………………………………………………… data wpływu podania do Urzędu ……………………….
Nazwisko i imię osoby wnoszącej podanie
…………………………………………………………….
Dokładny adres zamieszkania
PESEL
Prezydent miasta Świdnica
PODANIE
Proszę o: 1) odroczenie (zwolnienie z*) zasadniczej służby wojskowej ze względu na:
a) konieczność sprawowania opieki nad członkiem rodziny
2) uznanie za posiadającego na wyłącznym utrzymaniu
Poborowego -żołnierza* ………………………………………………………syna ……………rocznik ………
zamieszkałego w ……………………………………………………………………………………………………
odbywającego zasadniczą służbę wojskową w JW. Nr ……………………. w ………………………………
adres JW. …………………………………………………………………….kod pocztowy …………………….
Powołany do odbycia służby wojskowej przez WKU w…………………………………………………………
Powyższą prośbę uzasadnia następująco:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wolsztyn, dnia ………………………………… Podpis …………………………
*) niepotrzebne skreślić
I. Na utrzymaniu (pod bezpośrednią opieką)* poborowego – (żołnierza)* pozostają następujący członkowie
rodziny:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Data
urodzenia
Źródła utrzymania
uwagi
Ww. osoby zamieszkują w …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Stwierdza się, że dane dotyczące zameldowania ww. osób są zgodne z zapisami w ewidencji ludności.
Wolsztyn, dnia ……………………………….. Pieczęć i podpis …………………………..
II. Członkowie rodziny nie będący na utrzymaniu poborowego – (żołnierza)*:
Rok urodzenia
Stan cywilny
Liczba osób na utrzymaniu
Miejsce
zamieszkania
...
koni86