Podstawy fizjologi układu limfatycznego, obrzęk limfatyczny.pdf

choroby naczyń

Podstawy fizjologii układu limfatycznego. Obrzęk chłonny

The basis of physiology of the lymphatic system. Lymphedema

Michał Wiktor, Tomasz Synowiec, Maciej Liweń

S t r e s z c z e n i e

Uk³ad ch³onny pe³ni istotn¹ rolê w organizmie. Procesy patologiczne w jego obrêbie prowadz¹ do powstania

obrzêku ch³onnego. Pomimo ¿e ten problem dotyczy du¿ej liczby pacjentów, jest czêsto bagatelizowany

i niedoceniany przez lekarzy i fizjoterapeutów. Poni¿szy artyku³ opisuje anatomiê i fizjologiê uk³adu

ch³onnego, patofizjologiê obrzêku ch³onnego, metody diagnozowania i leczenia, ze szczególnym

uwzglêdnieniem rêcznego masa¿u limfatycznego.

Słowa kluczowe: uk³ad limfatyczny, limfa, obrzêk ch³onny, rêczny masa¿ limfatyczny.

A b s t r a c t

The lymphatic system performs an important role in the organism. Pathological processes of this system

lead to appearing lyphedema. In spite of the fact that the lyphedema concerns a lot of patients, it is

minimized and underestimated by doctors and physiotherapists. This paper presents an overview of the

anatomy and physiology of the lymphatic system, pathophysiology of lymphedema, methods of

diagnostics and treatment, especially manual lymphatic drainage.

Key words: lymphatic system, lympha, lymphedema, manual lymph drainage.

Wstęp

Elementy uk³adu, który dziœ okreœlamy mianem

uk³adu ch³onnego, by³y opisywane ju¿ w staro¿yt-

noœci. Hipokrates pisa³ o bia³ej krwi w wêz³ach ,

a Arystoteles odnalaz³ w³ókna zawieraj¹ce bezbarw-

ny p³yn, zlokalizowane miêdzy naczyniami krwio-

noœnymi i nerwami. Dopiero XVII i XVIII w. przy-

niós³ odkrycia dotycz¹ce ró¿nych aspektów anato-

mii i fizjologii uk³adu ch³onnego jako ca³oœci.

W 1627 r. Gasparo Aselli jako pierwszy opisa³

uk³ad ch³onny, w tym samym wieku Swammerdam

znalaz³ w kolektorach ch³onnych zastawki,

w XVIII w. Louis Petit zaprezentowa³ szerzenie siê

raka gruczo³u piersiowego do wêz³ów ch³onnych pa-

chowych [1]. Anatomia uk³adu ch³onnego by³a pra-

wie ca³kowicie znana w XIX w., pomimo tego po-

zostawa³o jeszcze wiele niewyjaœnionych kwestii.

O ile w ostatnim stuleciu wiedza na temat uk³adu

krwionoœnego stale ros³a, o tyle badania nad uk³a-

dem ch³onnym zosta³y odsuniête na dalszy plan. Na-

dal np. kontrowersyjne jest ontogenetyczne pocho-

dzenie naczyñ ch³onnych – czy pochodz¹ z naczyñ

¿ylnych, czy powstaj¹ de novo z limfangioblastów, czy

te¿ w rzeczywistoœci oba procesy prowadz¹ do roz-

woju uk³adu ch³onnego [2]. Mechanizm szerzenia

siê niektórych nowotworów oraz powstawania prze-

rzutów w wêz³ach ch³onnych ci¹gle w wielu przy-

padkach jest niejasny i wymaga dalszych badañ.

Fizjologiczne podstawy powstawania limfy

Ch³onk¹ nazywa siê p³yn tkankowy znajduj¹cy siê

w naczyniach ch³onnych. Sk³ad ch³onki zale¿y

od funkcji i stanu narz¹du, z którego limfa jest od-

prowadzana. Ró¿ni siê on od osocza, choæ w³aœciwo-

œci fizyczne s¹ podobne. Bia³ko w minimalnym tylko

stopniu jest produkowane miejscowo, prawie ca³e

pochodzi z naczyñ w³osowatych krwionoœnych. Po-

niewa¿ przes¹czanie bia³ek przez œcianê naczyñ zale-

¿y od stopnia ich przepuszczalnoœci, dlatego jego

stê¿enie w ch³once jest ni¿sze ni¿ w osoczu.

W zwi¹zku z funkcj¹ ch³onki i uk³adu limfatyczne-

go, procentowa iloœæ cytokin i chemokin jest inna ni¿

w osoczu i zale¿na od aktywnoœci procesów immu-

nologicznych. Istotnym elementem ch³onki s¹ ko-

mórki uk³adu odpornoœciowego. Ich sk³ad fenoty-

powy jest inny w osoczu i limfie. Zale¿ne jest to

g³ównie od zdolnoœci wynaczyniania populacji ko-

mórkowych. W ch³once stwierdza siê wiêcej limfocy-

tów T (w szczególnoœci aktywowanych), mniej zaœ

limfocytów B ni¿ w osoczu, zawiera ona równie¿ ko-

mórki Langerhansa skóry i makrofagi. Pozosta³e

sk³adniki limfy, jak jony, sk³adniki mineralne, t³usz-

80 przewodnik lekarza

choroby naczyń

pericyt

błona podstawna

komórka śródbłonka

światło naczynia

krwionośnego

Ryc. 1. Schemat budowy kapilary krwionoœnej

cze, wystêpuj¹ w podobnym stê¿eniu jak w osoczu.

Wyj¹tek stanowi tzw. mlecz ( chylus ). Jest to ch³on-

ka odprowadzana z jelit po posi³ku, zawieraj¹ca chy-

lomikrony – zemulgowane t³uszcze, staj¹c siê ele-

mentem procesu wch³aniania lipidów z przewodu

pokarmowego, które nadaj¹ jej charakterystyczne

¿ó³tawobia³e zabarwienie.

Powstawanie ch³onki jest œciœle zwi¹zane z funk-

cjonowaniem w³oœniczek krwionoœnych. Kr¹¿enie

przes¹czu miêdzy naczyniami w³osowatymi a prze-

strzeni¹ tkankow¹ jest zwi¹zane z dwoma sk³ado-

wymi: ciœnieniem mechanicznym i onkotycznym.

W czêœci têtniczej kapilar krwionoœnych efektywne

ciœnienie ultrafiltruj¹ce, bêd¹ce ró¿nic¹ miêdzy ci-

œnieniem mechanicznym w naczyniach a ciœnieniem

p³ynu przesiêkowego, przewy¿sza ciœnienie onko-

tyczne osocza, w zwi¹zku z czym dochodzi do ul-

trafiltracji i powstawania p³ynu przesiêkowego (tzw.

ultrafiltratu brutto). W czêœci ¿ylnej kapilar krwio-

noœnych spada ciœnienie mechaniczne (a tym samym

efektywne ciœnienie ultrafiltruj¹ce), a¿ w pewnym

momencie zaczyna przewa¿aæ tzw. efektywne ciœnie-

nie resorbuj¹ce, stanowi¹ce ró¿nicê miêdzy ciœnie-

niem onkotycznym osocza a ciœnieniem onkotycz-

nym p³ynu przesiêkowego, co powoduje przecho-

dzenie tego p³ynu do naczyñ w³osowatych

krwionoœnych. W ten sposób resorbowane jest 90%

ultrafiltratu. Pozosta³e 10% (tzw. ultrafiltrat netto)

jest odprowadzane drogami ch³onnymi. Poniewa¿

ciœnienie onkotyczne osocza jest wy¿sze ni¿ ciœnie-

nie onkotyczne p³ynu przesiêkowego, transport bia-

³ek odbywa siê zawsze w jedn¹ stronê, z naczyñ

krwionoœnych do przestrzeni tkankowej.

W odró¿nieniu od uk³adu krwionoœnego, który

jest uk³adem zamkniêtym, naczynia ch³onne stano-

wi¹ uk³ad pó³zamkniêty. Rozpoczyna siê on œlepo

zakoñczon¹ kapilar¹ limfatyczn¹, a koñczy siê,

uchodz¹c bezpoœrednio do uk³adu ¿ylnego. Œciana

kapilary ch³onnej ma specyficzn¹ budowê i ró¿ni siê

śródbłonek

naczyniowy

P t

światło P L

P L= P t

Ryc. 2. Schemat budowy kapilary limfatycznej. Faza spoczynkowa

(Pt – ciœnienie p³ynu tkankowego, PL – ciœnienie ch³onki)

P t

P L

P t > P L

Ryc. 3. Faza wype³niania (Pt – ciœnienie p³ynu tkankowego, PL – ci-

œnienie ch³onki)

znacznie od œciany kapilary krwionoœnej. Zbudowa-

na jest z jednej warstwy komórek œródb³onka, na-

chodz¹cych na siebie dachówkowato, tworz¹c

w miejscu nak³adania uwypuklenia, zwane niekiedy

p³atkami . Nie ma tu typowej b³ony podstawnej,

jedynie luŸno rozmieszczone w³ókna kolagenowe.

Do p³atków s¹ przyczepione w³ókna elastyczne, zwa-

ne w³óknami kratkowatymi. Drugi ich koniec jest

zwi¹zany z s¹siednimi strukturami: omiêsn¹, naczy-

niem krwionoœnym, elementami skóry. Nie wystê-

puj¹ tu równie¿ pericyty (ryc. 1. i 2.).

przewodnik lekarza 81

choroby naczyń

P t

Kolektory maj¹ równie¿, tak jak ¿y³y, zastawki, które

w sposób bierny zapobiegaj¹ cofaniu siê limfy. Z³o¿o-

ne s¹ zwykle z dwóch p³atków zbudowanych z poje-

dynczej warstwy komórek, tworz¹cych kieszenie

z dnem skierowanym w kierunku dystalnym. Odstêp

miêdzy nimi zale¿y od œrednicy naczynia. W kolekto-

rach rozmieszczone s¹ co 0,6–2 cm, a w przewodzie

piersiowym co 6–10 cm. Odcinek naczynia miêdzy

dwoma zastawkami nazywa siê limfangionem. Ze

wzglêdu na po³o¿enie kolektory dzieli siê na:

1) kolektory powierzchowne biegn¹ce w tkance

t³uszczowej, drenuj¹ce skórê i tkankê podskórn¹,

towarzysz¹ zwykle ¿y³om powierzchownym

w liczbie 2–5, s¹ ze sob¹ po³¹czone licznymi ga³ê-

ziami ³¹cz¹cymi,

2) kolektory g³êbokie towarzysz¹ ¿y³om i têtnicom

g³êbokim, prowadz¹ ch³onkê z powiêzi, miêœni,

œciêgien, wiêzade³, s¹ po³¹czone z uk³adem po-

wierzchownym naczyniami przeszywaj¹cymi, jed-

nak w przeciwieñstwie do uk³adu ¿ylnego ch³on-

ka przep³ywa w odwrotn¹ stronê – z uk³adu g³ê-

bokiego do powierzchownego,

3) kolektory trzewne zbieraj¹ ch³onkê z narz¹dów

wewnêtrznym i towarzysz¹ têtnicom narz¹dowym.

P L

P t < P L

Ryc. 4. Faza opró¿niania (Pt – ciœnienie p³ynu tkankowego, PL – ciœnie-

nie ch³onki)

Wraz ze wzrostem iloœci p³ynu tkankowego tkan-

ki rozci¹gaj¹ siê i napinaj¹ w³ókna kratkowate.

