbielakogruczolakorak jest rzadko występującym

nowotworem złośliwym trzustki o relatywnie pomyślnym ro-

kowaniu. Leczenie operacyjne to podstawowy i jedyny sposób

leczenia, a wielkość guza nie dyskwalifikuje radykalnego le-

czenia operacyjnego.

Abstract

A case of serous cystadenocarcinoma of the pancreas in

a 56-year-old woman is reported. The patient was admitted

with uncharacteristic complaints in the epigastrium since

several months ago. A preoperative computed tomography

(CT) scan disclosed a large pathological mass in the head of

the pancreas, pressing the vena cava inferior and right

renal vein. Pancreatoduodenectomy was performed

(Longmire-Traverso operation). The common bile duct and

residual pancreas were anastomosed into a segment of the

small bowel. The postoperative course was uneventful and

the patient is currently well, without evidence of recurrence or

metastasis 8 months after surgery.

Serous cystadenocarcinoma of the pancreas is a rare

neoplasm with relatively good prognosis with curative

operation. Pancreatic resection is the treatment of choice.

Complete resection has a favourable prognosis with a low

probability of recurrence.

Wprowadzenie

Nowotwory złośliwe trzustki stanowią 3% wszyst-

kich nowotworów złośliwych. W Polsce wskaźnik zapa-

dalności na raka trzustki (dane za 1999 r.) wynosił 8/100

tys. u mężczyzn i 4,8/100 tys. u kobiet, co daje mu 11.

miejsce wśród najczęściej występujących nowotworów.

Nowotwory trzustki zalicza się do najgorzej rokują-

cych, 5-letnie przeżycie chorych leczonych operacyjnie

kształtuje się na poziomie 10–21% [1].

Wśród wszystkich nowotworów trzustki torbiele no-

wotworowe stanowią 10–15%, natomiast torbielakogru-

czolakoraki tylko ok. 1%. Surowicze i śluzowe torbielako-

gruczolakoraki trzustki charakteryzuje odmienna biologia.

Do 1984 r. uważano, że typ surowiczy jest nowotworem

łagodnym. W tym czasie opisano przypadek torbielako-

gruczolakoraka naciekającego miejscowo sąsiadujące na-

rządy oraz przerzutującego. Obecnie w klasyfikacji WHO

istnieje wyraźne rozgraniczenie między torbielakogruczo-

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (4)

206

Ina Zając-Lenczewska, Grażyna Gulida-Kobierska, Marek Dobosz

Tabela I. Histologiczna klasyfikacja pierwotnych nowotworów egzokrynnej części trzustki

Table I. Histological classification of primary malignant tumours of the exocrine pancreas

Nowotwory pochodzenia nabłonkowego/ Epithelial tumours

I Nowotwory niezłośliwe/ Benign

1) torbielakogruczolak surowiczy/ serous cystadenoma

2) torbielakogruczolak śluzowy/ mucinous cystadenoma

3) gruczolak wewnątrzprzewodowy brodawkowaty śluzotwórczy/ intraductal papillary-mucinous adenoma

4) potworniak torbielowaty dojrzały/ mature teratoma

II Nowotwory o granicznej złośliwości/ Borderline malignancy

1) guz śluzowo-torbielowaty z umiarkowaną dysplazją/ mucinous cystic neoplasm with moderate dysplasia

2) brodawczak wewnątrzprzewodowy śluzotwórczy z dysplazją/ intraductal papillary-mucinous neoplasm with moderate dysplasia

3) guz lity pseudobrodawkowaty/ solid-pseudopapillary neoplasm

III Nowotwory złośliwe/ Malignant

1) gruczolakorak przewodowy/ ductal adenocarcinoma

a) rak śluzotwórczy nietorbielowaty/ mucinous noncystic carcinoma

b) rak sygnetokomórkowy/ signet ring cell carcinoma

c) płaskonabłonkowy/ adenosquamous carcinoma

d) rak niezróżnicowany/ undifferentiated (anaplastic) carcinoma

e) rak mieszany/ mixed ductal-endocrine carcinoma

2) rak olbrzymiokomórkowy/ undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells

3) gruczolak torbielowaty surowiczy/ serous cystadenocarcinoma

4) gruczolak torbielowaty śluzowy – nieinwazyjny i inwazyjny/ mucinous cystadenocarcinoma – non-invasive and invasive

5) rak wewnątrzprzewodowy brodawkowaty śluzotwórczy – nieinwazyjny i inwazyjny/ intraductal papillary-mucinous carcinoma –

non-invasive and invasive (papillary-mucinouscarcinoma)

6) rak z komórek pęcherzykowych/ acinar cell carcinoma

a) gruczolak torbielowaty z komórek pęcherzykowych/ acinar cell cystadenocarcinoma

b) rak mieszany pęcherzykowo-endokrynny/ mixed acinar-endocrine carcinoma

7) rak trzustki pochodzenia zarodkowego/ pancreatoblastoma

8) rak lity pseudobrodawkowaty/ solid-pseudopapillary carcinoma

9) raki mieszane/ others

Nowotwory pochodzenia nienabłonkowego/ Non-epithelial tumours

Nowotwory wtórne/ Secondary tumours

lakiem, nowotworem łagodnym i torbielakogruczolakora-

kiem (tabela I) [2–4].

W początkowym okresie torbiele nowotworowe są

często bezobjawowe, ich wielkość może osiągnąć po-

nad 10 cm, bez wyraźnych dolegliwości ze strony prze-

wodu pokarmowego. Ze względu na brak możliwości jed-

noznacznej oceny przedoperacyjnej typu histologicznego

torbieli nowotworowej zaleca się zabieg resekcyjny [5–7].

z towarzyszącym uczuciem dyskomfortu w nadbrzu-

szu. Nie towarzyszyły temu żadne inne dolegliwości ze

strony narządów jamy brzusznej czy też utrata masy

ciała. W badaniu fizykalnym stwierdzono nieruchomy,

niebolesny opór w nadbrzuszu.

W wykonanych badaniach laboratoryjnych wśród

odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono podwyż-

szony opad (OB – 17), wzrost poziomu aminotransferaz

(AlAT – 101 U/l, AspAT – 50 U/l) i fosfatazy alkalicznej

(FALK – 155 U/l). Nie wykazano odchyleń w obrazie mor-

fologii krwi obwodowej (HGB – 13,3 g/dl, HCT – 37,6%,

RBC – 4,57 M/Ul, WBC – 5,96 K/Ul, PLT – 289 K/Ul), bili-

Opis przypadku

Chora, 56-letnia, zgłosiła się do szpitala z powodu

utrzymujących się od miesiąca jasnych wypróżnień,

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (4)

Surowiczy torbielakogruczolakorak trzustki

207

rubina całkowita wynosiła 0,53 mg%, a GGTP 44 U/l.

W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusz-

nej zaobserwowano masę patologiczną o średnicy

ok. 10 cm w głowie trzustki. Gastroskopia, wykonana ce-

lem poszerzenia diagnostyki, uwidoczniła w części poza-

opuszkowej dwunastnicy impresję z zewnątrz, brodaw-

ka Vatera niezmieniona.

W wykonanym badaniu tomografii komputerowej ja-

my brzusznej wykazano dobrze odgraniczoną, otorebko-

waną masę patologiczną o wymiarach 100×92×89 mm

wychodzącą z głowy trzustki, przylegającą do wątroby.

Zmiana miała charakter lity, w jej obrębie opisano prze-

grody i zwapnienia w części centralnej. Ogon trzustki był

powiększony, z poszerzonym przewodem Wirsunga. Guz

wykazywał impresję na żyłę główną dolną i prawą żyłę

nerkową. Żyła śledzionowa na poziomie wnęki śledziony

bez zmian, nie udaje się jej prześledzić w okolicy wnęki

wątroby, pień trzewny bez zmian. Na wykonanych ska-

nach nie udało się jednoznacznie wskazać ewentualnego

naciekania tych naczyń. Nie stwierdzono powiększenia lo-

kalnych węzłów chłonnych czy węzłów chłonnych w prze-

strzeni okołonaczyniowej. Nie zaobserowowano także

zmian metastatycznych w narządach jamy brzusznej

(ryc. 1.).

Na podstawie powyższego obrazu chorą zakwalifiko-

wano do leczenia operacyjnego. Po wykonaniu laparoto-

mii uwidoczniono duży, bogato unaczyniony guz o średni-

cy ok. 10 cm, wywodzący się z głowy trzustki, uciskający

na żyłę wrotną, z cechami nadciśnienia wrotnego (ryc. 2.).

Wątroba, dostępna w badaniu, bez zmian ognisko-

wych, regionalne węzły chłonne niepowiększone. Wyko-

nano pankreatoduodenektomię sposobem Longmire-Tra-

verso. Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono, ze-

spalając jelito czcze z ogonem trzustki oraz przewód wą-

trobowy wspólnie z pętlą jelita czczego sposobem Roux.

Po zabiegu chora przebywała na Oddziale Anestezjo-

logii i Intensywnej Terapii, a od 1. doby pooperacyjnej

na Oddziale Chirurgii Ogólnej, gdzie żywiono ją dojelito-

wo. Chorą wypisano do domu w 8. dobie, w stanie ogól-

nym dobrym.

Pooperacyjne badanie histopatologiczne uwidoczniło

guz otoczony w większej części torebką rzekomą. Naciek

nowotworu obejmuje miejscowo warstwę mięśniową

dwunastnicy oraz jej błonę podśluzową (ryc. 3.). Dystal-

na linia cięcia trzustki, a także wszystkie węzły chłonne

wolne od nowotworu. Stopień zaawansowania nowotwo-

ru T3N0M0 IIA. W wycinkach z guza stwierdzono utkanie

torbielakogruczolakoraka surowiczego (ryc. 4.).

Obecnie chora od 22 mies. znajduje się pod obserwa-

cją gastroenterologa, w kontrolnym badaniu ultrasono-

graficznym (USG) i tomografii komputerowej (TK) jamy

brzusznej nie stwierdzono cech uogólnienia choroby oraz

cech wznowy miejscowej.

Omówienie

Torbiele nowotworowe trzustki są rzadko występują-

cymi guzami, częściej spotykanymi u kobiet w średnim

wieku. Właściwe rozpoznanie przedoperacyjne ma istot-

ne znaczenie w ustaleniu odpowiedniego sposobu lecze-

Ryc. 1. Tomografia komputerowa jamy brzusz-

nej – dobrze odgraniczona, otorebkowana masa

patologiczna, wychodząca z głowy trzustki

Fig. 1. Abdominal computed tomography – well

circumscribed, cystic mass, located in the head

of the pancreas

Ryc. 2. Guz trzustki pokryty torebką, ściśle przy-

legający do dwunastnicy

Fig. 2. Tumour of the pancreas covered by pseu-

docystic capsule, contiguously invading the du-

odenum wall

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (4)

207

208

Ina Zając-Lenczewska, Grażyna Gulida-Kobierska, Marek Dobosz

Ryc. 3. Obraz mikroskopowy – torbielakogruczo-

lakorak surowiczy trzustki

Fig. 3. Microscopic view – serous cystadenocarci-

noma of the pancreas

nia. Torbiele rzekome trzustki można leczyć, wykonując

zespolenie z przewodem pokarmowym, natomiast

w przypadku torbieli nowotworowych leczeniem z wy-

boru jest resekcja trzustki.

Przedoperacyjne zróżnicowanie postaci łagodnej

i złośliwej torbieli trzustki przy użyciu metod radiologicz-

nych bywa trudne, oprócz przypadków ze zmianami prze-

rzutowymi. Obrazowanie połączone z cienkoigłową aspi-

racją zawartości torbieli i biopsją ściany torbieli pozwala

zróżnicować postać śluzową od surowiczej, jednak war-

tość nakłucia w różnicowaniu dysplazji i nowotworu jest

stosunkowo niska. Dodatkowo nakłucie (przezskórne czy

pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej – EUS) może

prowadzić do powstania wszczepów komórkowych

w miejscu nakłucia. [2, 6]. O wyborze leczenia operacyjne-

go decydują wiek, płeć, objawy chorobowe, wielkość gu-

za i jego lokalizacja.

Torbielakogruczolakorak surowiczy trzustki jest rzad-

ko spotykanym guzem złośliwym. W odróżnieniu od tor-

bielakogruczolaka charakteryzuje się zdolnością do nacie-

kania sąsiadujących narządów, przerzutowania zarówno

do okolicznych węzłów chłonnych, jak i odległych narzą-

dów. Mimo cech złośliwości odległe wyniki leczenia ope-

racyjnego są dobre. Pięcioletnie przeżycia u pacjentów

poddanych kompletnej resekcji guza kształtują się na po-

ziomie ok. 90–100% [8].

Pankreatoduodenektomia jest powszechnie akcepto-

waną metodą leczenia chorych z rakiem, zlokalizowanym

w głowie trzustki. Spośród możliwości rekonstrukcji prze-

wodu pokarmowego, przy zachowaniu wskazań onkolo-

gicznych, sposób Traverso i Longmire’a cieszy się uzna-

niem ze względu na lepszą funkcję motoryczną górnego

odcinka przewodu pokarmowego [1].

Ryc. 4. Przekrój guza trzustki – gąbczasta struk-

tura, cechy naciekania dwunastnicy

Fig. 4. Cross-section of the tumour – sponge-like

appearance of the tumour, duodenal wall infiltra-

tion

Pankreatoduodenektomia wciąż pozostaje zabiegiem

obarczonym stosunkowo wysokim odsetkiem powikłań

okołooperacyjnych (20–50%). Śmiertelność po niej wyno-

si 2–12% [9].

Do najczęstszych powikłań należy zaliczyć przetokę

trzustkową, ropień wewnątrzotrzewnowy, przetokę ze-

spoleń jelitowych lub żółciową [10]. Wśród czynników

wpływających na wystąpienie powikłań wymienia się po-

deszły wiek, współistnienie obciążeń ze strony układu

krążeniowo-oddechowego, śródoperacyjną utratę krwi,

wystąpienie wstrząsu podczas zabiegu oraz wykonanie

zabiegu przez ośrodki niemające odpowiedniego do-

świadczenia [9].

Chorzy z rozpoznaną torbielą nowotworową trzustki

powinni być kwalifikowani do leczenia resekcyjnego.

Wielkość guza nie wyklucza przeprowadzenia zabiegu

operacyjnego, a typ histologiczny torbielakogruczolakora-

ka surowiczego daje dobre rokowanie.

Piśmiennictwo

1. Tran KT, Smeenk HG, von Eijck CH i wsp. Pylorus preserving

pancreatiduodenectomy versus standard Whipple procedure:

a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 pa-

tients with pancreatic and periampullary tumors. Ann

Surg 2004; 240: 738-45.

2. Strobel O, Z’graggen K, Schmitz-Winnenthal FH i wsp. Risk of

malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Dige-

stion 2003; 68: 24-33.

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (4)

208

Surowiczy torbielakogruczolakorak trzustki

209

3. Abe H, Kubota K, Mori M i wsp. Serous cystadenoma of the

pancreas with invasive growth: benign or malignant? Am J Ga-

stroenterol 1998; 93: 1963-6.

4. Klöppel G, Solcia E, Longnecker DS i wsp. Histological Typing

of Tumours of the Exocrine Pancreas. Wyd. 2, World Health Or-

ganization. International Histological Classification of Tumo-

urs. Berlin, Springer, 1996: 11-20.

5. Horvath KD, Chabot JA. An aggressive resectional approach to cy-

stic neoplasms of the pancreas. Am J Surg 1999; 178: 269-74.

6. McKay D, Marron C, Mathew S, Diamond T. Management of

cystic tumours of the pancreas. ANZ J Surg 2004; 74: 627-30.

7. Spinelli K, Fromwiller TE, Daniel RA i wsp. Cystic pancreatic

neoplasms: observe or operate. Ann Surg 2004; 239: 651-9.

8. Moesinger RC, Talamini MA, Hruban RH i wsp. Large cystic

pancreatic neoplasms: pathology, resectability, and outcome.

Ann Surg Oncol 1999; 6: 682-90.

9. Płaszczyk-Lesiakowska D, Krawczyk M. Czynniki ryzyka powi-

kłań pankreatoduodenektomii. Pol Przeg Chir 2001; 73: 489-

501.

10. Knast W, Markocka-Mączka K, Wierzbicki J i wsp. Powikłania

po częściowych resekcjach trzustki. Wiad Lek 1999; LII: 559-62.

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (4)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: