HIPERLIPIDEMIA.doc

Standardy PTK

HIPERLIPIDEMIA

Opracowane przez Komisję:

·  Diagnostyka

·  Zasady postępowania
          Leczenie dietetyczne
          Leczenie farmakologiczne

     Zebrane w okresie ostatnich kilkunastu lat wyniki badań angiograficznych dowodzą możliwości zahamowania progresji miażdżycy tętnic wieńcowych, jak również uzyskania pewnego stopnia regresji, w efekcie redukcji stężenia cholesterolu LDL w osoczu. Pojawiają się także pierwsze doniesienia, że również obniżenie poziomu VLDL (nośnik triglicerydów) łączy się z takim samym korzystnym efektem.
     W wyniku leczenia hipolipemicznego następuje także poprawa kliniczna wyrażająca się ustępowaniem lub zmniejszeniem występowania dolegliwości stenokardialnych. Efekt ten zależy od poprawy zdolności tętnic do rozkurczu w momencie przepływu skurczowej fali krwi. Wykazano, że hipercholesterolemia upośledza tę zdolność, a jej leczenie powoduje poprawę. Następuje to zazwyczaj po kilku miesiącach od rozpoczęcia terapii.
     Leczenie hipercholesterolemii powoduje także zmniejszenie zapadalności i umieralności na zawał serca, jak również potrzeby wykonywania zabiegów rewaskularyzacyjnych na naczyniach wieńcowych.
     Powyższe obserwacje uzasadniają konieczność leczenia hipercholesterolemii i hipertriglicerydemii w celu zmniejszenia ryzyka choroby niedokrwiennej serca (IHD) i prawdopodobnie także innych chorób powodowanych miażdżycą. Dotyczy to zarówno profilaktyki pierwotnej, jak i wtórnej. Jednakże podkreślenia wymaga konieczność kompleksowego postępowania profilaktycznego, przez co rozumiemy równoczesne zwalczanie wszystkich współistniejących u pacjenta czynników ryzyka, które poddają się modyfikacji. Najważniejsze czynniki ryzyka zostały przedstawione w tab. I.

Tabela I

Styl życia i inne cechy charakterystyczne dla zwiększonego ryzyka choroby niedokrwiennej serca

Pyorala K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P., Wood D.: Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Europ. Heart J. 1994.15.1300-1331.

DIAGNOSTYKA HIPERLIPIDEMII

     Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie występowania hiperlipidemii pożądane jest oznaczać stężenie cholesterolu co 5 lat, począwszy od 20 roku życia. Stężenie powyżej 200 mg/dl nasuwa podejrzenie hipercholesterolemii. Jednakże ustalenie takiego rozpoznania wymaga minimum dwukrotnego badania w odstępach 2-3 tygodniowych. Wartość średnia z dwóch badań przyjmowana jest za podstawę diagnozy. To samo dotyczy stężenia triglicerydów, z tym że musi ono być oznaczone na czczo.
     Należy pamiętać, że u chorego na zawał serca wiarygodny jest pomiar cholesterolu wykonany w ciągu 24 godzin od wystąpienia zawału. Później stężenie cholesterolu czasowo się obniża i kolejne wiarygodne oznaczenie można najwcześniej wykonać dopiero po 6 tygodniach. To samo dotyczy innych chorób lub zabiegów operacyjnych.
     Stężenie cholesterolu całkowitego (TC) nie powinno przekraczać 200 mg/dl (5,2 mmol/l), a triglicerydów (TG) 200 mg/dl (2,3 mmol/l). Stężenia HDL-chol poniżej 31 mg/dl (0,8 mmol/l) u mężczyzn i 39 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet uważa się za bardzo niskie. Pożądane są stężenia co najmniej 58 mg/dl (1,5 mmol/l) u mężczyzn i 66 mg/dl (1,7 mmol/l) u kobiet. Stosunek TC/HDL-chol powyżej 5 stanowi czynnik zagrożenia.
     Dla dokładnego rozpoznania hiperlipidemii korzystne jest wykonanie pełnego lipidogramu, czyli oznaczenie stężenia TC, TG, HDL-chol i LDL-chol, oraz obliczenie TC/HDL-chol. Wykonanie tych wszystkich badań u każdego pacjenta podnosi jednak koszty działań profilaktycznych, co jest problemem trudnym w aktualnej sytuacji ekonomicznej polskiej służby zdrowia. Dlatego warto kierować się wskazaniami Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego z 1992 r. Zgodnie z tymi wskazaniami pełen lipidogram powinien być wykonany u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi (profilaktyka wtórna) i u wszystkich ze stężeniem TC powyżej 6,5 mmol/l (250 mg/dl), a także w tych przypadkach ze stężeniem TC powyżej 5,2 mmol/l (200 mg/dl), w których współistnieją nielipidowe czynniki ryzyka, w szczególności cukrzyca i nadciśnienie krwi. Pełen lipidogram należy także wykonać przed rozpoczęciem farmakoterapii hiperlipidemii, uzyskane wyniki mają bowiem znaczenie dla wyboru leku.
     Stężenie LDL-chol można obliczyć ze wzoru Friedewalda:

LDL-chol=TC - HDL-chol - 0,45xTG

Uwaga: wszystkie wartości w mmol/l

lub

LDL-chol=TC - HDL-chol - 0,2xTG

Uwaga: wszystkie wartości w mg/dl

     Aby uzyskać wynik stężenia cholesterolu w mg/dl trzeba jego wartość w mmol/l pomnożyć przez 38,7. Dla uzyskania wyniku TG w mg/dl należy zastosować mnożnik 88,5.
     Wzór Friedewalda nie nadaje się do zastosowania u pacjentów ze znacznie podwyższonymi stężeniami TG w surowicy. Wg licznych źródeł jest miarodajny przy stężeniu TG poniżej 400 mg/dl (4,6 mmol/l). Wg raportu 3 Towarzystw Europejskich (Kardiologicznego, Miażdżycowego i Nadciśnieniowego) nie należy stosować tego wzoru przy stężeniach TG powyżej 350 mg/dl (4,0 mmol/l).
     Wykonanie pełnego lipidogramu daje możliwość rozpoznania rodzaju hiperlipidemii (tab. II), a także sklasyfikowania jej według nasilenia (ryc. 1).

Tabela II

Rodzaje hiperlipidemii

TC - cholesterol całkowity; TG - triglicerydy; chol - cholesterol

* W HTG stężenie TC może być zarówno prawidłowe jak i podwyższone, w zależności od stopnia akumulacji VLDL i/lub chylomikronów w osoczu, które też zawierają pewną ilość cholesterolu.

wg Prevention of coronary heart disease: Scientific background and new clinical guidelines. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease; Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 1992, 2, 113-156.

     U ludzi z wysokim stężeniem triglicerydów (ryc. 1) może występować tzw. zespół chylomikronemii. Chylomikrony są lipoproteinami poposiłkowymi. Zaburzenie ich katabolizmu powoduje retencję w osoczu. Stwierdza się wówczas wysokie stężenie TG oraz cholesterolu (pochodzącego z chylomikronów). Surowica pobrana na czczo jest mleczna. W takich przypadkach należy wykonać test zimnej flotacji, tzn. pozostawić surowicę w temperaturze +4°C na kilkanaście godzin. Jeśli będą w niej chylomikrony to utworzy się warstwa tłuszczu na powierzchni. Rozpoznanie i leczenie zespołu chylomikronemii pozwala uniknąć zapalenia trzustki u tych pacjentów.

     Rozpoznanie rodzaju hiperlipidemii i jej nasilenia ma podstawowe znaczenie dla wyboru metody leczenia. Hiperlipidemię łagodną prawie zawsze można wyleczyć poprzez modyfikację stylu życia, ze szczególnym uwzględnieniem diety oraz przez redukcję masy ciała u pacjentów otyłych, przede wszystkim z wisceralnym typem otyłości. Hiperlipidemia umiarkowana może wymagać dodatkowego podania leków hipolipemicznych, a przy stężeniu lipidów sklasyfikowanych jako wysokie prawie zawsze potrzebne są leki.
     Hiperlipidemia może być pierwotna i wtórna. Do częstych przyczyn hiperlipidemii wtórnej należy otyłość, alkoholizm, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby nerek i wątroby a także przyjmowanie niektórych leków (diuretyki, doustne środki antykoncepcyjne, hormony sterydowe). Ich wykluczenie przed rozpoczęciem i leczeniem hiperlipidemii pierwotnej jest konieczne na podstawie badania klinicznego i testów laboratoryjnych. W przypadkach hiperlipidemii wtórnej zasadnicze znaczenie ma leczenie choroby podstawowej. Należy zresztą podkreślić, że otyłość i cukrzyca zostały zaliczone do czynników ryzyka miażdżycy, co dodatkowo zwiększa znaczenie ich zwalczania w profilaktyce tej choroby. Odchudzanie pacjenta i skuteczna kontrola cukrzycy obniżają zazwyczaj stężenie lipidów w surowicy. W niektórych jednak przypadkach konieczne jest dodatkowe wdrożenie leków hipolipemicznych.

ZASADY POSTĘPOWANIA W HIPERLIPIDEMII

     Podkreślenia wymaga, że leczenie hiperlipidemii jest co prawda bardzo ważną, lecz tylko jedną z metod kompleksowej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych, gdyż zdecydowana większość ludzi, poza zaburzeniem gospodarki lipidowej, ma jeszcze inne czynniki ryzyka. Skuteczność profilaktyki zależy u nich w stopniu zasadniczym od intensywności równoczesnego zwalczania wszystkich współistniejących czynników.
     W aspekcie wykonawczym zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym, dzieli się na strategię populacyjną, strategię wysokiego ryzyka i profilaktykę wtórną. Strategia populacyjna polega głównie na uświadamianiu społeczeństwa o istocie choroby i czynnikach ryzyka, sposobie zwalczania tych czynników i wyrabianiu w społeczeństwie pozytywnego stosunku do prozdrowotnego modelu życia. Może obejmować także inicjatywy społeczne i pomoc instytucji państwowych na rzecz wdrażania takiego modelu. Udział indywidualnego lekarza praktyka w zapobieganiu chorobom układu krążenia na skalę populacyjną powinien polegać na udostępnianiu materiałów oświatowych autoryzowanych przez państwową służbę zdrowia lub lekarskie towarzystwa naukowe.
     Objęcie przez lekarza aktywną profilaktyką wszystkich ludzi pozostających pod jego stałą opieką byłoby bardzo cenne, może jednak okazać się mało realne ze względu na koszty i pracochłonność. Dlatego też zastały ustalone priorytety dotyczące prewencji IHD w praktyce klinicznej (tab. III).

Tabela III

Priorytety profilaktyki w praktyce klinicznej

Wg Pyorala K., De Becker G., Graham I., Poole-Wilson P., Wood D.: Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur. Heart J., 1994,15, 1300-1331.

     Pierwsze miejsce na liście priorytetów zajmują pacjenci z rozwiniętą chorobą wieńcową lub innymi chorobami naczyniowymi na tle miażdżycy. Jest dowiedzione, że intensywne leczenie hiperlipidemii u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca powoduje znaczny spadek liczby wszystkich zgonów, zgonów wieńcowych, głównych epizodów wieńcowych, oraz potrzeby wykonania zabiegów rewaskularyzacyjnych.
     Można przypuszczać, że intensywna profilaktyka u osób bez objawów choroby lecz ze szczególnie wysokim jej ryzykiem (priorytet nr 2) może być nie mniej skuteczna jak profilaktyka wtórna. Umieszczenie tych pacjentów na drugim miejscu w tabeli III nie powinno być powodem poświęcania im mniejszej uwagi.
     Opłacalność profilaktyki, wyrażona stosunkiem efektów do kosztów, jest mniejsza w grupie pacjentów którym przypisano priorytet 3, a szczególnie 4. Nie usprawiedliwia to jednak zaniechania u nich działań profilaktycznych. Wskazuje jedynie na celowość wyboru tańszych metod. Należy zresztą podkreślić, że w zakresie priorytetu 3 znajduje się wiele osób o wysokim, aczkolwiek nie ujawnionym ryzyku.
     Przed przystąpieniem do leczenia hiperlipidemii pierwotnej należy określić stężenie lipidów, które należy osiągnąć w wyniku leczenia. Przyjmuje się, że stężenie LDL-chol poniżej 100 mg/dl nie jest czynnikiem ryzyka.
...