W³ókna te poci¹gaj¹ p³atki , a szczeliny miêdzy ko-

mórkami zamieniaj¹ siê w szeroko otwarte kana³y,

zwane zaworami wpustowymi. Przez nie p³yn tkan-

kowy wraz z bia³kami i komórkami migruj¹cymi

wp³ywa do pocz¹tkowych naczyñ ch³onnych i two-

rzy limfê. Ruch p³ynu odbywa siê dziêki wy¿szemu

ciœnieniu p³ynu tkankowego ni¿ ch³onki. Jest to tzw.

faza wype³niania, która koñczy siê, gdy ciœnienie lim-

fy zacznie przewy¿szaæ ciœnienie p³ynu tkankowego

[3] (ryc. 3.).

W trakcie spadku iloœci i ciœnienia p³ynu tkanko-

wego s¹siednie tkanki ulegaj¹ rozluŸnieniu, a w³ókna

kratkowate wracaj¹ do pierwotnej d³ugoœci i zamyka-

j¹ zawory wpustowe. Wysokie ciœnienie limfy powo-

duje, ¿e niewielka jej czêœæ powraca do p³ynu tkanko-

wego, ale zawarte w niej bia³ka pozostaj¹ w kapilarze

w³oœniczkowej. Ciœnienie to, wraz z innymi czynnika-

mi, jak np. skurcz miêœni czy ruch w stawach, powo-

duje przesuniêcie limfy do dalszej czêœci opró¿nionych

wczeœniej naczyñ ch³onnych. Na tym koñczy siê tzw.

faza opró¿niania [3] (ryc. 4.)

Pnie limfatyczne s¹ najwiêkszymi naczyniami

ch³onnymi. Przyjmuj¹ one limfê z kolektorów i odpro-

wadzaj¹ j¹ do uk³adu ¿ylnego. Ch³onka z koñczyn dol-

nych jest odprowadzana odpowiednio przez lewy i pra-

wy pieñ lêdŸwiowy, które ³¹cz¹c siê ze sob¹ i z pniem

jelitowym, tworz¹ przewód piersiowy. Le¿y on na krê-

gos³upie w przestrzeni zaotrzewnowej, ma d³ugoœæ

ok. 40 cm, œrednicê 2–5 mm. Wyró¿nia siê jego czêœæ

brzuszn¹, piersiow¹ i szyjn¹. Rozpoczyna siê na wy-

sokoœci krêgu L 1 workowatym poszerzeniem do œred-

nicy 0,5–1,5 cm, zwanym zbiornikiem mleczu, do któ-

rego uchodzi pieñ jelitowy. W czêœci piersiowej ucho-

dz¹ do niego naczynia limfatyczne miêdzy¿ebrowe.

Ch³onkê z górnej po³owy cia³a odprowadzaj¹:

1) pieñ szyjny – z g³owy i szyi,

2) pieñ podobojczykowy – z koñczyny górnej, gór-

no-bocznej czêœci klatki piersiowej, gruczo³u

piersiowego,

3) pieñ oskrzelowo-œródpiersiowy – z p³uca, oskrze-

li i œródpiersia.

Anatomia dróg chłonnych i krążenie limfy

Uk³ad naczyñ ch³onnych sk³ada siê z trzech pod-

stawowych elementów: kapilar, kolektorów i pni limfa-

tycznych. Kapilary ch³onne s³u¿¹ do drena¿u p³ynu

tkankowego i wytwarzania limfy. Tworz¹ bezzastaw-

kow¹ sieæ naczyñ o drobnych okach, le¿¹c¹ w bezpo-

œrednim s¹siedztwie w³oœniczek krwionoœnych. Œred-

nica kapilar ch³onnych jest wiêksza ni¿ kapilar krwio-

noœnych [4]. W³oœniczki ch³onne przechodz¹

w kolektory. Stanowi¹ one w³aœciwe naczynia transpor-

tuj¹ce limfê. Ich œrednica waha siê od 0,1 do 2 mm,

œciana ma budowê podobn¹ do budowy œciany ¿y³y.

