Kompleksowe usługi BHP
Druk pomocniczy Ver. 2008.01
Po wypełnieniu - Wysłać faxem 032 2263 998 lub mailem: adr@adr.edu.pl
Do:
........................................................................................
(oznaczenie pracodawcy)
ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY
..................................................................... .............................., dnia .................. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego)
.....................................................................
(Adres zamieszkania)
(Data i miejsce urodzenia)
(PESEL)
(NIP)
(Data zatrudnienia i stanowisko)
Informuję, że w dniu................... r. o godzinie ……………. uległem (łam) wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach:
...................................................................................................................................................................
……………………………………............................................................................................................
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
Informacje uzupełniające
Godzina rozpoczęcia pracy ……………………………
Świadkowie:
(Imię i nazwisko) (Stanowisko) (Telefon)
W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany (a) w następujący sposób:
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
(scharakteryzować następstwa - rodzaj uszkodzeń organizmu)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. ............................................................
2. ...........................................................
Podpis poszkodowanego
……………………………………………………….
Gosia_BHP