zakażenie szpitalne - zakażenie, które powstaje lub rozwija się w trakcie pobytu chorego w szpitalu, lub po opuszczeniu szpitala, niezależnie od tego czy czynnik etiologiczny, który je wywołał jest pochodzenia endogennego czy egzogennego. Powinno zostać rozpoznane klinicznie i potwierdzone laboratoryjnie.
Podział zakażeń szpitalnych:
Egzogenne - Zakażenie wywołane przez florę szpitalną, nabytą od innego pacjenta lub za pośrednictwem personelu medycznego (zakażenie krzyżowe) lub z innych źródeł (sprzęt medyczny, płyny, żywność itp.).Wystąpiło w okresie pobytu w szpitalu lub po wypisaniu do domu z uwzględnieniem okresu wylęgania. W większości przypadków przyjmuje się za szpitalne te zakażenia, które wystąpiły po 48 godzinach od przyjęcia lub wypisu ze szpitala. Dla zakażeń o długim okresie wylęgania przyjmuje się dłuższe okresy (HBV, HCV, HIV, gruźlica, itp.).
Endogenne - zakażenie, które wystąpiło w okresie pobytu w szpitalu i zostało spowodowane przez florę własną pacjenta. Np. zakażenie pałeczkami jelitowymi po zabiegach na jelicie grubym; zakażenia pooperacyjne rany gronkowcami ze zmienionego chorobowo miejsca na ciele człowieka (czyrak, otwarta zmiana ropna na skórze).
Zakażenie szpitalne przebiegają zazwyczaj według klasycznego łańcucha epidemiologicznego:
-źródło (rezerwuar) zakażenia
-drogi szerzenia zakażenia
-osobnicy podatni na zakażenie (czynniki ryzyka)
Źródła zakażenia:
=środowisko szpitalne : narzędzia, sprzęt medyczny, bielizna szpitalna, skażone powietrze, pokarm, odpady medyczne, woda, płyny aseptyczne i dezynfekcyjne (w których mogą namnażać się bakterie), przedmioty do utrzymywania higieny szpitalnej, urządzenia wodno-kanalizacyjne, klimatyzacyjne.
=sam pacjent (zakażenie endogenne–czynnikiem etiologicznym jest flora własna)
=inny pacjent (zakażony lub skolonizowany)
=personel medyczny (nosiciel, niemyte ręce)
Drogi szerzenia :
-przez ręce personelu !!!
-przez kontakt bezpośredni (narzędzia chirurgiczne, igły, strzykawki, pościel baseny, wzierniki, cewniki, klamki drzwi), sprzęt medyczny źle wyjałowiony
-przez używanie brudnych ubrań ochronnych
-przez transfuzję
-przez przeszczep narządów
-przez zanieczyszczoną wodę, pożywienie, roztwory i płyny medyczne
-powietrzno-pyłkowa (cząstki kurzu z wytrzymałymi na wysychanie bakteriami lub przetrwalnikami grzybów)
Ryzyko wystąpienia zakażenia u pacjenta zwiększają:
-długotrwała antybiotykoterapia,
-intensywna diagnostyka
-choroby towarzyszące (np. cukrzyca, choroby nowotworowe)
-uszkodzenie skóry, błon śluzowych,
-długotrwały pobyt w szpitalu
-obniżona odporność
-niedożywienie, stres szpitalny
Czynniki ryzyka zakażeń zależne od szpitala
-stosowanie terapii wielolekowej,
-stosowanie intensywnej diagnostyki,
-stosowanie empirycznej antybiotykoterapii,
-złe warunki sanitarno-higieniczne (zbyt zagęszczone sale chorych, stosowanie nieodpowiednich środków dezynfekcyjnych)
-pośpiech, zła organizacja pracy, niewiedza personelu na temat profilaktyki zakażeń sz.
Czynnikami etiologicznymi mogą być wszystkie grupy drobnoustrojów tzn. bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki. Najczęściej jednak zakażenia sz. wywoływane są przez bakterie. Inne grupy drobnoustrojów powodują zakażenia sz. rzadziej i dotyczą chorych leczonych w niektórych tylko oddziałach szpitalnych (np. transplantologicznych, hematologicznych).
NAJCZĘSTSZE KLINICZNE POSTACIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH:
Zakażenie układu oddechowego (zapalenie płuc) – jest trzecią co do częstości występowania postacią z.sz. u chorych po zabiegach chirurgicznych (szczególnie na klatce piersiowej, nadbrzuszu, głowie i szyi) i pierwszą u chorych w oddziale intensywnej opieki medycznej (chorzy wentylowani). Zaburzenia mechanizmów obronnych prowadzi do kolonizacji dolnych dróg oddechowych drobnoustrojami bytującymi w jamie ustnej i górnych drogach oddechowych (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae). U pacjentów przebywających na oddziale może rozwinąć się zapalenie płuc również w wyniku zakażenia egzogennego (szczepami od innych chorych przenoszonymi przez aerozol powstający podczas kaszlu lub mówienia lub przenoszonymi przez ręce personelu).
Zakażenie krwi (bakteriemia, posocznica) – najczęściej przez cewniki naczyniowe lub zakażenia wtórne tym samym drobnoustrojem, co udokumentowane zakażenia innej okolicy ciała pacjenta (wtórne Patogeny najczęściej wywołujące zakażenia krwi: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, obecnie koagulazo-ujemne gronkowce, enterokoki.
Zakażenia miejsca chirurgicznego (miejsce chirurgiczne to zarówno okolica nacięcia jak i narząd lub jama/przestrzeń, które naruszone zostały w trakcie zabiegu operacyjnego). Zakażenia powierzchniowe skóry i tkanki podskórnej w zabiegach tzw. czystych najczęściej powodują gronkowce. Zakażenia głębokie tzn. narządów, jam ciała i przestrzeni najczęściej powoduje flora endogenna zależna od miejsca zabiegu.
Do metod stosowanych w profilaktyce i zwalczaniu zakażeń , zmniejszających ryzyko przenoszenia drobnoustrojów ze źródła zakażenia należą: dezynfekcja i sterylizacja.
DEZYNFEKCJA- jest to proces, w wyniku, którego zostają zniszczone wegetatywne formy drobnoustrojów. Środki dezynfekcyjne wykazują zróżnicowaną aktywność: od podstawowego bakteriobójczego zakresu po szeroki obejmujący również zdolność eliminowania prątków gruźlicy, grzybów i wirusów.
Skuteczność dezynfekcji zależy od :
+właściwości środka dezynfekcyjnego
+rodzaju, wrażliwości i liczby drobnoustrojów
+warunków środowiska takich jak: pH , temperatura czas trwania procesu , stężenie środka dezynfekcyjnego.
+obecności substancji organicznych i innych zanieczyszczeń (utrudniających lub uniemożliwiających dostęp czynnika dezynfekcyjnego do powierzchni komórek drobnoustrojów).
Wstępnie wydezynfekowany a następnie umyty sprzęt poddaje się procesowi dezynfekcji lub sterylizacji w zależności od dalszego przeznaczenia:
-narzędzia, które mają kontakt z uszkodzoną tkanką lub naruszają ciągłość powłok ciała muszą być sterylne, tzn. wolne od wszystkich form drobnoustrojów zarówno wegetatywnych jak i przetrwalników,
-narzędzia, które mają kontakt z nieuszkodzoną błoną śluzową powinny być sterylne, jeżeli ze względu na materiał z którego sprzęt został wykonany nie może być poddany procesowi sterylizacji musi być zdezynfekowany w sposób zapewniający wysoki poziom dezynfekcji tj. zniszczenie wszystkich wegetatywnych form drobnoustrojów: bakterii (łącznie z prątkami gruźlicy), grzybów i wirusów,
-narzędzia i sprzęt, które mają kontakt z nie uszkodzoną skórą powinny być wolne od form wegetatywnych drobnoustrojów czyli poddane dezynfekcji.
METODY DEZYNFEKCJI
Czynnikami dezynfekcyjnymi są środki chemiczne, ciepło, promieniowanie nadfioletowe.
Dezynfekcja chemiczna ma szerokie zastosowanie ze względu na jej dostępność, może być wykonana w miejscu skażenia, jest szczególnie przydatna do sprzętu termowrażliwego.
Stosowane środki to związki zawierające aktywny chlor, czwartorzędowe związki amoniowe, alkohole, aldehydy, związki nadtlenowe i pochodne fenolowe.
Związki zawierające aktywny chlor ( chloramina T, chloramina B, podchloryn wapnia i sodu) są niestabilne, obecność zanieczyszczeń organicznych znacznie zmniejsza ich aktywność, w środowisku kwaśnym, w obecności zanieczyszczeń bogatych w związki azotowe chlor wydziela się gwałtownie w stężeniu szkodliwym dla zdrowia. Preparaty zawierające aktywny chlor stosowane są także przy zagrożeniu wirusami.
Czwartorzędowe związki amoniowe (Sterinol, Laurosept Zephirol, Bradosol, Cetavlon, Asepsol.
Względnie mały zakres działania i właściwości prowadzące do powstawania opornych szczepów pałeczek gram ujemnych , ograniczają ich stosowanie w szpitalach.
Alkohole etylowy, propylowy - działają bakteriobójczo również na prątki gruźlicy oraz niektóre wirusy. Mają słabą zdolność ścinania białka i zdolność penetracji dlatego mogą być stosowane tylko do czystych powierzchni. Stosowane również do dezynfekcji rąk.
Formaldehyd ma szeroki zakres działania, jest również aktywny w obecności substancji organicznych. Ze względu na drażniące działanie jego par nie jest akceptowany do dezynfekcji powierzchni, można stosować do dezynfekcji narzędzi oprócz sprzętu z tworzyw sztucznych i gumy (np, anestezjologicznego).
Aldehyd glutarowy Wykazuje działanie bójcze w stosunku do wszystkich drobnoustrojów, w dużych stężeniach działa również na spory bakterii. Stosowany do dezynfekcji narzędzi i sprzętu medycznego, również termolabilnego. Jest jednak środkiem drażniącym i alergizującym
Preparaty fenolowe ( Lizol, Septyl, Desson) – działają bakteriobójczo, prątkobójczo , ale mają słabe właściwości wirusobójcze, nie zaleca się do dezynfekcji sprzętów z gumy i tworzyw sztucznych
Związki nadtlenowe ( kwas nadoctowy, nadboran sodu, nadsiarczan potasu) – są wrażliwe na obecnść substancji organicznych. Kwas nadoctowy może działać sporobójczo.
Dezynfekcja termiczna parą wodną w temp.105-110 C przy ciśnieniu 0.5 atm pozwala na uzyskanie wysokiej czystości mikrobiologicznej sprzętu poddanego wcześniej czyszczeniu. Stosowana również do dezynfekcji: bielizny, pościeli, odzieży i odpadów medycznych oraz wyposażenia sanitarnego np. basenów.
Dezynfekcja gorącą wodą o temp. 93C i w czasie 10 min. Stosowana do urządzeń myjąco-dezynfekujących, po wcześniejszym umyciu sprzętu.
Dezynfekcja prom. UV o dł. fali 256 nm redukuje liczbę drobnoustrojów na czystych powierzchniach lub w powietrzu. Mała zdolność penetracji ogranicza stos. tej metody.
STERYLIZACJA (wyjaławianie) polega na zabiciu wszystkich drobnoustrojów bakterii, wirusów, grzybów) łącznie z ich formami przetrwalnikowymi i zarodnikami.
Narzędzia przeznaczone do sterylizacji powinny być idealnie czyste, odpowiednio zapakowane i ułożone w komorze sterylizatora. Przechowywanie narzędzi sterylnych powinno wykluczać ich ponowne zakażenie.
METODY STERYLIZACJI :
Para wodna w nadciśnieniu, suche gorące powietrze, sterylizacja niskotemperaturowa-gazowanie tlenkiem etylenu lub formaldehydem, z nowych metod np. niskotemperaturowa sterylizacja plazmowa.
Sterylizacja parowa – proces jest przeprowadzany w autoklawach czynnikiem sterylizującym jest nasycona para wodna w nadciśnieniu (121 ºC, 1atm lub 134ºC, 2 atm). Sterylizacja parowa osiąga pełny efekt jeśli para oddziaływuje na sterylizowany materiał przez ściśle określony czas. Wszystkie powierzchnie materiału muszą mieć kontakt z parą. Ważnym czynnikiem jest całkowite usunięcie powietrza z komory autoklawu ( stosuje się odpowietrzanie przepływowe, w którym powietrze jest wypierane ze zbiornika przez nasyconą parę lub odpowietrzanie próżniowe gdzie powietrze jest usuwane przez wytworzenie próżni, następnie wprowadzana jest para wodna. Jest to metoda uniwersalna,, pewna , szybka, nietoksyczna i ekonomiczna. Powinna być stosowana wszędzie tam, gdzie to możliwe.
Sterylizacja suchym, gorącym powietrzem w temp.160-180C
Ta metoda ma liczne wady: ograniczony zakres stosowania ( nie można wyjaławiać gumy, wyrobów włókienniczych, opatrunków, płynów) jest długotrwała i nieekonomiczna. W różnych krajach wycofywana z użycia, w Polsce nadal popularna. Metoda tę powinno się stosować do materiałów , które nie mogą być wyjaławiane za pomocą pary takich jak : oleje, pudry wazelina. Dobra również do szkła laboratoryjnego.
gazowanie tlenkiem etylenu Tlenek etylenu ma silne właściwości bakteriobójcze, ale wnika w głąb tworzywa i zalega w nim, dlatego po sterylizacji przedmioty należy poddać degazacji. Ponadto jest to gaz toksyczny, mutagenny i karcinogenny. Dlatego należy zachowywać szczególne środki ostrożności
gazowanie formaldehydem obecnie rzadko stosowane.
niskotemperaturowa sterylizacja plazmowa. stosowana do sprzętu termolabilnego. Cząsteczki gazu ( nadtlenku wodoru) w próżni wzbudzane energią pola elektromagnetycznego przechodzą w stan plazmy. Aktywność plazmy zależy od parametrów jej uzyskania.
Proces sterylizacji powinien być regularnie monitorowany wskaźnikami fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi.
Wskaźniki fizyczne to: np. termometry, manometry ( kontrola sprawności urządzenia do sterylizacji)
Wskaźniki chemiczne zawierają substancje, które po osiągnięciu wymaganych parametrów sterylizacji ( temperatura, czas) zmieniają barwę. Stosowane w Polsce wskaźniki to:
-sprawdziany sterylizacji pozwalają jedynie na wizualne odróżnienie sprzętu, który był poddawany sterylizacji od sprzętu który tej procedurze nie był poddawany.
-wskaźniki wieloparametrowe wkładane do wnętrza pakietu sterylizowanego i wskazujące, że zostały tam osiągnięte wymagane parametry sterylizacji ( czas, temperatura), informują o prawidłowości przebiegu procesu.
wskaźniki biologiczne zawierają spory wyselekcjonowanych szczepów bakterii wysoce oporne na dany czynnik sterylizujący. Negatywny wynik posiewu informuje o fakcie zabicia drobnoustrojów i daje gwarancję uzyskania sterylności.
Zgodnie z zaleceniami WHO oraz PZH każdy proces sterylizacji powinien być na bieżąco kontrolowany przy użyciu wskaźników chemicznych i okresowo przy zastosowaniu wskaźników biologicznych
Sterylizatory parowe i na suche gorące powietrze zaleca się kontrolować co najmniej 1 raz na miesiąc, sterylizatory gazowe – każdy proces.
ODPADY MEDYCZNE
Odpady bytowo – gospodarcze - ich szkodliwość nie jest większa niż odpadów komunalnych, mogą być bezpośrednio wywożone na wysypiska śmieci.
Odpady specjalne (np związki toksyczne i radioaktywne) - wymagające specjalnych metod unieszkodliwiania ( wykonują to specjalistyczne firmy).
Odpady zakaźne- stanowią duże zagrożenie epidemiologiczne, zalicza się tu opatrunki, sprzęt jednorazowego użytku itp.
Zakaźne odpady należy: spalić, albo sterylizować w autoklawach, albo dezynfekować roztworem środka dezynfekcyjnego w warunkach gwarantujących uzyskanie wysokiego poziomu dezynfekcji. Sprzęt jednorazowy po użyciu należy umieszczać w specjalnych pojemnikach odpowiednio oznakowanych odpornych na przekłucia i zamoknięcia. Odpady powinno się umieszczać w pojemnikach bezpośrednio po użyciu. Pojemniki należy napełniać nie więcej niż w 2/3 objętości. Odpady należy transportować w pojemnikach, w których zostały zebrane. Wszelkie manipulacje należy przeprowadzać z zachowaniem najwyższej ostrożności.
Ręce personelu medycznego są najważniejszym wektorem transmisji zakażeń szpitalnych !
Na powierzchni skóry człowieka oprócz drobnoustrojów zaliczanych do tzw. flory stałej okresowo może występować tzw. flora przejściowa. Składa się ona z mikroorganizmów, które nie są zdolne do namnażania i przebywania przez dłuższy czas na powierzchni skóry. U personelu medycznego florę przejściową stanowią często mikroorganizmy chorobotwórcze. Mogą być one podczas zabiegów przenoszone z jednego pacjenta na drugiego przez zanieczyszczone ręce, stając się częstą przyczyną tzw. zakażeń krzyżowych.
Dysponujemy trzema sposobami zmniejszania ryzyka przeniesienia zakażenia za pomocą rąk:
=mycie rąk wodą i mydłem
=odkażanie skóry rąk
=ochrona rąk za pomocą rękawiczek ochronnych
W praktyce drobnoustroje występujące na rękach mogą być z nich eliminowane w dostatecznym stopniu na drodze właściwie przeprowadzonego mycia z następową dezynfekcją. Przed przystąpieniem do mycia rąk z następową ich dezynfekcją higieniczną należy zdjąć z rąk biżuterię i zegarek.
Higieniczne mycie rąk
Do większości prac wystarczające jest higieniczne mycie rąk. Jest to zabieg polegający głównie na zmyciu z powierzchni skóry rąk zanieczyszczeń organicznych i brudu oraz na częściowej eliminacji ze skóry rąk flory przejściowej i stałej.
W celu przeprowadzenia higienicznego mycia rąk, nanosi się na dłonie odpowiednią ilość mydła (koniecznie mydło w płynie, dozowane ze specjalnych dozowników ściennych za pomocą: 1) fotokomórki, 2) ramienia łokciowego lub 3) pedału nożnego. Czas mycia powinien wynosić nie mniej niż 30 sekund. Po dokładnym umyciu ręce spłukuje się i osusza jednorazowym ręcznikiem.
Do dezynfekcji higienicznej rąk używane są najczęściej alkoholowe środki antyseptyczne. Preparaty te muszą posiadać certyfikat rejestracyjny Ministerstwa Zdrowia, a na etykiecie: sposób użycia i spektrum biobójcze. Antyseptyk stosuje się na czystą, suchą i pozbawioną wszelkich zanieczyszczeń organicznych i brudu skórę rąk.
Nanieść 3 ml alkoholowego preparatu antyseptycznego i dokładnie wetrzeć w skórę aż do momentu całkowitego wyschnięcia preparatu, tj. ok. 30 s. Alkoholowe preparaty antyseptyczne powinny znajdować się w dozownikach ściennych sterowanych za pomocą fotokomórki lub ramienia łokciowego.
=Po każdym kontakcie z pacjentem
=Po każdym kontakcie z zanieczyszczonymi przedmiotami
=Po każdym kontakcie z materiałem zakaźnym, wydalinami, wydzielinami i płynami ustrojowymi
=Po wyjściu z toalety
...
fiscus