Wyró¿niæ mo¿na:

1) warstwê wewnêtrzn¹ zbudowan¹ z komórek œród-

b³onka i b³ony podstawnej,

2) warstwê œrodkow¹ zbudowan¹ z miêœniówki g³ad-

kiej,

3) przydankê zbudowan¹ z luŸnych w³ókien kolage-

nowych.

Po prawej stronie te trzy naczynia tworz¹ krótki

przewód ch³onny prawy, a po stronie lewej uchodz¹

do przewodu piersiowego. Oba te przewody ucho-

dz¹ do odpowiednio prawego i lewego k¹ta ¿ylnego,

utworzonego przez po³¹czenie ¿y³y szyjnej wewnêtrz-

nej i ¿y³y podobojczykowej w ¿y³ê ramienno-g³owo-

w¹. Podsumowuj¹c, przewód piersiowy zbiera ch³on-

82 przewodnik lekarza

choroby naczyń

kê z obu koñczyn dolnych, jamy brzusznej i miedni-

cy mniejszej, lewej koñczyny górnej, lewej po³owy

klatki piersiowej, szyi i g³owy. Przewód ch³onny pra-

wy odprowadza limfê z prawej koñczyny górnej, pra-

wej po³owy klatki piersiowej, szyi i g³owy.

Niektórzy autorzy wyró¿niaj¹ jeszcze przedkolek-

tory ch³onne. S¹ to naczynia przejœciowe miêdzy ka-

pilarami a kolektorami, które z jednej strony bior¹

udzia³ w wytwarzaniu limfy, z drugiej strony w œcia-

nie naczynia mo¿na znaleŸæ komórki miêœniowe, któ-

re jednak jeszcze nie tworz¹ zorganizowanej warstwy.

Istotnym elementem dróg oprowadzaj¹cych lim-

fê s¹ wêz³y ch³onne. Prócz transportu ch³onki pe³ni¹

one funkcjê swoistego filtra. S¹ one skupiskiem tkan-

ki limfoidalnej, bior¹cej udzia³ w procesach odpowie-

dzi immunologicznej. Cz³owiek ma ok. 600–700 wê-

z³ów ch³onnych, pojedynczych lub u³o¿onych w gru-

pach, do których sp³ywa ch³onka z okreœlonych

obszarów cia³a. Pojedynczy wêze³ ch³onny jest zbu-

dowany z utkania limfoidalnego o budowie zraziko-

wej oraz zatok prowadz¹cych ch³onkê. W tkance lim-

foidalnej wyró¿nia ciê czêœæ korow¹ zajêt¹ g³ównie

przez pierwotne i wtórne pêcherzyki limfoidalne,

czêœæ przykorow¹, w której wystêpuj¹ g³ównie lim-

focyty T, i rdzeniow¹ z limfocytami B [4]. Ch³onka

wp³ywa przez liczne przewody doprowadzaj¹ce

i przez zatokê korow¹ oraz zatoki poœrednie dop³y-

wa do zatoki rdzeniowej. St¹d wychodzi zwykle jed-

no, rzadko wiêcej, naczynie odprowadzaj¹ce. Wycho-

dzi ono z wnêki wêz³a wraz z jego ¿y³¹ i têtnic¹. Po-

szczególne wêz³y ch³onne zbieraj¹ ch³onkê z danego

obszaru cia³a. S¹ to wêz³y regionalne. Wêz³y ch³onne

uk³adaj¹ siê w specyficzny ³añcuch – limfa z kilku

grup wêz³ów regionalnych sp³ywa do wêz³ów po-

nadregionalnych zwanych zbiorczymi [5]. Proces

patologiczny szerz¹cy siê drog¹ ch³onn¹ wraz ze swo-

im zaawansowaniem zajmuje poszczególne piêtra wê-

z³ów. Zdarza siê jednak, ¿e mo¿e on omin¹æ jak¹œ

grupê wêz³ów ch³onnych przez dodatkowe naczynia

ch³onne lub kana³y w wêŸle ch³onnym, które bezpo-

œrednio ³¹cz¹ zatokê korow¹ z rdzeniow¹.

Przep³yw limfy jest wymuszany przez spontanicz-

ny skurcz poszczególnych limfangionów. Limfan-

gion kurczy siê rytmicznie œrednio 4–6 razy na mi-

nutê, przepompowuj¹c limfê do wczeœniej opró¿nio-

nego limfangionu le¿¹cego wy¿ej. Zastawki

zapobiegaj¹ cofaniu siê jej do ni¿ej po³o¿onych lim-

fangionów. Si³a i czêstoœæ skurczów zale¿¹ od wype³-

nienia naczyñ ch³onnych. Im bardziej rozci¹gniêty

jest limfangion, tym mocniej i z wiêksz¹ si³¹ siê kur-

czy. W warunkach fizjologicznych czêstotliwoœæ mo-

¿e wzrosn¹æ do 20/min, a ciœnienie w limfangionie

z 10 mmHg do nawet 80 mmHg [6]. Aktywnoœæ

skurczowa naczyñ limfatycznych jest równie¿ zale¿-

na od uk³adu autonomicznego, choæ w mniejszym

stopniu ni¿ naczyñ krwionoœnych. Dodatkowymi

mechanizmami wspomagaj¹cymi kr¹¿enie limfatycz-

ne s¹, jak w kr¹¿eniu ¿ylnym, pompa stawowo-miê-

œniowa, udzielone têtno z s¹siednich têtnic, ujemne

ciœnienie w klatce piersiowej, ruchy oddechowe.

Układ chłonny i jego funkcje

Uk³ad ch³onny nale¿y rozpatrywaæ jako hetero-

genn¹ grupê tkanek i narz¹dów, stanowi¹c¹ pewn¹

czynnoœciow¹ ca³oœæ. Dlatego do uk³adu ch³onnego

nale¿y zaliczyæ:

1) komórki – limfocyty, makrofagi, zorganizowane

tkanki limfoidalne, takie jak wêz³y ch³onne, œle-

dziona, szpik kostny, tkanki limfoidalne jelit,

p³uc, w¹troby, komórki dendrytyczne skóry,

2) naczynia – przestrzenie miêdzykomórkowe, na-

czynia ch³onne, przestrzenie oko³onaczyniowe,

3) p³yny – p³yn tkankowy i ch³onka.

Ca³oœæ ta spe³nia kilka podstawowych funkcji:

1) utrzymywanie odpowiedniego sk³adu p³ynu tkan-

kowego i cytoplazmy komórek,

2) usuwanie obumar³ych i zmutowanych w³asnych

komórek,

3) transportowanie produktów uwalnianych przez

komórki (enzymy, cytokiny i inne),

4) usuwanie obcych substancji organicznych (bak-

terii, wirusów, grzybów) i nieorganicznych me-

chanicznie i drog¹ reakcji immunologicznych.

Patofizjologia obrzęku chłonnego

Obrzêk limfatyczny jest to nagromadzenie siê

wysokobia³kowego p³ynu w przestrzeni tkankowej

i naczyniach ch³onnych, zawieraj¹cego migruj¹ce

i osiad³e komórki odpornoœciowe, produkty meta-

boliczne, komórki ulegaj¹ce apoptozie, komórki

œródb³onkowe i inne. W efekcie dochodzi do postê-

puj¹cego w³óknienia tkanek: proliferacji keratyno-

cytów, fibroblastów, odk³adania kolagenu. Zaburze-

nie odp³ywu ch³onnego mo¿e równie¿ prowadziæ

do kolonizacji obrzêkniêtych tkanek przez mikroor-

ganizmy penetruj¹ce skórê i rozwoju procesu zapal-

nego. Tak wiêc w procesie tworzenia siê obrzêku

ch³onnego, prócz gromadzenia siê wysokobia³kowe-

go p³ynu, dochodzi równie¿ do zwiêkszenia liczby

komórek w obrêbie koñczyny [7].

Istnieje niewiele danych epidemiologicznych do-

tycz¹cych wystêpowania obrzêku limfatycznego

na œwiecie. Szacuje siê, ¿e ok. 150 mln ludzi na œwie-

cie ma jak¹œ postaæ obrzêku ch³onnego.

przewodnik lekarza 83

choroby naczyń

Obrzêk ch³onny jest spowodowany niewydolnoœci¹

limfatyczn¹. Pod wzglêdem patofizjologicznym mo¿na

j¹ podzieliæ na mechaniczn¹ i dynamiczn¹. Niewydol-

noœæ dynamiczna jest spowodowana niemo¿noœci¹ od-

prowadzenia nadmiernej iloœci p³ynu przy sprawnie

dzia³aj¹cym uk³adzie naczyñ limfatycznych. Niewy-

dolnoœæ mechaniczna powstaje przy pierwotnym lub

wtórnym uszkodzeniu naczyñ limfatycznych, a tym sa-

mym upoœledzeniu lub ca³kowitym zamkniêciu odp³y-

wu ch³onki. Na kryteriach fizjopatologicznych oparto

najbardziej popularny podzia³ obrzêku limfatycznego:

1) pierwotny – spowodowany jest hipoplazj¹ lub

agenezj¹ naczyñ ch³onnych, zwany jest czêsto

idiopatycznym, poniewa¿ rozpoznaje siê go, gdy

nie mo¿na stwierdziæ ¿adnej przyczyny jego po-

wstania. Dodatkowo dzieli siê go na:

a) wrodzony – pojawia siê przed ukoñczeniem

1. roku ¿ycia (choroba Milroya),

b) wczesny – wystêpuje miêdzy 1. a 35. rokiem

¿ycia (choroba Meige’a),

c) póŸny – rozpoczyna siê po 35. roku ¿ycia,

2) wtórny – wywo³uj¹ go ró¿ne czynniki uszkadza-

j¹ce naczynia ch³onne. Wyró¿niamy obrzêk

ch³onny wtórny:

a) pozapalny – mo¿e siê rozwin¹æ od kilku mie-

siêcy do nawet kilku lat po przebytym proce-

sie zapalnym skóry, tkanki podskórnej, naczyñ

i wêz³ów ch³onnych (ró¿a, dermatitis wywo³a-

ne innymi drobnoustrojami ni¿ paciorkowce,

zaka¿one rany, zanokcica, uk¹szenia przez

owady i inne), dochodzi tu do zw³óknienia

i zamkniêcia naczyñ (ryc. 5. i 6.),

b) pooperacyjny – powstaje w wyniku uszkodze-

nia lub usuniêcia naczyñ i wêz³ów ch³onnych

przy operacji chirurgicznej (po pobraniu ¿y³y

odpiszczelowej do wykonania pomostu wieñ-

cowego lub udowo-podkolanowego, po usu-

niêciu zawartoœci do³u pachowego przy ma-

stektomii) (ryc. 7. i 8.),

c) nowotworowy – jest efektem zajêcia wêz³ów

ch³onnych przez pierwotny nowotwór z³oœliwy

lub przerzuty w wêz³ach ch³onnych, najczêst-

szy w krajach rozwiniêtych,

d) pourazowy – w wyniku uszkodzenia naczyñ

ch³onnych przez uraz, po z³amaniach leczo-

nych zachowawczo i operacyjnie, element ze-

spo³u Sudecka,

e) po radioterapii – dochodzi tu do uszkodzenia

i zw³óknienia naczyñ oraz wêz³ów ch³onnych

przez promieniowanie, powstawania w nich

zmian pozapalnych, czêsto nak³ada siê tu rów-

nie¿ ich uszkodzenie przez wczeœniejszy za-

bieg operacyjny i proces nowotworowy

(po mastektomii),

Ryc. 5. i 6. Obrzêk ch³onny lewej koñczyny dolnej po przebytej ró¿y. Stopieñ IVb

84 przewodnik lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: