intubacja dla uczniów.doc

Podstawowy sprzęt do intubacji
* Laryngoskop, zwykle z zakrzywioną łopatką Macintosha. Dostępne są łopatki różnych wielkości, lecz u większości pacjentów stosuje się rozmiar 3. W regularnych odstępach czasu i tuż przed użyciem należy skontrolować źródło światła i baterię, trzeba też mieć pod ręką części zapasowe.
-zagięte – Macintosha (ryc. 7.),
-proste – Millera (ryc. 8.).
W zależności od wieku pacjenta i jego rozmiarów dobiera się odpowiednią wielkość łyżki (czyli jej długość).
Łyżki zagięte (Macintosha) mają następującą numerację:
-nr 1 – długości 9 cm – dla noworodków i małych dzieci,
-nr 2 – długości 10,8 cm – dla dzieci,
-nr 3 – długości 13 cm – dla przeciętnych dorosłych,
-nr 4 – długości 15,5 cm – dla dorosłych ponadwymiarowych.
Łyżki proste (Millera) mają następującą numerację:
-nr 0 – długości 7,5 cm – dla wcześniaków,
-nr 1 – długości 10,2 cm – dla małych dzieci,
-nr 2 – długości 15,5 cm – dla dzieci,
-nr 3 – długości 19,5 cm – dla dorosłych,
-nr 4 – długości 20,5 cm – specjalna łyżka dla dorosłych.
* Rurki dotchawicze z mankietem uszczelniającym - należy dysponować kilkoma rozmiarami, dobranymi do wielkości ciała pacjenta. Winny one być wyposażone w standardowe łączniki. U dorosłego mężczyzny stosuje się zwykle rurki o średnicy wewnętrznej 8,0 mm, a u kobiet 7,0 - 7,5 mm średnicy wewnętrznej.
W praktyce rurki wielkości 3, 5, 7 i 8 mm spełniają potrzeby większości pacjentów.

Ruki intubacyjne są najczęściej wykonane z polichlorku winylu, co powoduje, że są one dość miękkie i nie drażnią błony śluzowej tchawicy. Na przekroju poprzecznym rurka jest okrągła. Jej koniec proksymalny umożliwia wprowadzenie łącznika (o wymiarach standardowych) dla połączenia z workiem samorozprężalnym albo z innymi urządzeniami, przeznaczonymi do prowadzenia wentylacji (np. z respiratorami). Koniec dystalny jest nieco ścięty – skośnie. Wielkość rurek określana jest na podstawie ich średnicy wewnętrznej, podawanej w milimetrach. Rurki mniejszych rozmiarów (przeznaczone głównie dla niemowląt i dzieci) nie mają w odcinku dystalnym mankietu uszczelniającego
Rurki większych rozmiarów przy końcu dystalnym mają mankiet uszczelniający, który wypełniany jest powietrzem za pomocą strzykawki, wprowadzanym przez balonik kontrolny, znajdujący się przy końcu proksymalnym (balonik kontrolny połączony jest z mankietem uszczelniającym przez przewód wtopiony w rurkę intubacyjną)
Mankiet uszczelniający zapewnia uzyskanie szczelności między ścianą rurki intubacyjnej a ścianą tchawicy w trakcie prowadzenia wentylacji, a także uniemożliwia zaciekanie tą drogą treści żołądkowej, śliny, krwi oraz ciał obcych.
Nie należy nadmiernie wypełniać mankietu uszczelniającego, ale tylko do momentu, w którym nie stwierdza się już przecieku powietrza między ścianą tchawicy a rurką intubacyjną. Nadmierne wypełnienie mankietu uszczelniającego może prowadzić do niedokrwienia błony śluzowej tchawicy.
Mankiety uszczelniające dzieli się na:
-wysokociśnieniowe – wypełniane małą objętością, ale wewnątrz panuje wysokie ciśnienie,
-niskociśnieniowe – wypełniane dużą objętością, ale wewnątrz panuje niższe ciśnienie.
Oprócz typowych rurek intubacyjnych produkowane są takie, które w ściankach mają wbudowaną metalową spiralę – stąd nazywane są rurkami zbrojonymi (rurki Woodbridge’a). Rurki te zawsze zachowują swoje wewnętrzne światło, nawet przy ekstremalnych zagięciach i zawsze pozwalają na prowadzenie wentylacji. Stąd zalecane są do intubowania pacjentów, u których można przewidywać, że dojdzie do zagięcia rurki intubacyjnej (nietypowe ułożenie pacjenta), a także do zabiegów operacyjnych w obrębie głowy
Rurka zbrojona jest na tyle prosta, że wprowadzenie jej do tchawicy bez użycia dodatkowego sprzętu nie jest możliwe. Stąd konieczność użycia prowadnicy, która po uprzednim nażelowaniu wprowadzana jest do rurki zbrojonej. Dzięki prowadnicy rurkę intubacyjną można odpowiednio wygiąć. Należy pamiętać, że w momencie wprowadzenia końca dystalnego rurki zbrojonej (wraz z prowadnicą) między struny głosowe, trzeba po prowadnicy wprowadzać rurkę głębiej i równocześnie stopniowo wycofywać prowadnicę.
* Strzykawka do rozdymania mankietu uszczelniającego.
* Urządzenia dodatkowe:
- galaretka nadająca poślizg rozpuszczalna w wodzie
- szczypczyki Magilla
- prowadniki: gumowy elastyczny zgłębnik lub półsztywny usztywniacz, ułatwiający intubację (p. niżej)
- przylepiec lub bandaż do przymocowania rurki
- stetoskop do potwierdzenia właściwego ustawienia rurki w tchawicy
- urządzenie do odsysania ze sztywną końcówką o dużym świetle (np. Yankauera) oraz zapas mniejszych giętkich cewników
- urządzenie do pomiaru CO2 w wydychanym powietrzu lub samonapełniający się detektor przełykowy, potwierdzający właściwe umieszczenie rurki. Detektor przełykowy jest bardziej przydatny w warunkach nagłego zatrzymania krążenia.
Technika intubacji ustno-tchawiczej
* Natlenienie wstępne - intubacja nie może trwać dłużej niż 30 sekund, trzeba ją poprzedzić wentylacją wysokimi stężeniami tlenu (w warunkach idealnych co najmniej 85%) przez minimum 15 sekund.
* Ustawienie - szyja powinna być lekko zgięta przez podłożenie małej poduszeczki pod potylicę, a głowa wyprostowana. Nadaje to drogom oddechowym klasyczną pozycję "wąchania kwiatków". Jeśli trzeba się liczyć z możliwością uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa, głowę i szyję należy utrzymywać w neutralnej pozycji osiowej stabilizując je ręcznie.
* Otworzyć jamę ustną - laryngoskop trzyma się w lewej ręce, ogląda jamę ustną, by ujawnić obluzowane zęby, protezy zębowe lub ciała obce i w razie potrzeby szybko wykonać odsysanie.
* Ustalić trzy ważne punkty odniesienia:
-migdałki i dół migdałkowy - laryngoskop ustawić po prawej stronie języka, tak aby koniec podniebienia miękkiego dotykał tylnej ściany gardła w miejscu dołu migdałkowego. Nie wprowadzać laryngoskopu na całą długość. Zważać na punkty orientacyjne.
-Języczek - przesunąć łopatkę laryngoskopu w lewo spychając język do linii pośrodkowej. Posuwać się wzdłuż tylnej krawędzi podniebienia miękkiego aż do ukazania się linii pośrodkowej języczka.
-Nagłośnia - objąć wzrokiem tylną część jamy ustnej aż do podstawy języka. Wolno przesunąć laryngoskop po podstawie języka do chwili ukazania się zaokrąglonego wierzchołka nagłośni.
* Koniec łopatki umieścić w dołku nagłośniowym (pomiędzy podstawą nagłośni a podstawą języka) i unieść łopatkę ku górze w pionie rękojeści laryngoskopu, która powinna być skierowana pod kątem 450 w stosunku do osi ustawienia pacjenta. W ten sposób skutecznie unosi się nagłośnię i odsłania fałdy głosowe.
* Obejrzeć krtań - wlot do krtani ma kształt trójkątny o wierzchołku skierowanym ku przodowi, a z boku ograniczony biało-żóltymi fałdami głosowymi. Pomocne jest delikatne uciskanie przez asystenta na chrząstkę pierścieniowatą ku dołowi i w górę oraz nieco ku stronie prawej, co ułatwia uwidocznienie fałdów głosowych.
* Odsysanie - czasem potrzebne jest krótkotrwałe odsysanie wydzieliny, krwi lub treści pokarmowej z okolicy wlotu do krtani.
* Wprowadzenie rurki - wykonuje się je tylko po niewątpliwym uwidocznieniu krtani. Czasem pomocne jest pociąganie przez asystenta za prawy kącik ust, co poprawia widoczność. Rurkę należy wprowadzać przez prawy kąt ust ciągle obserwując krtań, dopóki proksymalny brzeg mankietu uszczelniającego nie znajdzie się poniżej fałdów głosowych. Odpowiada to w przybliżeniu znaczkowi 21 cm na rurce (mierzonemu na poziomie siekaczy) u kobiet, a 23 cm u mężczyzn. Jeśli istnieje wątpliwość co do właściwego umieszczenia rurki, należy ją wyjąć, ponowić natlenianie pacjenta i próbę ponowić.
* Po skutecznym wprowadzeniu rurki połączyć ją (w razie potrzeby przez dodatkowy łącznik) z urządzeniem do wentylacji i podjąć wentylację najwyższym możliwym stężeniem tlenu.
* Mankiet uszczelniający rurki dotchawiczej rozdyma się na tyle, by podczas wdechu nie dochodziło do przecieku powietrza.
* Sprawdzić wentylację obydwu płuc na podstawie ruchów klatki piersiowej i osłuchiwania płuc. Osłuchiwać należy po raczej bokach klatki piersiowej (w linii pachowej pośrodkowej) niż z przodu. Jeśli stwierdza się wentylację tylko prawego płuca, może to dowodzić, iż rurka została wprowadzona zbyt głęboko i wniknęła do prawego oskrzela głównego; należy wtedy opróżnić mankiet uszczelniający, rurkę podciągnąć o 1-2 cm, ponownie wypełnić mankiet i skontrolować wentylację po obydwu stronach. Osłuchuje się też nadbrzusze, by stwierdzić ewentualne rozdęcie żołądka. Właściwe ustawienie rurki dotchawiczej można też potwierdzić stosując detektor obecności CO2 w powietrzu wydechowym lub detektor przełykowy (p. niżej).
* Kontynuować wentylację wysokim stężeniem tlenu.
* Umocować rurkę przy pomocy bandaża lub taśm, przylepiec jest mniej przydatny, jeśli twarz pacjenta jest wilgotna.
* Wzdłuż rurki dotchawiczej można wprowadzić rurkę ustno-gardłową (Guedela), co ułatwia utrzymanie pozycji rurki i zapobiega jej przygryzieniu, gdy powraca przytomność.
Należy pamiętać
1.Bez ponownego natlenienia próba intubacji nie może trwać dłużej niż 30 sekund
2.Jeśli są jakiekolwiek wątpliwości co do ustawienia rurki, należy ją usunąć, natlenić pacjenta i podjąć kolejną próbę.
Potencjalne utrudnienia podczas intubacji tchawicy
* Do odmian anatomicznych i patologicznych, które mogą utrudnić lub uniemożliwić intubację, zalicza się: cofnięta żuchwa, krótka szyja, wystające siekacze, wąskie usta, wysoko sklepione podniebienie, sztywność karku oraz szczękościsk. Jeśli nie udaje się uwidocznić fałdów głosowych, nie należy rurki wprowadzać na ślepo; trzeba powrócić do alternatywnych prostszych metod zapewnienia drożności oddechowej i wezwać na pomoc osobę bardziej doświadczoną. Zgłębnik z elastycznej gumy wprowadza się przez głośnię łatwiej niż rurkę dotchawiczą, a potem można rurkę nałożyć na zgłębnik i w ten sposób -jak po szynach- przesunąć ją do tchawicy. Można też skorzystać z metalowego usztywniacza do nadania rurce dotchawiczej właściwego zagięcia lub wprowadzenia jej po nim do krtani.
* Oparzenia i uszkodzenia urazowe twarzy - w przypadkach poważnych ran twarzy lub uszkodzenia termicznego górnych dróg oddechowych może się okazać niemożliwe stosowanie podstawowych metod ratowniczych ani intubacja pacjenta. W takich przypadkach może zachodzić konieczność chirurgicznego przywrócenia drożności dróg oddechowych (np. wykonanie konikotomii).
*Uszkodzone lub luźne żeby bądź protezy zębowe - mogą one ulec uszkodzeniu lub obluźnieniu pod wpływem ucisku przez laryngoskop. Właściwa technika intubacji ogranicza takie ryzyko.
* Zarzucanie treści żołądka - należy zawsze mieć pod ręką funkcjonujący ssak oraz końcówkę o szerokim świetle. Uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej może zapobiec biernemu zarzucaniu treści żołądka i jej przedostaniu się do płuc.
* Zaciśnięcie zębów - we wczesnych okresach resuscytacji właściwie prowadzone zabiegi ratownicze mogą sprawić, że utrata przytomności nie jest na tyle głęboka, by możliwe było wykonanie intubacji. W takiej sytuacji należy powrócić do podstawowych metod przywracania drożności oddechowej i wentylacji.
* Wprowadzenia rurki dotchawiczej do przełyku nie zdarzy się, jeśli przestrzega się właściwych schematów postępowania, a zwłaszcza gdy prawidłową pozycję rurki dotchawiczej potwierdza się przy użyciu detektora przełykowego, kapnometrii lub obu tych metod łącznie. W razie jakichkolwiek wątpliwości rurkę należy wyjąć.
* U wszystkich pacjentów, którzy doznali poważnego urazu tępego, należy podejrzewać uszkodzenie szyjnego odcinka kręgosłupa. Konieczna jest wówczas szczególna staranność, by rękami unieruchomić głowę i szyję w osiowym ustawieniu względem tułowia. W miarę możliwości trzeba odłożyć intubację do chwili, gdy będzie mogła ją wykonać osoba o dużym doświadczeniu.
Uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej
Celem tego manewru jest zapobieganie zarzucaniu treści żołądkowej, co zagraża jej przedostaniu się do drzewa oskrzelowego. Zabieg ten wyszkolony asystent może wykonywać podczas wentylacji zestawem worek-zastawka-maska, jak i podczas intubacji. Chrząstkę pierścieniowatą odnajduje się tuż poniżej chrząstki tarczowatej, gdzie tworzy ona całkowity pierścień w górnej części tchawicy. Wywiera się na nią ciśnienie w kierunku przednio-tylnym wciskając pierścień chrząstki ku tyłowi, tak by nastąpiło przyciśnięcie przełyku do kręgosłupa. Ucisk utrzymuje się do chwili wprowadzenia rurki dotchawiczej przez fałdy głosowe i rozdęcia mankietu uszczelniającego. Osoba wykonująca intubację musi poinformować, kiedy można ucisk zakończyć. Mimo że uciskanie chrząstki pierścieniowatej skutecznie zapobiega biernemu zarzucaniu treści żołądka, nie należy go stosować podczas czynnych wymiotów, gdyż zagraża to uszkodzeniem lub rozerwaniem przełyku, zwłaszcza zmienionego chorobowo. U pacjentów z podejrzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa można wywierać przeciwstawne ciśnienie na tył szyi, by zmniejszyć ruchy tego odcinka. Niedokładne lub nadmierne stosowanie tej techniki utrudnia wentylację i intubację. Gdy nie jest możliwa wentylacja płuc pacjenta, uciskanie chrząstki pierścieniowatej trzeba zmniejszyć lub przerwać.
Urządzenia wspomagające intubację
*Odmiany łopatek laryngoskopu
Łopatka typu Macintosha nadaje się dla większości chorych, a u osób dorosłych zazwyczaj wystarcza wielkość 3. Czasem trzeba użyć łopatki nr 4 u osób bardzo dużych i z długą szyją. Laryngoskop przeznaczony do unoszenia nagłośni (typu McCoya, znany też pod innymi nazwami) często poprawia dostęp do głośni podczas laryngoskopii.
*Prowadniki
Jeśli uwidocznienie głośni jest trudne, można skorzystać z gumowego elastycznego zgłębnika, ułatwiającego wprowadzenie rurki dotchawiczej do krtani. Najkorzystniej wprowadzić go do krtani osobno, a następnie po nim wsunąć rurkę do tchawicy. Gdy jednak wentylacja i intubacja okażą się niemożliwe mimo zastosowania urządzeń pomocniczych, konieczne będzie wykonanie konikotomii metodą nakłucia (p. niżej) lub operacyjnie.
Zamieszczone opisy specjalistycznych technik zapewnienia drożności oddechowej nie mogą jednak zastąpić ćwiczeń na manekinach lub u znieczulonych pacjentów pod kierunkiem anestezjologa.
*Odsysanie
Do usuwania płynnej treści (krwi, śliny i treści pokarmowej) z górnych dróg oddechowych należy stosować sztywną końcówkę do odsysania o szerokim świetle (np. Yankauera). Najlepiej wykonywać to pod bezpośrednią kontrolą wzroku w trakcie intubacji, co jednak nie powinno opóźniać udrożnienia dróg oddechowych. Gdy konieczne jest odsysanie z tchawicy, powinno ono trwać możliwie krótko, a przed i po nim należy zastosować wentylację 100% tlenem.
 

Sposób wykonania intubacji ustno-tchawiczej metodą laryngoskopii bezpośredniej

1.       Ułóż głowę chorego nieco wyżej, tak aby oś gardła pokryła się z osią krtani (rys. 2).

2.       Stojąc za głową chorego odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie potyliczno-obrotowym (rys. 2).

Uwaga: Jeżeli nie można ułożyć głowy w takiej pozycji, należy spodziewać się trudności podczas intubacji (p. wyżej).

Rys. 2. A - Schematycznie przedstawione długie osie jamy ustnej (U), gardła (G) i krtani (K). B - Sposób prawidłowego ułożenia głowy pacjenta przed wykonanie intubacji - uniesienie i nieznaczne odgięcie głowy powoduje, że osie krtani i gardła pokrywają się (opis w tekście).

1.       Otwórz szeroko usta chorego.

2.       Wprowadź łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do jamy ustnej

3.       Przesuwaj łopatkę laryngoskopu wykonując ruchy w 3 kierunkach

o        do tyłu w kierunku tylnej ściany gardła,

o        ku dołowi do momentu uwidocznienia szczytu nagłośni,

o        ku górze, aby koniec łopatki laryngoskopu znalazł się do przodu od nagłośni i wszedł do dołka nagłośniowego (przy stosowaniu laryngoskopu z łopatką zakrzywioną; rys. 3).

4.       Pociągając laryngoskop nieco ku górze, unieś nagłośnię odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni

5.       Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce, wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby jej koniec przeszedł przez szparę głośni

6.       Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości (patrz tab. 3), usuń łopatkę laryngoskopu 

Uwaga: Należy się upewnić, że rurka intubacyjna została wprowadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Wprowadzenie rurki do przełyku grozi bowiem ciężkimi powikłaniami, a nierozpoznanie tego stanu jest błędem!

Rys. 3. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką zakrzywioną. Koniec łopatki wprowadza się przed nagłośnię (N) do dołka nagłośniowego (D), a nagłośnia unosi się w wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).

Rys. 4. Widok wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej (wykonanej laryngoskopem z łopatką zakrzywioną): język (J), nagłośnia (E), fałd głosowy (S), chrząstka nalewkowata (N), zachyłek gruszkowaty (Z), łopatka laryngoskopu (Ł).

1.       W celu umocowania rurki intubacyjnej włóż do jamy ustnej chorego rurkę ustno-gardłową 

2.       Umocuj rurkę intubacyjną przylepcem:
Napełnij mankiet uszczelniający powietrzem przy pomocy strzykawki

Uwaga: Poza wiekiem noworodkowym stosuje się laryngoskop z łopatką zakrzywioną, umieszczając jej koniec nad nagłośnią (w dołku nagłośniowym) i unosząc ją . U noworodków ze względu na wiotkość chrząstki nagłośni, należy ją unieść na łopatce laryngoskopu. W tym celu stosuje się laryngoskop z prostą łopatką, wprowadzając jej koniec pod nagłośnię

Rys. 5. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką prostą. Koniec łopatki wprowadza się od strony krtaniowej nagłośni (N) unosząc ją na łopatce wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).

Tabela 3. Zasady doboru rurki intubacyjnej i głębokości na jaką należy ją wprowadzić