cyriax_strony_8-9.pdf

PODSTAWY DIAGNOSTYKI

BADANIE KLINICZNE: ZESTAWIENIE II

Tkanki miękkie są niewidoczne na zdjęciu RTG. Palpacja dotyczy tylko tych struktur, w których już wcześniej

stwierdzano schorzenie.

A. Historia choroby/ Ból rzutowany

1. Zebranie wywiadu

B. Ocena funkcji

2. Badanie stawu sposobem wybiórczego napinania przy użyciu:

TESTÓW BIERNYCH odnośnie

struktur niekurczliwych: torebki

stawowej, więzadeł, kaletki, powięzi,

opony twardej, korzeni nerwowych

TESTÓW OPOROWYCH odnośnie

struktur kurczliwych: mięśni, ścięgien,

przyczepów kostnych

Badanie

(a) ból

(b) osłabienie mięśni

Główne wnioski

(a) ból: uszkodzenie danej struktury

kurczliwej

(b) osłabienie, bez bólu: związek

z unerwieniem

prawidłowy

(4) Osłabienie, ból: świadczy o istnieniu poważnej patolo-

gii, np. złamania lub zmian nowotworowych. Mogą pro-

wadzić one do osłabienia mięśni z powodu ograniczania

ruchów przez odczuwany ból.

(5) Ból przy powtarzaniu czynności: jeśli pierwsze ruchy są

silne i bezbolesne, a ból pojawia się dopiero po wyko-

naniu pewnej liczby powtórzeń, to jego przyczyną może

być upośledzenie krążenia obwodowego.

(6) Ból pojawia się we wszystkich kierunkach napinania

przeciwko oporowi: może świadczyć o poważnym

uszkodzeniu w części bliższej, np. torebki stawowej, co

jest szczególnie widoczne, gdy staw nie jest całkowicie

ustabilizowany. Bardziej prawdopodobne jest jednak

uszkodzenie układu nerwowego.

W praktyce testy oporowe wykonuje się po przeprowa-

dzeniu testów biernych.

Testy bierne

Uszkodzenie tkanek kurczliwych nie powoduje ogranicze-

nia ruchów biernych (z wyjątkiem częściowego zerwania

mięśnia lub obecności blizn i zrostów). Gdy ruch bierny jest

ograniczony już o 5 O , wskazuje to na uszkodzenie struktur

niekurczliwych. Należy jednak dokładnie to zbadać. Bada-

jący musi czasem użyć trochę większej siły, aby uzyskać

precyzyjny obraz sytuacji lub posłużyć się perswazją

i/lub niewielką zmianą ustawienia stawu, aby przekroczyć

bolesny kąt zgięcia i przekonać się, czy ból rzeczywiście

ustępuje po osiągnięciu końca ruchu.

Jeśli testy bierne wskazują na uszkodzenie struktur

niekurczliwych, to pierwszym zadaniem jest stwierdzenie,

czy uszkodzenie dotyczy torebki stawowej czy też struktur

pozatorebkowych. Jeśli doszło do uszkodzenia pozato-

rebkowego, to najbardziej prawdopodobną przyczyną jest

uszkodzenie wewnątrzstawowe, naderwanie więzadeł lub

zapalenie kaletki. Przyczyna pozatorebkowego ograniczenia

ruchu biernego może też być zlokalizowana pozastawowo.

Wynik testów biernych

Uszkodzenie torebkowe

Jeśli doszło do zapalenia w obrębie całej torebki stawowej,

to wykonanie większości lub wręcz wszystkich ruchów

biernych będzie powodować naciąganie jakiejś jej części.

Dlatego praktycznie każdy ruch bierny w stawie będzie

bolesny i z ograniczonym zakresem.

Powyższe stwierdzenie stanowi podstawę jednego

z najważniejszych założeń medycyny ortopedycznej, mó-

wiącego, że uszkodzenie całej torebki stawowej powoduje

PODSTAWY DIAGNOSTYKI

ograniczenie ruchomości zgodnie z wzorcem torebkowym.

Innymi słowy: stan zapalny stawu jest określony przez

wzorzec torebkowy, który:

1.5

(1) Jest różny dla różnych stawów.

(2) Jest wyznaczony przez ograniczenie ruchomości w

określonej proporcji, a nie przez konkretną wartość

wyrażoną w stopniach.

Na przykład: dla stawów nadgarstka wzorcem torebko-

wym będzie ograniczenie ruchów zgięcia i wyprostu w takim

samym stopniu oraz niewielkie ograniczenie ruchów w płasz-

czyźnie czołowej (odwodzenia i przywodzenia). W stawie

ramiennym wzorzec torebkowy wygląda następująco:

ograniczenie rotacji wewnętrznej, odwodzenia (w większym

stopniu) i rotacji zewnętrznej (w największym stopniu).

Przy poważnych urazach wymienione ruchy mogą być

ograniczone odpowiednio o około 15 o , 45 o i 90 o , a w mniej

poważnych przypadkach może to być 5 o , 30 o i 60 o

( Ryc.1.4 – 1.6 ).

zostać uzupełnione o zasadę ograniczenia ruchomości

zgodnie z wzorcem torebkowym dla danego stawu. Jest to

bardzo istotny wskaźnik, jako że stan zapalny może utrzy-

mywać się przez wiele miesięcy, nie dając zmian w obrazie

radiologicznym.

1.4

1.6

Niezależnie od przyczyny stanu zapalnego, wzorzec

torebkowy jest zawsze taki sam. Nawet w początkowym

stadium, gdy napięcie mięśniowe chroni staw i nie dopusz-

cza do nadmiernego rozciągania torebki, to ograniczenie

ruchomości również przebiega zgodnie z wzorcem torebko-

wym. Napięcie mięśni jest wynikiem uszkodzenia torebki

i samo w sobie jest bezbolesne. Powodem pojawienia się

wzorca torebkowego wydaje się być różnica w rozciąganiu

poszczególnych części torebki, wynikająca z jej budowy

anatomicznej.

Tradycyjne rozpoznawanie zapalenia stawu na podstawie

ograniczenia ruchomości w każdym kierunku powinno

1.4, 1.5, 1.6 Wzorzec torebkowy jest wyznacznikiem

zapalenia stawu. Przykład nasilonego zapalenia torebki

stawu ramiennego. Przybliżone zakresy ograniczeń

poszczególnych ruchów są przedstawione jako zakresko-

wane pola. Rotacja wewnętrzna jest ograniczona

w niewielkim stopniu, (Ryc. 1.4), bardziej ograniczone jest

odwodzenie (Ryc. 1.5), a najbardziej rotacja zewnętrzna

(Ryc. 1.6).

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: