Walka z bólem

Plan pracy:

1.Definicja bólu
2.Przyczyny bólu
3.Rodzaje bólu
4.Stany zapalne
5.Mechanoreceptor bólu
6.Receptory bólu
7.Transmitery bólu-substancje pośredniczące w przekazywaniu bólu
8.Modulatory bólu
9.Przewodzenie bólu-drogi prowadzące
10.Hamowanie czucia bólu
11.Odczuwanie bólu
12.Hormony tkankowe
13.Metody walki z bólem
14.Zwalczanie farmakologiczne
15.Podział środków farmakologicznych



Ból jest zjawiskiem nieodłącznie związanym z życiem człowieka. Towarzyszy ludzkości od jej zarania i każdy ma o nim swe własne zdanie, wynikające z własnego doświadczenia. Tak powszechnie znane zjawisko trudno jest jednak zdefiniować i nie można na wstępie dać jednoznacznej odpowiedzi na pytanie co to jest ból. Słowo "ból" w potocznym rozumieniu ma bardzo szerokie znaczenie. Jest to zarówno objaw choroby sprowadzający do gabinetów lekarskich najwięcej pacjentów, jak i rodzaj czucia, które ostrzega przed zagrożeniem lub uszkodzeniem ciała. Jest to także synonim cierpienia w najbardziej ogólnym znaczeniu, związanego z naszą świadomością; cierpienia zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Język ludzki, który ma dość słów, aby wyrazić najgłębsze przeżycia i tragedie, nie znajduje odpowiednich wyrazów dla opisania doznawanego bólu. Jest to bowiem odczucie tak dalece subiektywne i indywidualne, że przekazanie go innemu człowiekowi, choćby w przybliżeniu, wymaga wielu słów i porównań. Dlatego też ból stanowi od wieków źródło inspiracji twórczej w różnych dziedzinach sztuki, w literaturze, w filozofii oraz był przedmiotem dociekań w naukach przyrodniczych. Bólem zajmowano się tak długo, jak długo istnieje człowiek jako istota myśląca. Historia bólu- to historia ludzkości wraz z wszystkimi jej cierpieniami i zmaganiami. Pierwotny człowiek doznawał bólu w kontakcie ze środowiskiem na skutek urazów, okaleczeń, ukąszeń itp., a więc widział źródła bólu w otaczającym go świecie, na zewnątrz. Ból był zwiastunem czegoś, co wnika w ciało z zewnątrz wraz z ostrzem kamienia, strzałą czy też żądłem. Dzięki odczuwaniu bólu można było unikać tego wszystkiego, co niosło ze sobą ból i cierpienie. Lęk i niepokój powstawały wówczas, kiedy ból zjawiał się z wewnątrz organizmu z przyczyn nieznanych i niezauważalnych, tzn. kiedy powodowała go choroba. Przez analogię ból taki wiązano także z wniknięciem do ciała czegoś nieznanego z zewnątrz. To "coś" było niewidzialne i tajemnicze. Posiadało nadprzyrodzone zdolności wnikania do narządu, który stawał się chory. Cóż to mogło być innego, jak nie duch; zły duch, który, na podobieństwo strzały wyrzuconej przez inne duchy, tajemnicze osoby lub czarowników, wnikał do wnętrza powodując ból. Tych tajemniczych strzał albo tego złego ducha należało się pozbyć. Wymagało to specjalnego obrządku rytualnego znanego kapłanom i czarownikom. Duch nie mógł jednak żyć poza żywym organizmem, więc trzeba było przerzucić go do innego człowieka, zwykle wroga lub niewolnika, bądź też na zwierzę. Dokonywano tego za pomocą różnych zaklęć, modłów i obrzędów, których pewne formy spotykane są dziś, nawet w społeczeństwach cywilizowanych. Przetrwały także pewne nazwy i zwyczaje chroniące przed chorobami. Magiczna strzała czarownicy przez wieki była uważana za przyczynę ostrego bólu lędźwiowego, zwanego lumbago i stąd nazwa "postrzał". Serce przebite strzałą jest symbolem bólu powszechnie znanym i używanym w mowie potocznej, a dawniej i w sztuce. Przed wtargnięciem bólu- strzały- ducha chronić miały także specjalne zaklęcia i modlitwy oraz amulety, maskotki itp. Wiara w skuteczność tej ochrony przejawia się i dziś w postaci noszenia miedzianych obrączek na przegubie ręki i różnych amuletów. Tak bardzo dziś rozpowszechniona moda na różne wisiorki noszone przez kobiety i mężczyzn jest niczym innym jak pozostałością sposobu zabezpieczania się przed chorobami stosowanego przez naszych przodków. Wszystko to ma związek z bólem, bowiem "choroba" i "ból" przez wieki znaczyły to samo. Ślady przetrwały w niektórych językach, np. w rosyjskim gdzie słowo bolnoj znaczy "chory" a bolezń- "choroba". I dziś dla wielu ludzi ból oznacza chorobę, choroba zaś jest wtedy prawdziwa gdy boli. Jest to wynikiem oddziaływania poglądów, które kształtowały się przez wieki i głęboko zakorzeniły się w świadomości społeczeństw. Poglądy na temat bólu rozwijały się na podstawie dawnej wiedzy, w zakresie anatomii i fizjologii człowieka- bardzo małej. Ośrodkiem wszelkich emocji, uczuć, a także i wszelkiego czucia było, wg dawnych pojęć serce. Tę wysoką rangę sercu przyznawali już Egipcjanie. Mówili oni, że serce i naczynia krwionośne są dla człowieka tym, czym Nil dla Egiptu. Tak więc i ból był odbierany przez serce, stąd też zapewne pochodzi powiedzenie o złamanym sercu i o sercu przebitym strzałą. Nie znano wówczas jeszcze układu nerwowego i jego funkcji w organizmie. Jest rzeczą zdumiewającą, jak niektóre poglądy bez sprawdzenia mogły utrzymać się przez wiele wieków. Dominującą rolę serca we wszelkiego rodzaju czucia uznawali w rozprawach naukowych wybitni lekarze i filozofowie Babilonu, Asyrii, Grecji, Rzymu i Europy średniowiecznej. Dopiero w 1628r. William Harvey odkrył właściwą rolę serca i podał zasady krążenia krwi w naczyniach krwionośnych. Nie znaczy to, że niektóre wielkie umysły nie były już dawniej na właściwym tropie prowadzącym do układu nerwowego i jego najwyższego piętra- mózgu. Bliski prawdy był już Budda 500 lat p. n. e., który uważał ból za wyraz frustracji i rodzaj wrażenia czuciowego. Mówił on, że poród jest bolesny, gnicie- bolesne, choroby- bolesne i śmierć- bolesna i że ból jest odrębny od przyjemności. Ból zatem został przez Buddę uznany za doznanie emocjonalne. Historia wiedzy o bólu sięga jednak jeszcze wcześniejszych epok i wiąże się z powstaniem akupunktury, a więc zaczyna się w czasach legendarnego cesarza chińskiego Huang- ti, który żył około 2600 roku p. n. e. Zarówno jednak w medycynie chińskiej, jak i filozofii jogi odczuwanie bólu związano z sercem. Ból był "gorącem w sercu". Zimno miało uszkadzać serce zaś gorąco- ducha. Pierwsze próby świadczące o wiązaniu odczuwania bólu z mózgiem znajdujemy dopiero w rozprawach niektórych wielkich myślicieli greckich. Pitagoras, a następnie jego uczeń Alkmon z Koryntu traktowali już nerwy, naczynia i kości jako tuby przewodzące cząstki ognia, tzn. światło i cząsteczki ziemi, tzn. czucie do sensorium, tzn. do mózgu. Również Anaksagoras uważał ból za nieodłączny atrybut życia, który towarzyszył wszystkim zjawiskom i jest odczuwany w mózgu. Empedokles uważał ból i przyjemność za dwa przeciwne doznania, odczuwane jednak w sercu, a nie w mózgu co było znowu krokiem wstecz, widocznym jeszcze wyraźniej w późniejszych wypowiedziach innych filozofów. Jednakże od tej pory ból uważa się za rodzaj emocji, a więc za rodzaj doznania, czucia, które jest przeciwstawieniem stanu odwrotnego- przyjemności. Taki pogląd widać w kolejnych rozprawach wielkich filozofów, którzy zmienili tylko miejsce odczuwania tych emocji, przenosząc je z serca do mózgu i na odwrót. Wiele miejsca bólowi poświęcił w swych rozprawach Arystoteles, uczeń wielkiego Platona. Wyróżniał on u człowieka pięć zmysłów, a wśród nich ból. Ból, zdaniem Arystotelesa to nie przyjemność, która powstaje poza ciałem. Powstaje ona w duszy i jest "pasją duszy". Przyjemne bodźce o dużym natężeniu są, wg Arystotelesa destrukcyjne i powodują powstanie bólu. Jest to więc pierwsza próba sformułowania definicji bodźca bólowego i określenia go jako bodźca szkodliwego dla organizmu. Arystoteles był wybitnym filozofem, jednakże nie miał żadnej wiedzy o anatomii. Przyjął zatem za pewnik to, co głosili inni, mianowicie że wszystko jest odczuwane w sercu. Wszystkie drogi czuciowe prowadziły wówczas do serca. Mimo że nie on pierwszy ogłosił te poglądy, to dzięki swej wielkości został uznany za twórcę teorii o "sercu czuciowym", która przyjęta za prawdę niepodważalnie zaciążyła na wiedzy przez kilkanaście wieków. Bezkrytyczne przyjęcie poglądów Arystotelesa stało się hamulcem w rozwoju wiedzy anatomicznej i fizjologicznej w ciągu całego średniowiecza. Problemem bólu zajmowali się nadal głównie filozofowie uważając, iż jest to sprawa ducha, a nie ciała. W ich to właśnie dziełach znaleźć można rozważania zawiłe w formie i odmienne treścią w porównaniu do dziś nam znanych pojęć. Widać to jeszcze w pracach filozoficznych z czasów nowożytnych np. u Kartezjusza i Spinozy. Kartezjusz naszkicował drogę bólu od miejsca zadziałania bodźca bólotwórczego aż do mózgu(rys. 1) Na rysunku tym ból przedstawił już jako rodzaj czucia, które posiada własne struktury anatomiczne związane z układem nerwowym i mózgiem. Jest to pierwsza najbliższa prawdy koncepcja bólu. Spinoza wraca jednak do poglądów Arystotelesa, traktując ból filozoficznie. Wyróżnia on trzy podstawowe emocje człowieka, z których jedną jest smutek. Jeśli smutek jest uogólniony i obejmuje całego człowieka, to wówczas zwie się melancholią, smutek zaś miejscowy jest właśnie bólem. Historia wiedzy o bólu, jak widać wiąże się bardziej z filozofią niż medycyną. Medycy traktowali ból jako objaw choroby, który należy usunąć i skupiali się na metodach, zostawiając rozważania teoretyczne filozofom. Stąd też wiedza o bólu rozwijała się z pewnym opóźnieniem w stosunku do wiedzy medycznej, której wysoki poziom w niektórych dawnych cywilizacjach zadziwia do dziś. Prawdziwy początek i rozwój medycyny datuje się od V- IV wieku p. n. e., tj. od powstania słynnej szkoły aleksandryjskiej, którą stworzył ojciec medycyny, wielki Hipokrates. Żył on w okresie świetności Grecji, za rządów Peryklesa, kiedy to Fidiasz rzeźbił wspaniałe posągi, zaś Sokrates, a później Platon budowali pomnik filozofii. Hipokrates oddzielił medycynę od filozofii i stworzył naukowe podstawy sztuki lekarskiej. On to wprowadził drobiazgowe badania chorego i zwrócił uwagę na znaczenie bólu w rozpoznawaniu choroby. Podobnie jak ówcześni i późniejsi lekarze, Hipokrates miał małe pojęcie o anatomii człowieka i do wiedzy o bólu nie wniósł niczego nowego, pozostawiając filozofom spekulacje na ten temat. Uważał jednak, że siedliskiem czucia i zmysłów jest mózg, a nie serce. Drugim genialnym lekarzem, który trwale zapisał się w historii medycyny był Galen. Był on m.in. lekarzem Marka Aureliusza, a wsławił się opisem układu nerwowego, w którym wyróżnił nerwy czuciowe i ruchowe. Dał on także podstawy farmacji, która zawdzięcza mu nazwy postaci leków. Galen uważał, że mózg jest odpowiedzialny za czucie bólu. Sam ból, zdaniem Galena powstaje przy naruszeniu ciągłości tkanek oraz przy nagłych zmianach w rozmieszczeniu płynów ustrojowych. Trzecim wielkim lekarzem w historii medycyny był Awicenna z okolic Buchary. Dziełem jego życia jest księga praw medycyny- Canon medicinae, która zyskała sobie powszechne uznanie i obowiązywała niemal w całym ówczesnym naukowym świecie przez kilka stuleci. W tym dziele pisze Awicenna o bólu, że jest nienaturalnym stanem, któremu podlega ciało i powstaje w wyniku nagłej zmiany temperatury lub na skutek przerwania ciągłości tkanek. Awicenna opisał aż 15 postaci klinicznych bólu i podał ich przyczyny. Do rozwinięcia nauki o bólu przyczynił się także wszechstronny Leonardo da Vinci, dając znakomite ryciny anatomiczne wraz z opisami dróg i ośrodków bólu, które umiejscowił w mózgu. Ból, jego zdaniem wiąże się z czuciem dotyku i jest jego maksymalnym natężeniem. Pogląd ten znalazł zwolenników nawet we współczesnych czasach. Aż do ubiegłego stulecia wiedza o bólu nie wykraczała poza ramy nakreślane w czasach starożytnych. Dopiero w wieku XIX nastąpił bujny rozwój medycyny, filozofii, anatomii i w ogóle nauk przyrodniczych oraz dokonane zostały doniosłe odkrycia w tych dziedzinach. W tym okresie ukazała się pierwsza naukowa rozprawa o bólu, a jej autorem był Ernest Henryk Weber. W księdze tej jednak, mimo iż opierała się na wiedzy anatomicznej i fizjologicznej, wciąż jeszcze było sporo filozofii i spekulacji. Tak więc i wiek XIX nie wyjaśnił "tajemnicy" bólu. Zdumiewający jest fakt, że tak powszechny objaw był tak ogromnie trudny do poznania. Współczesne wiadomości zawdzięczamy dopiero odkryciom poczynionym w latach 1940- 1950. Od tej pory każdy nowy rok dokładał nową cegiełkę do gmachu wiedzy o bólu, ale wciąż jeszcze natura kryje wiele tajemnic, podobnie jak i w innych dziedzinach nauki.
1.Anatomiczne podstawy bólu
Aby zrozumieć czym jest ból należy wpierw zapoznać się z podstawami anatomicznymi tego zjawiska, tzn. z budową układu nerwowego i z nomenklaturą anatomiczną. Układ nerwowy jest zbudowany z komórek nerwowych, zwanych neuronami. Neuron składa się z ciała komórkowego i co najmniej dwóch wypustek. Wypustki doprowadzające do ciała komórkowego impulsy z obwodu noszą nazwę dendrytów. Tylko jedna wypustka przewodzi impulsy z komórki na obwód- nazywa się ona neurytem lub aksonem (rys.2) Układ nerwowy człowieka liczy około 14 miliardów komórek nerwowych, z którymi człowiek przychodzi na świat. Ich liczba zmniejsza się stopniowo w ciągu życia, bowiem komórki nerwowe nie ulegają podziałom. Są te same przez całe życie, wzbogacone nagromadzonymi w nich doświadczeniami i informacjami. Od okresu dojrzałości ubywa dziennie kilkadziesiąt tysięcy komórek nerwowych, choć odznaczają się one niezwykłą odpornością na wszelkie czynniki szkodliwe. Układ nerwowy dzielimy na ośrodkowy zwany też centralnym, oraz obwodowy. W skład ośrodkowego układu nerwowego wchodzi mózgowie znajdujące się w czaszce i rdzeń kręgowy zawarty w kanale kręgowym. Układ obwodowy- to korzenie nerwowe wychodzące z rdzenia kręgowego lub wchodzące do niego sploty nerwowe i nerwy(rys.3)
Mózgowie stanowi najwyższe piętro układu nerwowego; dzieli się na mózg, składający się z dwóch półkul mózgowych i pień mózgu z móżdżkiem. Całość znajduje się w czaszce, okryta błonami zwanymi oponami mózgowo- rdzeniowymi. Płyn ten, poza funkcjami związanymi z przemianą materii i odżywaniem mózgu pełni rolę amortyzatora. Powierzchnia półkul mózgowych- największych elementów mózgu- jest pofałdowana i ma barwę szarą, ponieważ jest pokryta warstwami szarych komórek nerwowych. To kora mózgowa- siedlisko intelektu i najwyższych czynności nerwowych związanych z naszą świadomością. Określone pola korowe pełnią różne funkcje związane z ruchem, czuciem, zmysłami, mową itp. Ośrodki ruchu znajdują się w przedniej części półkul. w płatach czołowych. Ośrodki czucia leżą nieco ku tyłowi, w płatach ciemieniowych, ośrodki wzroku- w płatach potylicznych, zaś ośrodki smaku, słuchu i węchu- w płatach skroniowych(rys.4). W lewej półkuli znajdują się ośrodki dla prawej połowy ciała z ośrodkami mowy- u praworęcznych. W prawej półkuli znajdują się ośrodki dla lewej połowy ciała z ośrodkami mowy- u leworęcznych. Wypustki komórek korowych oraz wypustki prowadzące do kory tworzą istotę białą, która znajduje się pod korą mózgową i otacza jamy znajdujące się wewnątrz, zwane komorami mózgowymi. W istocie białej na przekroju widać duże skupiska istoty szarej, tzn. komórek nerwowych; są jądra podkorowe. Pełnią one funkcje związane z ruchem, zaś największe z nich jest związane z czuciem, w tym także z czuciem bólu. To jądro nazywano wzgórzem(rys.5)
Pień mózgowy stanowi jakby trzon, na którym jest osadzony mózg. Przez pień mózgowy przechodzą liczne włókna nerwowe( wypustki komórkowe) przewodzące impulsy z kory mózgowej i odwrotnie. Wypustki te nazywają się drogami nerwowymi, w odróżnieniu od nerwów, które są także wypustkami komórkowymi, jednakże znajdują się poza ośrodkowym układem nerwowym, a więc na obwodzie. Oprócz dróg nerwowych w pniu mózgowym znajdują się komórki, których wypustki są nerwami czaszkowymi, tzn. nerwami przewodzącymi bodźce wzrokowe, słuchowe, smakowe i czuciowe z twarzy, jamy ustnej i śluzówek, nerwami poruszającymi mięśnie mimiczne twarzy i nerwami umożliwiającymi połykanie. Są tam także komórki, których wypustki tworzą nerwy błędne oraz ośrodki oddychania, czynności serca, snu, przemiany materii i gospodarki wodnej, termoregulacji i innych ważnych czynności niezależnych od woli, tzw. czynności wegetatywnych. Widać z tego że pień mózgowy odgrywa niezwykle ważną rolę, a jego uszkodzenie zagraża życiu. Rdzeń kręgowy znajduje się w kanale kostnym utworzonym przez łuki kręgowe i sięga od czaszki aż do drugiego kręgu lędźwiowego. Podobnie jak mózg, rdzeń kręgowy jest otoczony oponami, zaś między oponą twardą a pajęczą znajduje się przestrzeń wypełniona płynem. Odwrotnie niż w półkulach mózgowych, komórki szare (nerwowe) rdzenia kręgowego znajdują się w środku, wzdłuż całego rdzenia i są otoczone istotą białą, czyli włóknami- wypustkami nerwowymi tworzącymi drogi rdzeniowe wstępujące i zstępujące. Przekrój poprzeczny istoty szarej rdzenia kręgowego ma kształt motyla, na którego skrzydłach wyróżnia się rogi przednie, gdzie znajdują się komórki ruchowe, rogi tylne zbudowane z komórek czuciowych i rogi boczne z komórkami wegetatywnymi. Wypustki komórek rogu przedniego, wychodzące na zewnątrz do nerwów, tworzą korzeń przedni ruchowy, zaś wypustki komórek czuciowych leżących poza rdzeniem kręgowym prowadzące do rogu tylniego tworzą korzeń tylny czuciowy. (rys.6)
Oba korzenie łączą się, tworząc nerw rdzeniowy, który wychodzi z kanału kręgowego i splata się z sąsiednimi nerwami. Są to właśnie sploty nerwowe, które następnie po przemieszaniu włókien między sobą, znów dzielą się na nerwy prowadzące do tkanek i narządów wewnętrznych. Unerwienie ciała ma charakter segmentarny, tzn. poszczególne odcinki rdzenia kręgowego są związane nerwami z określonymi odcinkami skóry i odpowiednimi mięśniami oraz narządami wewnętrznymi. Poszczególne segmenty zachodzą na siebie tak, aby w wypadku uszkodzenia jednego dwa sąsiednie pokryły ten ubytek. Poznano dość dokładnie mapę segmentarnego unerwienia ciała, a segmenty zostały nazwane odpowiednio do odcinka rdzenia kręgowego, z którym są związane.(rys. 7)
Te same nazwy mają także korzenie wychodzące z i wchodzące do rdzenia kręgowego. Pierwsza litera łacińskiej nazwy odcinka rdzeniowego wraz z kolejną liczbą tworzą nazwę segmentu i korzenia. Jest więc osiem segmentów szyjnych (Cervicales): od C1 do C8, dwanaście segmentów piersiowych (Thoracales): T1- T12, pięć segmentów lędźwiowych (Lumbales): L1- L5, pięć segmentów krzyżowych (Sacrales): S1- S5 i jeden segment ogonowy (Coccygeus) Cg; w sumie 31 segmentów. Na skórze mapa unerwienia segmentarnego jest dość znamienna (rys. 7), jednak unerwienie to nie pokrywa się z unerwieniem narządów wewnętrznych leżących pod tymi segmentami. W czasie rozwoju płodowego narządy wewnętrzne ulegają stopniowemu przemieszczaniu. Niektóre z nich, jak np. jelita, żołądek i dwunastnica, wątroba, serce- są pojedyncze i położone asymetrycznie. W rezultacie unerwienie narządowe jest zwykle inne niż unerwienie powierzchni segmentu, w obrębie którego narząd się znajduje. Ma to duże znaczenie w lokalizacji bólu narządowego i rozpoznaniu, z jakiego narządu on pochodzi. Tabela 1 przedstawia segmenty unerwiające poszczególne narządy wewnętrzne; można to unerwienie porównać
z segmentarnym unerwieniem skóry.

Tabela 1 Segmenty unerwiające poszczególne narządy wewnętrzne
serce C3-C5 i T1-T4
płuca T1-T7
wątroba T8-T10
jelita T10-T12 i L1-L3
nerki T10-L1
Narządy wewnętrzne mają unerwienie czuciowe oraz unerwienie wegetatywne. Układ nerwowy wegetatywny jest częścią układu nerwowego, która odpowiada za czynności niezależne od naszej woli i świadomości, stąd pochodzi inna nazwa- układ autonomiczny. Są to właśnie czynności narządów takich jak: serce, płuca, narządy jamy brzusznej, nerki i pęcherz moczowy. Układ wegetatywny reguluje zatem najważniejsze funkcje życiowe: krążenie krwi, oddychanie, przemianę materii, temperaturę ciała, wydzielanie hormonów, sen i wiele innych. Odpowiada on za nasze życie, za naszą wegetację i dlatego nazwano go "wegetatywny". Układ ten składa się z dwóch części o przeciwstawnym sobie działaniu. Jedna- to układ współczulny (sympatyczny). Układ ten przyspiesza akcję serca, podnosi ciśnienie krwi, przyspiesza przemianę materii, przyspiesza oddech itp. Odwrotnie działa układ przywspółczulny (parasympatyczny). Aktywność układu współczulnego przeważa w ciągu dnia, układu zaś przywspółczulnego w nocy, kiedy wszelkie czynności są zwolnione. Przez cały jednak czas istnieje zmienna przewaga jednego z układów przy jednoczesnej czynności drugiego. Układ współczulny ma swoje komórki w rdzeniu kręgowym, stąd wychodzą ich włókna do skupisk komórkowych leżących na kręgach; skupiska te tworzą zwoje i pień współczulny, kształtem przypominający różaniec. Stąd nerwy współczulne wraz z naczyniami krwionośnymi- tętnicami- biegną do narządów. Nerwy przywspółczulne wychodzą z pnia mózgowego- są to nerwy błędne oraz z dolnego odcinka krzyżowego rdzenia kręgowego- są to nerwy miednicze biegnące do narządów miednicy małej, tzn. do narządów płciowych, pęcherza moczowego i odbytnicy. Pozostałe narządy znajdujące się w jamie brzusznej, jak również w klatce piersiowej są unerwiane przez nerwy błędne. Prócz układu wegetatywnego wyróżniamy układ somatyczny, który jest związany z naszą świadomością i kontrolowany przez wolę. Układ ten odpowiada za ruch (układ ruchowy) oraz za odbiór bodźców z otoczenia i ich rozpoznawanie (układ czuciowy). Tak więc układ somatyczny dzieli się na ruchowy i czuciowy wraz ze zmysłami węchu, wzroku, słuchu, smaki i dotyku. Układ ruchowy ma swoje komórki rozkazodawcze w korze płata czołowego. Stamtąd płyną polecenia wypustkami (neurytami) skupionymi w postaci pęczka, zwanego drogą ruchową korowo-rdzeniową, do komórek ruchowych rogu przedniego rdzenia kręgowego po stronie przeciwnej. Komórki rdzeniowe są komórkami wykonawczymi, a ich wypustki w postaci nerwów trafiają do narządu wykonawczego, jakim jest mięsień. Mówimy, że układ ruchowy jest dwuneuronowy, ponieważ impuls z kory mózgowej do mięśnia musi przejść przez dwie komórki i przez ich wypustki. Układ czuciowy jest bardziej złożony. Ogólnie mówiąc- jest to układ trójneronowy, tzn. bodziec zamieniony na impuls nerwowy zanim dotrze do kory mózgowej w okolicy ciemieniowej musi przejść przez co najmniej trzy komórki wraz z wypustkami. Pierwszy neuron jest na obwodzie. Jego komórka mieści się w zwoju położonym na korzeniu tylnym lub w zwoju nerwowym w czaszce, zaś wypustki tworzą nerw i korzeń rdzeniowy. Drugi neuron znajduje się w pniu mózgowym- dla nerwów czaszkowych i rogu tylnym- dla nerwów rdzeniowych, a jego wypustki przechodzą na drugą stronę i tworzą drogi czuciowe dochodzące do jądra podkorowego, mianowicie do wzgórza. Tam znajdują się komórki trzeciego neuronu czuciowego, których wypustki biegną do kory mózgowej, gdzie ostatecznie są rozpoznawane bodźce czuciowe. Wśród neuronów czuciowych udało się wyodrębnić komórki i włókna przewodzące czucie dotyku, ciepła, zimna, bólu, ucisku i ułożenia ciała. Cztery pierwsze- to czucie powierzchniowe, zaś dwa ostatnie- to czucie głębokie. Czucie bólu jest czuciem somatycznym zarówno powierzchniowym jak i głębokim. Jego anatomia jest bardziej złożony. Z bólem są związane liczne reakcje układu ruchowego i wegetatywnego. Na czucie bólu składa się wiele elementów: bodziec bólowy, który działa na zakończenia nerwów bólowych zwane receptorami (recepcja bólu), dalej przewodzenie bólu do wyższych pięter układu nerwowego nerwami i drogami nerwowymi i wreszcie rozpoznanie bólu (percepcja)
Promień światła jest bodźcem dla narządu wzroku, dźwięk dla ucha, zapach dla węchu, a co jest bodźcem dla bólu? Odpowiedź na to pytanie jest okazuje się niezwykle trudna, a jej poszukiwanie zaprzątało umysły wielu uczonych zajmujących się tym zagadnieniem. Przyczyny bólu szukano od najdawniejszych czasów, a myśl ludzka często kierowała się w stronę irracjonalnych zjawisk. Wiemy, że prawie każdy bodziec o większym natężeniu może wywołać ból. Bodźce mechaniczne- dotyk lub ucisk- stopniowo nasilane sprawiają w pewnym natężeniu ból. To samo jest z ciepłem i zimnem, które także od pewnej granicy są bolesne. Jeśli tak jest, to może w ogóle nie ma czucia bólu jako odrębnego układu, a ból jest odbierany przez wszystkie pozostałe układy czuciowe. Tak właśnie sądzono dawniej. Niektórzy uważali, że istnieje czucie dotyku jako czucie zasadnicze- odbierające bodźce mechaniczne, które w dużym natężeniu powodują ból. Przeczą temu obserwacje, których może dokonać każdy. Są mianowicie miejsca, np. na rogówce oka, gdzie nawet najmniejszy dotyk jest odczuwany jako ból. Miazga zębowa również każdy bodziec odbiera jako bodziec bólowy. Jeśli zatem istnieje odrębność układu przewodzącego ból, to musi także istnieć coś, co jest dla tego układu bodźcem odczuwanym jako ból. Pierwsze próby określenia bodźca bólowego widzimy u Arystotelesa, który użył terminu "bodziec destruktywny". Nieświadomie był on bliski prawdy, choć miał co innego na myśli. Dopiero w obecnym stuleciu wybitny fizjolog Ch. S. Sherrington dał pełne określenie bodźca bólowego, które z różnymi modyfikacjami jest dziś ogólnie przyjęte. Bodźcem bólowym lub bólotwórczym nazwano taki czynnik, który powoduje uszkodzenie tkani lub zagraża jej uszkodzeniem. Jest to więc czynnik szkodliwy, inaczej nocyceptywny. Powstaje od razu pytanie czy każdy ból wywołany bodźcem szkodliwym i czy każdy bodziec szkodliwy jest odczuwany jako ból. Okazuje się, że tak nie jest, bowiem nie ma reguły bez wyjątków. Trudno np. nazwać powietrze czynnikiem szkodliwym, a jednak może ono wywoływać ból, jeśli zadziała na obnażoną miazgę zębową. Czynnikiem szkodliwym natomiast są bez wątpienia różne trucizny, których działanie nie wiąże się z czuciem bólu. Zastanawia także fakt istnienia tak dużej różnorodności bodźców wywołujących ból. Jak to możliwe, aby różnorodne bodźce dawały ten sam efekt, to samo odczucie?! Jeśli są to bodźce, które uszkadzają tkankę, to ta uszkodzona tkanka być może wydziela coś, co daje ból. Takie spekulacje doprowadziły do wykrycia jak się okazało różnych substancji wywołujących wrażenia bólowe. Wstrzykiwanie podskórnie lub podawane na obnażony naskórek wywołują silny ból. Jednakże wiele innych substancji nie występujących w organizmie daje taki sam efekt. Widocznie nie ma swoistej dla bólu substancji jednakowej we wszystkich jego postaciach. W migrenie np. wyizolowano z miejsca bólu, który najczęściej występuje w okolicy tętnicy skroniowej, substancję zwaną bradykininą. Ona to właśnie ma drażnić receptory a drażnienie to wywołuje ból. W rzeczywistości sprawa jest bardziej skomplikowana niż sądzono- bradykinina powstaje istotnie po uszkodzeniu tkanek i wywiera silnie drażniący efekt na zakończenia bólowe nie jest jednakże jedyną substancją bólową. Badania wykonane na pojedynczym włóknie nerwowym wykazały, że ból powstaje także przy bezpośrednim mechanicznym drażnieniu lub po elektrycznej stymulacji zakończeń nerwowych, bez udziału jakiejkolwiek substancji pośredniczącej. Z rozważań tych wynika, że w odróżnieniu od innych rodzajów czucia związanego z percepcją bodźców swoistych czucie bólu informuje o silnym bodźcu, którego należy unikać, gdyż grozi on uszkodzeniem tkanki; tylko ta jedna cecha jest wspólna dla wszystkich czynników wywołujących ból. Ból powstaje w wyniku działania bodźca uszkadzającego tkankę lub też w następstwie działania prawie każdego bodźca, jeśli tkanka została uprzednio uszkodzona. Dotyczy to głównie bodźców z zewnątrz oddziałujący na powierzchnię ciała. Są to zwykle czynniki mechaniczne, termiczne, elektryczne i chemiczne. A co jest bodźcem dla bólu wewnętrznego? Ból taki powstaje z reguły w następstwie czynnika chorobotwórczego lub procesu chorobowego. Pochodzi on zazwyczaj z narządów wewnętrznych, nerwów, naczyń krwionośnych, mięśni, stawów i kości. Tam bowiem znajdują się unerwienia najbogatsze w zakończenia odbierające ból. Najczęstszymi bodźcami bólowymi dla tych narządów i układów są czynniki mechaniczne, chemiczne i zapalne. Czynnikiem mechanicznym jest rozciąganie, na które szczególnie reagują naczynia krwionośne, żołądek, dwunastnica i jelita, pęcherzyk żółciowy i drogi moczowe, tzn. narządy mające jedynie ściany i w środku światło wypełnione jakąś treścią. Na pociąganie, przesuwanie i tarcie szczególnie jest wrażliwa otrzewna, pokrywająca ściany jamy brzusznej oraz narządy tam się znajdujące. Mięsnie dają ból zwykle w następstwie niedokrwienia i nagromadzającego się w nich wówczas kwasu mlekowego- produktu przemiany materii. Stawy i okostna są wrażliwe na czynniki mechaniczne i zapalne. Same nerwy dają ból przy ucisku i pociąganiu oraz pod wpływem czynników zapalnych, chemicznych. Substancje bólowe właśnie tu, tzn. w bólu wewnętrznym odgrywają największą rolę. Powstają one w stanach patologicznych i drażniąc receptory bólowe dają ból, który często trwa dłużej niż sam czynnik powodujący uwolnienie lub powstanie tych substancji. Uwalniają się one bądź z krwi bądź też z uszkodzonych tkanek. Aby podsumować i uporządkować to zagadnienie można wszystkie bodźce powodujące ból podzielić na dwie grupy. Grupa pierwsza to bodźce fizjologiczne, których źródłem jest życie codzienne i kontakt człowieka z otoczeniem. Bodźce te przypominają o mogącym nastąpić uszkodzeniu ciała i pozwalają unikać takich uszkodzeń. Są to bodźce zewnętrzne działające na powierzchnię ciała. Grupa druga to bodźce patologiczne, czyli chorobowe; bodźce, które powstają w następstwie procesu chorobowego i manifestują jego obecność. Działają one zwykle dłużej niż bodźce fizjologiczne wskutek uwalniania wspomnianych substancji bólowych.

Tabela 2 Podział bodźców powodujących ból
bodźce fizjologiczne bodźce patologiczne
zewnętrzne wewnętrzne
termiczne -
elektryczne -
chemiczne chemiczne
mechaniczne mechaniczne
- zapalne

W 1794r. Erazm Darwin, angielski lekarz i przyrodnik ogłosił teorię, która stała się podstawą tłumaczenia recepcji bólu. Uważał, że nie ma odrębnego układu czucia dla bólu, który powstaje w wyniku nadmiernego działania każdego bodźca. Zarówno silny bodziec mechaniczny np. uraz, nacisk jak i termiczny- gorąco, zimno lub silne światło czy dźwięk dają bardzo nieprzyjemne uczucie, a nawet ból. Z tego mogło wynikać dalsze twierdzenie, mianowicie, że ból nie ma swojej anatomii, nie ma też swoich receptorów. Teorię tę nazwano teorią intensywności. Miała ona wiele silnych stron, ale i wiele słabości jednakże w zmienionej formie przetrwała do czasów współczesnych. Przeciwstawiano jej inną teorię, którą nazwano teorią swoistości. Zapoczątkował ją słynny fizjolog Johannes Miller, w sformułowanych przez siebie prawach swoistości energii zmysłów. O rodzaju doznanego wrażenia czuciowego decyduje, wg tej teorii nie rodzaj bodźca, lecz zmysł na który ten bodziec zadziała. Przykładem świadczącym na korzyść tej teorii może być znany wszystkim fakt, że oko odbiera wrażenia świetlne z siatkówki zarówno wtedy, kiedy działa na nią światło ja i wtedy, kiedy działa ucisk czy prąd elektryczny. Nieswoisty bodziec daje swoistą reakcję zmysłową znamienną dla danego zmysłu. Teoria swoistości z biegiem czasu znalazła potwierdzenie w badaniach anatomicznych, które wykryły, że oprócz zmysłów takich jak wzrok, słuch czy węch mających swoje narządy odbiorcze także i skóra ma różne twory anatomiczne o odmiennych kształtach, których podrażnienie daje określone doznania czuciowe. Twory te są związane z nerwami stanowiąc jakby ich końcowy organ. Zidentyfikowano nawet poszczególne twory i dano im nazwy związane z nazwiskiem odkrywcy. Są to ciałka dotykowe Meissnera, ciałka uciskowe Pacininiego, ciałka termiczne dla ciepła- Ruffiniego i dla zimna- Krausego (rys.8) Stwierdzono jednakże, iż większość włókien nerwowych czuciowych kończy się wolno w postaci splotu nie związanego z żadnym ukształtowanym ciałkiem. Drażnienie tych zakończeń wolnych jak je nazwano powodowało uczucie bólu lub dotyku. Tak więc obok swoistych ciałek czuciowych miałby istnieć nieswoisty system odbierający różne rodzaje czucia z bólem włącznie. Odkrycia te zdawały się łączyć teorię intensywności z teorią swoistości, tłumacząc w ten sposób słabość jednej i drugiej. Spór jednak między zwolennikami tych teorii trwał i przybywało argumentów przemawiających to za jedną to za drugą teorią. Teoria swoistości została poparta imponująco precyzyjnymi badaniami, jakie przeprowadził A. Goldscheider a następnie rozwinął M. von Frey. W badaniach tych posługiwano się włoskami różnej grubości, które uginały się zależnie od użytej siły. Tak kalibrowanymi bodźcami wywoływano wrażenia dotykowe i bólowe na skórze badając ją skrupulatnie milimetr za milimetrem. Z badań tych wiemy, że są punkty reagujące swoiście na dotyk i swoiście na ból. Na 1cm2 skóry przypada ok. 200 punktów wrażliwych na ból, ok. 20 wrażliwych na dotyk, 13 wrażliwych na zimno i 1 punkt na ciepło. Stwierdzono także, że niektóre miejsca na skórze i śluzówkach mają więcej punktów bólowych i dotykowych, inne zaś mniej lub więcej. Więcej jest np. na skórze nieowłosionej (opuszki palców, wargi itp.) a mniej na skórze owłosionej. Teoria intensywności również zyskała wiele dowodów naukowych, podważając jednocześnie teorię swoistości. Okazało się, że w wielu miejscach skóry owłosionej brak specyficznych dla ciepła i zimna ciałek Ruffiniego i Krausego, co nie przeszkadza w odczuwaniu tych wrażeń. W rogówce oka istnieją tylko wolne zakończenia nerwowe, które potrafią także różnicować ciepło i zimno. Stwierdzono, że nawet typowe ciałka Ruffiniego reagują także na inne bodźce, np. na ucisk, znaleziono także w trzewiach, a po ich podrażnieniu nie uzyskano żadnego wrażenia. Odkrycia te przeczą istnieniu i roli specyficznych dla czucia narządów odbiorczych. Teorię intensywności popierają też spostrzeżenia, których łatwo dokonać samemu: zwiększając stopniowo nasilenie dotyku odczuwa się ucisk, a następnie ból; ciepło jest odczuwane w granicach temperatury 26-39oC powyżej tej granicy ciepło staje się bólem. Podobnie sprawa ma się z zimnem, które daje ból zależnie od natężenia i czasu trwania. To samo można zaobserwować jeśli drażni się prądem elektrycznym oraz środkami chemicznymi. Prąd elektryczny może być bodźcem dla każdego rodzaju czucia. Wciąż więc sprawa istnienia oddzielnych aparatów odbiorczych dla poszczególnych rodzajów czucia, w tym także i dla bólu pozostawała otwarta. Stosunkowo późno, bo w latach czterdziestych naszego stulecia dwaj uczeni zajmujący się tym zagadnieniem, G. Weddel i H. Woolard przeprowadzili szereg doświadczeń łączących drażnienie poszczególnych zakończeń nerwowych z mikroskopowymi badaniami anatomicznymi. Rezultaty tych badań potwierdziły założenia teorii swoistości i udowodniły, że ból jest odbierany niewątpliwie przez wolne zakończenia nerwowe, które mogą być uważane za swoiste receptory bólowe. Istotnie, późniejsze badania wykonane już bardziej precyzyjniejszymi metodami pozwoliły na potwierdzenie tego spostrzeżenia. Udało się więc wyizolować pojedyncze włókna nerwowe wraz z zakończeniami i drażnić je po czym sprawdzano efekt. Okazało się, że te bardzo liczne zakończenia nerwowe, które nie różnią się między sobą morfologicznie wykazują duże zróżnicowanie pod względem funkcjonalnym. Inne zakończenia odbierają dotyk inne ucisk i temperaturę, jeszcze inne ból, choć wszystkie wyglądają identycznie. Ten właśnie jednakowy wygląd mylił wcześniej badaczy, którzy odmienną funkcję łączyli z odmienną budową. Nikt nie sądził, iż możliwe jest tak dalece idące funkcjonalne zróżnicowanie tak samo zbudowanych zakończeń wolnych. Dalsze badania przyniosły nowe rewelacje. Okazało się, że nawet wśród zakończeń odbierających ból istnieje zróżnicowanie czynnościowe. Dotychczas wyodrębniono co najmniej dwa typy zakończeń bólowych. Jedne z nich reagują na bodziec szkodliwy już o niewielkiej sile, tzn. mają niski prób pobudliwości. Drugie zaś reagują na silniejsze bodźce, a więc odznaczają się wysokim progiem pobudliwości. Odkrycie to ma ogromne znaczenie, gdyż pozwala na wytłumaczenie już dawniej obserwowanego zjawiska sugerującego istnienie dwóch rodzajów czucia zarówno bólu jak i dotyku. H. Head pierwszy wysunął koncepcję podwójnego unerwienia czuciowego. Przecinając sobie nerw skórny i obserwując zachowanie się miejsca znieczulonego doszedł on do wniosku, iż najpierw odnawia się czucie prymitywne, które pozwala zaledwie na odczucie bodźca. Później dopiero powstaje możliwość dokładnego zlokalizowania bodźca, rozpoznania jego natężenia, kształtu itp. Ten pierwszy prymitywny rodzaj czucia nazwał Head czuciem protopatycznym, w odróżnieniu od drugiego, bardziej precyzyjnego nazwanego czuciem epikrytycznym. T. Lewis i E. Pochin badając czucie bólu także stwierdzili istnienie dwóch układów odmiennie odbierających i przewodzących ten sam rodzaj czucia. Może to każdy zaobserwować na sobie samym. Kłując się igłą w skórę odbieramy dwa wrażenia następujące jedno po drugim. Pierwsze- ostre, żywe, w miejscu ukłucia i drugie- późniejsze, tępe, rozlane. Różnica między pierwszym a drugim wrażeniem jest tym większa im dalej od głowy działa bodziec. Dla przykładu: przy ukłuciu w stopę różnica wynosi prawie 2 s, w udo już tylko 1s. Można w prosty sposób wyłączyć jedno z tych odczuć. Pierwsze czucie znika, jeżeli przewiąże się kończynę, co powoduje jej niedokrwienie. Odczuwa się wówczas tylko czucie tępe-rozlane. Niektóre środki znieczulające natomiast działają odwrotnie, tzn. znoszą wpierw czucie drugie, a dopiero później pierwsze. Są to dowody istnienia podwójnego układu odbierającego i przewodzącego czucie. Dowody te istniały dawniej. ale dziś zdołano je naukowo wytłumaczyć na podstawie wspomnianych odkryć wynikających z badań na izolowanym włóknie. Badania te zdawały się ostatecznie obalać teorię intensywności i dowodzić istnienia swoistych dla każdego rodzaju czucia układów. Tymczasem nowe badania zdają się znów siać stare wątpliwości. Zdołano wykazać, że inne receptory nie należące do układu bólowego np. termiczne i dotykowe także mogą w pewnych okolicznościach reagować na bodziec szkodliwy. Widać z tego, że ból jest tak ważnym dla organizmu czuciem, iż w razie potrzeby mogą dostosować się do jego odbioru także i inne receptory.
Receptor zamienia bodziec bólowy na impuls, który następnie zostaje przekazany do wyższych pięter układu nerwowego za pomocą włókien nerwowych, czyli wypustek komórek układu czuciowego. To właśnie włókno nerwowe jest podstawowym kablem, po którym podobnie jak prąd po drucie biegnie impuls: zakodowana informacja, która ma być odczytana dopiero w mózgu. Pojedyncze włókna nerwowe łączą się w pęczki, które nazywają się nerwami. Włókna nerwowe mają izolację w postaci osłonek. Pierwsza z nich, biała, leżąca bezpośrednio na włóknie jest zbudowana z ciał tłuszczowych; nadaje ona barwę całemu nerwowi. Jest to osłonka mielinowa. Pokrywa ją cieniutka osłonka zbudowana z komórek wytwarzających mielinę. Komórki te od nazwiska odkrywcy nazwano komórkami Schwanna. Pęczki włókien są otoczone jeszcze jedną osłonką, z tkanki łącznej. Osłonki ułatwiają przewodnictwo w poszczególnym włóknie nerwowym i spełniają podobną rolę jak izolacja kabla elektrycznego. Nie wszystkie włókna są jednakowo grube i jednakowo izolowane. W 1929r. dwaj uczeni, J. Erlanger i H. S. Gasser dokonali podziału włókien nerwowych zależnie od ich grubości i wykazali, że wiąże się ona z szybkością przewodzenia. Ustalili, że włókna najgrubsze, włókna A przewodzą impulsy najszybciej do 100m/s. Cieńsze od nich włókna B, należą do układu wegetatywnego i przewodzą z szybkością do 15m/s. Najcieńsze, włókna C mają bardzo cienką izolację i przewodzą najwolniej, bo do 2m/s. Później okazało się, że wśród włókien A można wyróżnić cztery grupy zależnie od szybkości przewodzenia. Dalsze badania wykazały, iż każdy rodzaj czucia przewodzony jest włóknami o innej grubości i szybkości przewodzenia. Jeszcze zanim wykryto różnice między włóknami A. Herzen w 1886r. zauważył, że po uciśnięciu nerwu kulszowego lub naczyń doprowadzających krew do kończyny zanika czucie w następującej kolejności: najpierw dotyku, potem zimna, ciepła i na końcu bólu. Wyjaśniło się później, że najbardziej wrażliwe na niedokrwienie są włókna A, najgrubsze i najszybciej przewodzące, zaś najmniej wrażliwe włókna cienkie C. Pierwszym, który sugerował, że ból przewodzony jest włóknami cienkimi C był E. Pochin w 1937r. Jednakże dopiero wprowadzenie techniki badania przewodnictwa w nerwach i włóknach nerwowych pozwoliło z całą pewnością ustalić E. D. Adrianowi, iż ból przewodzony jest włóknami C oraz także włóknami A, należącymi do czwartej grupy nazwanej delta i najwolniej przewodzącymi spośród włókien A. Późniejsze badania ustaliły, że impulsy bólowe przewodzone są w 80% przez włókna C w i 20% przez włókna A-delta. Istnienie dwóch układów przewodzących ból od receptorów z różną szybkości, tłumaczy od dawna obserwowane zjawisko podwójnego odczuwania bodźca bólowego. Nie należy sądzić, że sprawa przewodnictwa wygląda tak prosto w odniesieniu do poszczególnych włókien. Kolejne badania przyniosły nowe wątpliwości. Szczegółowe badania pojedynczych włókien pozwoliły zaobserwować, iż włókna C nie są wyłączną "własnością" bólu. Potrafią one także reagować na zimno, ciepło i dotyk. Y. Zotterman wykazał nawet, że wszystkie włókna są wrażliwe na dotyk i dają podobną impulsację. Impulsacja w następstwie działania bodźca bólowego, tzn. bodźca szkodliwego jest jednakże największa. Informacje czuciowe biegnące w nerwie są najpierw przekazywane do komórki nerwowej macierzystej dla włókien wchodzących w skład nerwu. Komórka ta znajduje się w kanale kręgowym, a ich skupisko tworzy zgrubienie zwane zwojem rdzeniowym. Włókna od zwoju biegną do rdzenia kręgowego tworząc tylny korzeń czuciowy. W rdzeniu kręgowym w jego rogu tylnym znajdują się komórki nerwowe przejmujące impulsy płynące z obwodu. Układają się one w szereg warstw, z których każda ma inne znaczenie fizjologiczne związane z przekazywaniem impulsów czuciowych do wyższych ośrodków nerwowych jak również do sąsiednich segmentów i wewnątrz tego samego segmentu. Długie wypustki części tych komórek przechodzą na stronę przeciwną rdzenia kręgowego i biegną w jego przedniobocznej części do góry aż do znajdującego się w półkuli mózgowej jądra podkorowego, zwanego wzgórzem. Te wypustki tworzą drogę dośrodkową dla impulsów czuciowych, która nazywa się drogą rdzeniowo -wzgórzową. Droga ta została odkryta w 1849r. przez M. Schiffa, kiedy to przecinając zwierzętom rdzeń kręgowy poprzecznie do połowy zauważył występowanie połowiczego znieczulenia i zniesienia reakcji obronnych na bodziec bólowy. Na podstawie doświadczeń W. R. Gowers wysunął twierdzenie, że w bocznych kolumnach rdzenia kręgowego przebiegają włókna przewodzące wrażenia czuciowe, zwłaszcza zaś czucie bólu. Dopiero jednak L. Eddinger w 1885r. na podstawie żmudnych anatomicznych badań mikroskopowych z użyciem barwienia udowodnił istnienie drogi czuciowej rdzeniowo-wzgórzowej i jemu też przypisuje się jej odkrycie. Na podstawie licznych obserwacji i doświadczeń klinicznych chorych z różnymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego ustalono, że droga ta przewodzi czucie bólu i temperatury, zaś czucie głębokie ucisku i ułożenia kończyn biegnie sznurami tylnymi rdzenia kręgowego. Czucie dotyku jest przewodzone zarówno w sznurach przedniobocznych tzn. w drodze rdzeniowo-wzgórzowej jak i tylnych wraz z czuciem głębokim. Drogi nerwowe, podobnie jak i nerwy obwodowe są zbudowane z włókien nerwowych mających otoczki mielinowe, dlatego ma przekroju poprzecznym rdzenia mają barwę białą. Jest to istota biała otaczająca szare komórki skupione w środku rdzenia. Impulsy bólowe przekazywane są zatem tymi drogami do kolejnej stacji przekaźnikowej, czyli do wzgórza. Tam odbierają je inne komórki, przekazując swoimi wypustkami dalej do kory węzeł przez jaki musi przejść impuls bólowy w drodze od receptora do mózgu. Schemat tej trójneuronowej drogi czuciowej przedstawia rys.9
Tak wygląda klasyczna anatomia przewodzenia bólu, jednakże wciąż nowe badania modyfikują ją wciąż na nowo. Zadano sobie trud i policzono włókna wchodzące w skład drogi rdzeniowo-wzgórzowej. Na każdej wysokości jest inna liczba włókien, najmniejsza zaś w miejscu wejścia rdzenia kręgowego do czaszki i połączenia z mózgiem P. Gless doliczył się jedynie 1500-2000 włókien. Było więc mało prawdopodobne, że tak ogromna liczba informacji napływająca każdej chwili do mózgu z całej połowy powierzchni ciała mieściła się w tak niewielkiej stosunkowo liczbie włókien drogi rdzeniowo-wzgórzowej. Informacje pochodzące z doświadczeń klinicznych dostarczyły dalszych argumentów podważających fundamenty anatomiczne zbudowane na przełomie wieków XIX i XX. Zdarzało się, że w przypadkach bardzo uporczywych bólów, na które nie było już żadnego sposobu uciekano się do zabiegu polegającego na przecięciu drogi rdzeniowo-wzgórzowej. Zabieg ten nazwany chordotomią wprowadził do praktyki klinicznej neurochirurg E. Moniz w celu zniesienia przewodnictwa bólowego. Po pierwszych sukcesach okazało się, że w blisko 50% przypadków po przecięciu bóle powracały. Okazało się po badaniach nad zwierzętami, że przecięcie dróg rdzeniowo-wzgórzowych nawet w kilku segmentach nie znosi całkowicie i trwale czucia bólu. Badania mikroskopowe wykazały, że droga rdzeniowo-wzgórzowa jest tworem dość młodym w procesie ewolucji i występuje tylko u człowieka i zwierząt znajdujących się na wyższym szczeblu drabiny ewolucyjnej. Wysunięto hipotezę, że ból jest przewodzony w rdzeniu podobnie jak w nerwach, włóknami cienkimi C, których ze względu na brak mieliny nie dało się wykryć dotychczas stosowanymi metodami. Hipotezę tę potwierdzili u zwierząt dwaj uczeni, J. P. Karplus i A. Kreidl, którzy wykryli układ cienkich włókien opasujących istotę szarą rdzenia kręgowego siecią podobną do pajęczyny. Sieć ta zbudowana z komórek i ich wypustek tworzy układ o niezliczonej liczbie połączeń. Nazwano ją wielosynaptycznym układem wstępującym (rys.10)
Jest rzeczą oczywistą, że przewodzenia przez taką sieć odbywa się wolniej niż drogami składającymi się z długich, grubych i pojedynczych włókien. Istnienie tego układu u ludzi zostało potwierdzone badaniami R. Hasslera, z których wynika że ból jest przewodzony w rdzeniu kręgowym kilkoma systemami, a w razie ich uszkodzenia nawet innymi układami dostosowanymi w warunkach normalnych do przewodzenia czucia dotyku czy ucisku. Wynika z tego, że podobnie jak na obwodzie ból jest przewodzon...