SEMINARIUM: Bóle i zawroty głowy.
Struktury głowy będące miejscem powstawaniu bólu.
1. skóra głowy i kości
· półpasiec na części potylicznej – sztywność karku, promieniowanie do szczytu głowy (Półpasiec – neuralgia bywa zwiastunem, często przed pojawieniem się zmian skórnych, po ustąpieniu – bóle neuropatyczne )
· zmiany zapalne, naciekające
· neo skóry / tkanki podskórnej, kości - szpiczak mnogi (szpiczak mnogi w obrębie kości czaszki – punktowe bóle, nacieka opony i tkankę mózgową)
· ogniska osteolityczne ( ca płuc, prostaty )
2. rozcięgna i powięzie
* krwiak podczepcowy – tkliwośc miejscowa
3. tętnica oponowa środkowa (ból naczynioruchowy)
4. opona twarda i miękka
· czerniakowatość opon ( nie ma stanu zapalnego w PMR )
· zespół oponowy ( gł. Bakteryjne , przy krwawieniu podpajęczynówkowym – rozlany ból, sztywnośc karku , odruch Kerniga ( +) , swiatłowstręt, przeczulica na dzwieki , przykurcz nóg ; przy krwawieniu tym wykonujemy nakłucie w 1. celu diagnostyki 2. do leczenia – przynosi ulgę )
· meningismus
· ropnie w mózgu, twarzoczaszce , perlaki
5. pnie nerwowe
· stany zapalne, piramida kości skalistej
· zwój Gassera – jądro od śródmózgowia do C2 – C3,
· opony, kości, tkanki miękkie
6. oko, ucho, zatoki
· ostry napad jaskry- ból oczodołu, szeroka źrenica, zaczerwienione spojówki, wymioty , chory wygląda jak pacjent udarowy, , nastrzyknięte spojówki, ostry ból głowy, konieczne badanie dna oka z oceną ciśnienia śródgałkowego
· zatoki – ból od zębów (Konsultacja stomatologiczna – ocena przykorzeniowa zębów, ocena zębów niedoleczonych kanałowo, zatok)
7. tkanki miękkie nosogardzieli
· Konsultacja laryngologiczna – ocena tylnej nosogardzieli (naciek tylnej ściany gardła – chłoniaki)
· Neuralgia IX – napadowe bóle w gardle przy przełykaniu, zwiastun guza nosogardzieli
Zespół nap. i opony:
- Krwawienie podpajęczynówkowe
- Choroby opony – czerniakowatość opon
- Białaczki
- Ropnie, perlaki (Zespół podrażnieniowo – oponowy - meningismus)
Przebieg bólu głowy:
a) ostry – godziny
b) podostry – dni
c) przewlekły – tygodnie, miesiące, lata
Bóle głowy mogą być:
· objawowe / samoistne
· głębokie / powierzchowne
· polekowe
Różne info:
o dawniej, przy rozpoznawaniu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego wykonywano RTG – szukano wypustek palczastych i rozmycie siodła
o Neuralgia objawowa – po złamaniu żebra
o Neuralgia – objaw guza zewnątrzrdzeniowego
o Tkanka mózgowa nie boli!!
o Znamienny ból nocny – guz mózgu
Wywiad w przypadku bólów głowy:
· Od kiedy boli?
· Czas trwania bólu
· Czy były zaostrzenia?
· Czy były urazy?
· Zmiany zapalne
· Zmiany infekcyjne
· suplementacja antykoncepcyjna (przed leczeniem odstawić), menopauzalna
· wywiad rodzinny
· charakter bólu
· czy wymioty przynoszą ulgę ( jeśli TAK – ból naczynioruchowy )
Bóle ostre mogą towarzyszyć:
· napadom migrenowym
· wzmożonemu ciśnieniu śródczaszkowemu
· udarom krwotocznym
· udarom niedokrwiennym
· ostremu zap. Opon, mózgu
· sepsie – np. ropień czyraka, który został wyciśnięty
· jaskrze
· ropne zmiany zatok, zębów, uszu
· obrzękowi mózgu
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe:
- podostre
- przewlekłe
Napady Brunsa
– ostre przeszywajace wodogłowie
– – w guzach komory III
– chory nagle chwyta się za głowę przy jej różnym ułożeniu
– zablokowanie przepływu w drodze płynowej
– nagłe bóle głowy , chlustające wymioty, niepamięć
Podział bólów głowy ze względu na miejsce:
1. naczynioruchowe- tętniące, pulsujące, nasilające się przy ruchu głową czasem ze światłowstrętem, nudnościami, wymiotami
2. neurologiczne (n. V, IX) – ostre napadowe o charakterze przeszywającym, szarpiącym, kłującym, piekącym. Przebiegają wzdłuż gałęzi nerwowej. Można je spowodować dotykiem, żuciem, połykaniem.
Ból w przebiegu rwy kulszowej ,neuralgii n. Międzyżebrowego ( zwiastun guza zewnatrzrdzeniowego, półpaśca ) . Neuralgia n. V – zajęta gał. Gł. V2, w półpaścu V1 ( perforacja rogówki ) . Neuralgia n. IX- zwiastun guza nosogardzieli
3. oponowe – rozlane, tępe, bez wyraźnej lokalizacji, ze światłowstrętem, przeczulicą słuchową, dotykową
4. w zespole nadciśnienia śródczaszkowego – rozlane tępe, z nudnościami i wymiotami, ze spowolnieniem psycho – ruchowym i bradykardią
5. inne – z mieszanymi objawami
Bóle głowy naczynioruchowe (10 – 15% populacji) :
1. zwykłe napięciowe- cała głowa
2. migrena prosta
- zaburzenia naczynioruchowe
- połowiczośc bólu
- bez aury (mroczki, migotanie, punkty świetlnego, zygzaka świetlnego)
- wędrujące
- często po tej samej stronie, za okiem
3. migrenowe klasyczne- związane z aurą, z objawami wegetatywnymi, rzadziej występują jesienią, wiosną – okresy zaostrzenia
4. klasterowy (groniasty ból głowy) - nocą, częściej u mężczyzn, z salwami, wydzielina z nosa, oka, ciężkie napady
5. migrena z objawami ogniskowymi
- jako jedyne wymagają diagnostyki angio TK, angio MRI
- z aurą albo w trakcie bólu deficyt neurologiczny pod postacią : niedoczulica połowicza, niedowidzenie połowicze ,opadanie powieki (migrena połowiczo – poraźna)
- uwarunkowane genetycznie
- może być w przebiegu tętniaków, malformacji naczyń tętniczych i żylnych, częściej t. podstawna niż szyjna
Inne- stany podrażnieniowe zwojów wegetatywnych (z.Sludera zapaleniet skroniowej, polekowe bóle głowy
Postępowanie z chorym:
1. szczegółowy wywiad, w tym rodzinny
2. badania diagnostyczne: labolatoryjne, RTG, TK, MRI, EEG, ocena okulisty, laryngologa, stomatologa + inne
Leczenie:
· zwykle środki p/bólowe
· leki p/zapalne
· neuroprotekcyjne i przepływowe
· tryptamy – drogie
· psychotropowe
· p/obrzękowe
· ingerencja operacyjna
-ból jednostronny, pulsujący, narastający
-czas trwania- godziny, 2-3 doby, tydzień- stan migrenowy
- aura- migoczący punkt w oku (scotoma scintillans)
- migrena może wystąpić w każdym wieku
- choruje 15-18% kobiet, 6-8% mężczyzn
- częstość i nasilenie jest cechą indywidualną
- Tło dziedziczne jest niejasne. Udowodniono je jedynie w migrenie z objawami porażennymi. W rozwoju napadu rolę odgrywają m.in. sole CA ++ oraz wymiana Na / K + między wnętrzem komórki a jej otoczeniem.
- Obserwuje się względnie często powiązanie migreny z: astmą, padaczką i depresją.
- Wywołanie migreny:
o Bodźce świetlne
o Długogodzinna głodówka
o Sprzyjają jej: niedocukrzenie, faza cyklu miesięcznego
o Po spozyciu substancji z tyraminą : ser, wino czerwone , czekolada
Rozwój napadu migreny:
Struktury zaangażowane w czasie napadu bólu
1.drobne naczynia pajęczynówki i t oponowa środkowa
2.zakończenia czuciowe
3.struktury pnia
w czasie napadu dochodzi do cyklu zaburzeń biochemiczno- naczyniowych
płytki-> serotonina/skurcz naczyń-> aura->rozkurcz naczyń/ból
1. zwykłe środki p/bólowe ( aspiryna, paracetamol + kofeina/ kodeina )
2. ASA
3. NLPZ – ketonal i.v., czopek– przed napadem bólu
4. metoclopramid – przy wymiotach
5. ergotamina – przy przewlekłym stosowaniu : zarastanie naczyń kończyn dolnych
6. tryptany – stosuje się od 10 lat, mają działanie agonistyczne w stosunku do rec serotoninowego, jako jedyne mogą być stosowane w celu przerwania napadu bólu (2 tabletki kosztują ok. 40 zł, 2 wziewy do nosa – 90 zł, 2 czopki – 130 zł), stosuje się je również jako lek u osób > 19 r.ż., np. przed maturą, nie nadużywać, powodują skurcz naczyń, mogą wygenerować zawał u osób z chorobą wieńcową.
Profilaktyka:
· Divascan – spadek częstości bólów głowy
· Mg – tonizuje ściany naczyń
· Leki p/napadowe- Depakaine Chr. – jako lek wieloetapowy, długoterminowy, migrena z częstymi napadami
· Unikanie pokarmów zawierających tyraminę
· Regularne jedzenie
· Umiarkowanie długi sen
· Ostrożnie prowadzić terapię hormonalną
Leki:
1. profilaktyka –zapobieganie gry naczyniowej
2. środki do przerwania bólu – leki p/bólowe, tryptany, B – blokery, złożone preparaty zwykłych środków p/bólowych
3. ograniczenie czynników będących źródłem bólów głowy
Do prawidłowej funkcji układu nerwowego potrzebne są:
· aparat przedsionkowy ucha wewnętrznego
· narząd wzroku
· czucie proprioceptywne z mięśni, ścięgien, stawów
Służy to orientacji przestrzennej i równowagi poprzez regulację napięcia mięści i postawy ciała.
Zawroty głowy (vertigo, dizziness) – doznanie subiektywne niestabilności
Podział zawrotów głowy:
A. układowe (vertigo) – iluzja rzekomego ruchu otoczenia lub własnego ciała, uczucie wirowania, padania lub zapadania się. Związane są z układem przedsionkowym, a zwłaszcza z jego częścią obwodową. Mają charakter nagły, napadowy, powtarzalny. Trwają od paru sekund do wielu godzin. Towarzyszą im: oczopląs, nudności, wymioty, bladość powłok, pocenie się.
B. Nieukładowe (anglosas. Dizziness) – niespecyficzne skargi na niepewność równowagi, uczucie osłabienia, zamętu w głowie, itd. Występują w uszkodzeniach pozabłędnikowych związanych np. z zaburzeniami krążenia, lękiem i napięciem emocjonalnym.
...
MMikulicz