Terapia manualna w leczeniu zmian zwyrodnieniowych Cz. I - Koncepcja medycyny manualnej. Zasady b.pdf - Opracowania zagadnień - kot_fredek

KINEZYTERAPIA

Terapia manualna

w leczeniu zmian zwyrodnieniowych

cz. I – Koncepcja medycyny manualnej

Zasady badania manualnego

Wstęp

Medycyna manualna jest znana we wszystkich krajach świata od

tysięcy lat. W USA, Wielkiej Brytanii, Australii i Nowej Zelandii

od ponad 100 lat istnieją szkoły wyższe chiropraktyki i osteopatii

o programie podobnym do naszych akademii medycznych, ale

z dodaniem kilku tysięcy godzin nauczania procedur manual-

nych. Leczenie manualne jest oficjalnie uznane i opłacane przez

narodowe fundusze zdrowia, a pacjent ma prawo do domagania

się takiej formy leczenia.

W Europie nauka medycyny manualnej, zwanej również „neuro-

ortopedią”, ma charakter szkolenia podyplomowego dla lekarzy

i fizjoterapeutów, a jego ukończenie jest standardem współcze-

snego podejścia do leczenia dysfunkcji układu ruchu. Program

obejmuje ok. 1000 godzin szkoleniowych.

W Polsce szkolenie w tym zakresie zainicjowane zostało

w Klinice Neurologii w Katowicach we wczesnych latach sie-

demdziesiątych, a nauczycielem był wybitny autorytet w tej

dziedzinie, prof. Karel Lewit z Pragi. Autor artykułu prowadzi

szkolenia od ponad trzydziestu lat – początkowo pod egidą

CMKP w Warszawie lub WODKM w Katowicach – a obecnie

w prywatnym ośrodku medycznego szkolenia podyplomowe-

go. Polskie akademie medyczne nadal, niestety, utrzymują

stanowisko konserwatywne, preferując leczenie określane jako

„konwencjonalne”.

Ale również:

– profilaktyka obejmująca także niezbędne automobilizacje,

– szkolenie lekarzy i fizjoterapeutów,

– badania naukowe skuteczności leczenia manualnego.

Od kręgarstwa stosowanego przez laików (kręgarzy, znacho-

rów) różni się medycznym wykształceniem terapeuty, umożli-

wiającym ustalenie rozpoznania, wskazań i przeciwwskazań

do leczenia manualnego.

Koncepcja medycyny manualnej oparta jest na znanej zależ-

ności: struktura = funkcja.

Kwalifikacje terapeuty decydują o tym, który z tych członów uwa-

ża za bardziej istotny: zmiany strukturalne czy czynnościowe.

Podejście czynnościowe

Jest ono fundamentem medycyny manualnej. Badając kręgosłup lub

kończyny, musimy znać budowę anatomiczną poszczególnych struk-

tur i funkcję, jaką pełnią w warunkach ich fizjologicznego używania:

wytrzymałość na obciążenie, sprawne zginanie, prostowanie i rotacja,

brak bólu w spoczynku i podczas ruchu.

Nadmierne obciążenia (dynamiczne i statyczne), mikrourazy lub nie-

właściwa postawa ciała powodują wystąpienie dysfunkcji, takich jak

ból, ograniczenie zakresu ruchomości, osłabienie wydolności fizycznej.

Początkowo dysfunkcje te mają charakter w pełni odwracalny, czyli

ustępują po leczeniu. Jednak opóźnienie ich leczenia, np. wskutek

nieznajomości zasad badania i leczenia manualnego, powoduje ich

utrwalenie – tzw. morfologizację dysfunkcji – w postaci zmian zwy-

rodnieniowych kręgów, stawów, torebki stawowej, mięśni, więzadeł

i innych, często widocznych w badaniach radiologicznych.

Wprowadzenie

Czym jest medycyna manualna?

Medycyna manualna to ręczne badanie i leczenie dysfunkcji

układu ruchu:

– struktur prostych: stawów, mięśni, więzadeł,

– stereotypów: postawnego, ruchowego i oddechowego,

poprzez wykorzystanie wszystkich zmysłów terapeuty i wy-

konywanie specyficznych ruchów biernych.

Objawy dysfunkcji poszczególnych struktur

Staw:

– zablokowanie, czyli czynnościowe ograniczenie ruchomości

stawu, głównie o charakterze jakościowym, polegające na

Fot. 1. Zgięcie boczne w ułożeniu wy-

prostnym

Fot. 2. Zgięcie boczne w ułożeniu zgię-

ciowym

Fot. 3. Badanie odcinkowe przodo-

zgięcia

Fot. 4. Badanie odcinkowe tyłozgięcia

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006

KINEZYTERAPIA

Fot. 5. Badanie zgięcia bocznego,

zwróconego wypukłością do tera-

peuty

Fot. 6. Badanie zgięcia bocznego, zwró-

conego wypukłością od terapeuty

W tych przypadkach ocena skuteczności leczenia zależy od

subiektywnej oceny pacjenta, który podaje, że „boli mniej – tak

samo – jeszcze bardziej”, co skutkuje tylko zmianą leków.

Leczenie manualne, czyli terapia manualna, przywraca lub

poprawia uszkodzoną funkcję, co objawia się ustąpieniem

dolegliwości i objawów przedmiotowych, natomiast struktura,

jak np. „zmiany zwyrodnieniowe, osteofity na brzegach trzonów

kręgowych, wyrostków stawowych, obniżenie tarczy międzykrę-

gowej, kręgozmyk” itp. widoczne na zdjęciach radiologicznych,

najczęściej pozostaje niezmieniona.

Zasada: Nie leczymy zmian zwyrodnieniowych, ale dysfunk-

cje im towarzyszące!

Na przykład u osoby z „dyskopatią L5/S1” wystąpiły ostre bóle

krzyża i tylnej powierzchni uda. Po leczeniu dolegliwości te

ustąpiły i pacjent jest sprawny ruchowo, natomiast „zwężenie

tarczy międzykręgowej L5/S1” będzie się utrzymywało na

zdjęciach radiologicznych do końca życia.

Dysfunkcje występują również w stawach kręgosłupa i kończyn

bez jakichkolwiek zmian zwyrodnieniowych, a ich wykrycie

i leczenie jest możliwe tylko po badaniu manualnym.

upośledzeniu gry stawowej: dystrakcji (oddalania), kompresji

(ściskania) i ruchu ślizgowego, równoległego do jednej z po-

wierzchni stawowych, po wyeliminowaniu składowej toczenia

elementu stawu o powierzchni wypukłej, która występuje

podczas fizjologicznego ruchu biernego) i braku lub ograni-

czeniu elastyczności oporu końcowego ruchu biernego (tzw.

„sprężynowania”). Występuje przy tym ból spoczynkowy lub

ruchowy – po dłuższym bezruchu, np. rano – i objawy reflek-

toryczne (odruchowe) w tkankach miękkich – fałd Kiblera

w skórze i tkance podskórnej, miogelozy mięśni unerwionych

przez zablokowany segment ruchowy (p. niżej),

– nadmierna ruchomość konstytucjonalna występująca od urodze-

nia, obejmująca większość stawów lub niestabilność – objawia-

jąca się w określonych kierunkach ruchu stawu lub połączenia

kręgów, np. w kręgozmyku,

– przykurcze torebki stawowej, objawiające się nieprawidłowymi

wzorcami torebkowymi.

Mięsień:

– upośledzenie szybkiego rozluźnienia mięśnia po jego skurczu,

długotrwałe napięcie spoczynkowe włókien mięśniowych (mioge-

loza) typowe dla zablokowania czynnościowego stawu lub objawy

przeciążenia połączenia mięśnia z jego ścięgnem lub przyczepem

do kości (tendo-miozy, tendo-periostozy).

Więzadła:

– niewydolność więzadeł stabilizujących staw, rzadko skrócenie.

Skóra:

– fałd Kiblera – tkliwość, zgrubienie i utrudnienie

przesuwalności fałdu skóry i tkanki podskórnej

względem podłoża, „skórka pomarańczy” na jego

powierzchni. Występuje w pasie skóry posiadają-

cym unerwienie z tego samego poziomu rdzenia

co zablokowany segment ruchowy,

– strefy przeczulicy.

Wskazania i przeciwwskazania

do leczenia manualnego

Wskazaniem do leczenia manualnego są wszelkie dolegliwo-

ści układu ruchu. Mogą to być:

– bóle kręgosłupa i stawów kończyn,

– zaburzenia postawy ciała, np. skoliozy,

– bóle i zawroty głowy,

– dolegliwości związane z tzw. dyskopatiami.

Przeciwwskazania:

– ostre zmiany pourazowe: złamania kości, zerwanie więza-

deł i torebek stawowych,

– choroba nowotworowa z możliwymi przerzutami,

– stany zapalne kręgów, tarcz międzykręgowych, ropnie itp.,

– znaczna niewydolność układu krążenia, wysokie ciśnienie

tętnicze ok. 200 mmHg, czyli choroby pilnie wymagające

innej formy leczenia.

Nie są przeciwwskazaniem takie stany, jak:

– wypuklina jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej, bez

lub z korzeniowymi objawami ubytkowymi,

– osteoporoza,

– wiek pacjenta – dysfunkcje stawów szyjno-głowowych

występują już u niemowląt!

– zmiany zwyrodnieniowe lub wrodzone (np. rozszczep

tylnego łuku) kręgów,

– ciąża w pierwszych miesiącach,

– otyłość.

Przeciwwskazania dotyczą zwykle zabiegów ener-

gicznych, takich jak manipulacje, natomiast można

u tych pacjentów stosować łagodne techniki części

miękkich, trakcje lub mobilizacje o natężeniu

1-2 stopnia w skali Maitlanda, czyli bez dochodze-

nia do oporu końcowego ruchu biernego.

Podejście morfologiczne

Jest typowe dla przedstawicieli medycyny „kon-

wencjonalnej”, dla których podstawą rozpoznania

jest obraz radiologiczny elementów kostnych stawu

(„osteofity”) i tarczy międzykręgowej („dyskopatia”)

oraz korzeniowe objawy ubytkowe.

Często wynik badania radiologicznego jest

przepisywany jako rozpoznanie kliniczne, np.

bardzo częsta „dyskopatia C5/6” jest uważana

za przyczynę szumów usznych, zawrotów głowy,

niedosłuchu itp.

Nierzadko uważa się, że pacjent jest zdrowy, po-

nieważ nie stwierdzono u niego korzeniowych

objawów ubytkowych: osłabienia odruchów,

zaburzeń czucia lub niedowładu mięśni.

Fot. 7. Badanie rotacji odcinkowej

w pozycji siedzącej

Zasady badania

Badanie manualne składa się z kilku etapów:

– badania ogólnego,

– badania odcinkowego,

– badania segmentarnego.

Od stopnia opanowania umiejętności badania

manualnego na tych etapach zależą możliwo-

ści terapeutyczne!

Badanie ogólne obowiązuje wszystkich lekarzy

i fizjoterapeutów.

Wywiad:

– dolegliwości obecne: bóle kręgosłupa, bóle

i zawroty głowy, bóle kończyn,

24 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006

KINEZYTERAPIA

– od kiedy pacjent choruje: data; jaka była przyczyna (dźwi-

ganie, upadek, „grypa”)?

– obecne zaostrzenie: po czym? co nasila ból:

1. bóle po wstaniu z łóżka, ustępujące po „rozruchu” sugerują

zablokowanie,

2. rano pacjent czuje się dobrze, a bóle nasilają się po połu-

dniu i wieczorem – taki przebieg sugeruje dyskopatię,

3. co daje ulgę – ruch czy odpoczynek,

4. jakie stosowano leczenie – leżenie, ćwiczenia, leki prze-

ciwbólowe,

– inne choroby w wywiadzie: urazy, operacje, pobyty w szpitalu,

– tryb życia pacjenta:

1. praca – biuro, przy komputerze, podróże samochodem,

w kopalni,

2. rekreacja – spacery, pływanie, turystyka lub ich brak,

3. czy ćwiczy codziennie – uwaga na ćwiczenia zabronione,

siłowe.

Ogólne badanie internistyczne (pomiar ciśnienia tętniczego,

osłuchiwanie serca, płuc i tętnic szyjnych, palpacja jamy brzusz-

nej) i neurologiczne: objawy korzeniowe i rzekomokorzeniowe,

objaw Babińskiego itp.

Ogólna ocena układu ruchu:

– oglądanie naturalnego zachowania pacjenta (chód, rozbieranie

się, siadanie itp.),

– ocena postawy ciała z użyciem pionu i testu dwóch wag,

– badanie ruchów czynnych w pozycji stojącej, w tym obser-

wacja chodu na palcach i na piętach (ocena dolnych nerwów

rdzeniowych).

Po takim badaniu można pacjentowi zalecić leczenie ogólne:

wypoczynek, zabiegi fizjoterapeutyczne i leki przeciwbólowo-

-przeciwzapalne. Tak właśnie postępuje większość terapeutów

„konwencjonalnych”.

Badanie odcinkowe

Wymaga już pewnych umiejętności, jakie każdy lekarz i fizjote-

rapeuta może zdobyć na kilku kursach medycyny manualnej.

Przykłady:

– ocena ruchów sprzężonych kręgosłupa w pozycji siedzącej:

w pozycji wyprostnej zgięcie boczne w lewo powoduje rota-

cję kręgów w prawo (fot. 1). W pozycji przodozgięcia zgięcie

boczne w lewo powoduje rotację kręgów w lewo (fot. 2). Inny

przebieg zgięcia bocznego i rotacji wskazuje na dysfunkcję

danego odcinka kręgosłupa,

– badanie ruchów biernych odcinkowych:

a. w pozycji siedzącej (fot. 3-7). Ocenia się zakres i symetrię

tych ruchów całą dłonią – dysfunkcje są zwykle asyme-

tryczne,

b. w ułożeniu na boku (fot. 8-11)

Badanie ruchów odcinkowych wykonuje się również w uło-

żeniu na brzuchu lub na plecach. Zmiana ułożenia ułatwia

pacjentowi rozluźnienie się, a terapeucie weryfikację objawów

stwierdzonych w ułożeniu poprzednim. Po takim badaniu

lokalizujemy dysfunkcję w określonym odcinku kręgosłupa

i możemy zastosować leczenie odcinkowe: techniki części

miękkich, trakcje i mobilizacje, które zostaną przedstawione

w części drugiej.

Badanie segmentarne

Badanie segmentarne wymaga określonych predyspozycji i dłu-

gotrwałego szkolenia: w USA ok. 4000 godzin na uczelniach

wyższych, w Europie ok. 1000-2000 godzin, w Polsce 300 go-

dzin podstawowego szkolenia podyplomowego dla lekarzy

i fizjoterapeutów. Istotą badania segmentarnego jest badanie

gry stawowej i oporu końcowego stawów kręgosłupa i kończyn

oraz badanie palpacyjne tkanek miękkich.

Stosowanie zabiegów segmentarnych (mobilizacji segmentar-

nych i manipulacji) przez osoby nie posiadające wymaganego

zaświadczenia lub certyfikatu ukończenia szkolenia na tym

poziomie, prowadzonego przez akredytowane ośrodki i osoby

do tego upoważnione, jest niedozwolone!

O rozpoznaniu decyduje umiejętność oceny korelacji do-

legliwości pacjenta z objawami stwierdzanymi w badaniu

przedmiotowym i z wynikami badań dodatkowych.

Zapraszam do lektury kolejnych części cyklu: „Zasady leczenia”

i „Profilaktyka i automobilizacja”, które zostaną opublikowane

w następnych numerach „Rehabilitacji w Praktyce”.

D R MED . Z BIGNIEW A. A RKUSZEWSKI

Gabinet Neurologiczny

Katowice, ul. Sokolska 56/1

Piśmiennictwo u autora.

Fot. 8. Ułożenie na boku – odcinkowe badanie przodozgięcia

Fot. 9. Ułożenie na boku – odcinkowe badanie tyłozgięcia

Fot. 10. Badanie odcinkowego zgięcia bocznego

Fot. 11. Badanie odcinkowej rotacji w ułożeniu na boku

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006

Terapia manualna w leczeniu zmian zwyrodnieniowych Cz. I - Koncepcja medycyny manualnej. Zasady b.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: