Urazy u kobiet w ciąży.doc

Urazy u kobiet w ciąży

Wystąpienie poważnego urazu u kobiety ciężarnej oznacza zagrożenie dwóch żywych istot.
Priorytety leczenia są takie same jaku u pacjentek, które nie są w ciąży, lecz przebieg resuscytacji i stabilizacji stanu ogólnego należy modyfikować.

Najczęstszą przyczyną urazów w ciąży są wypadki samochodowe, przy czym stwierdzono, że używanie pasów bezpieczeństwa zmniejszyło śmiertelność płodów wskutek wypadków samochodowych z 50 do 8%. Kolejnymi przyczynami urazów u kobiet w ciąży są oparzenia i pobicia.

Zmiany anatomiczne.
W pierwszym trymestrze ciąży płód chroniony jest w grubych ścianach macicy. W drugim trymestrze amortyzację płodu zapewnia duża ilość płynu owodniowego. Pod koniec ciąży ochrona jest niewielka, gdyż ściana macicy jest wtedy cienka, a względna ilość płynu owodniowego jest wtedy mniejsza. Dlatego do większości urazów dochodzi w zaawansowanej ciąży w przypadkach nawet banalnych urazów. Podczas urazu może dojść do oddzielenia łożyska, ponieważ w odróżnieniu od macicy łożysko jest pozbawione tkanek sprężystych.

W ciąży zwiększa się nawet o 50% objętość krwi krążącej. Ta hiperwolemia zwiększa co prawda tolerancję na krwotok, ale maskuje jednocześnie objawy znacznej utraty krwi. Kobieta w ciąży przy utracie nawet 30% krwi może mieć zachowane prawidłowe ciśnienie i tętno.

Czynność serca u kobiety w drugiej połowie ciąży zwiększa się o 15-20/min, o czym nie należy zapominać podczas monitorowania stanu chorej po urazie.
U kobiet ciąży za wzrostem objętości krwi krążącej nie nadążą produkcja erytrocytów – w ciąży występuje fizjologiczna niedokrwistość.
Również liczba leukocytów jest zwiększona nawet do 18 tyś/ul, dlatego o zakażeniu świadczą zwykle wartości powyżej 25 tyś.
W organizmie kobiety ciężarnej na skutek zmian stężeń czynników krzepnięcia istnieje tendencja do występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych (po urazach, po operacjach, w czasie unieruchomienia).

Z powodu powiększenia macicy oraz działania hormonów ciążowych które zwalniają pasaż jelitowy – ciąża usposabia do zachłyśnięć.
Po urazie jamy brzusznej, podobnie jaku u nieciężarnych narządem najbardziej narażonym na pęknięcie jest śledziona. Nudności i wymioty, często występują w prawidłowej ciąży, nie muszą być zatem objawem uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Inne są również wartości uzyskiwane w badaniu gazometrycznym tzn. u kobiet w ciąży ciśnienie parcialne tlenu nieco rośnie ( 100-108 mmHg ), natomiast ciśnienie parcialne dwutlenku węgla nieco spada (27-32 mmHg ).

Pęcherz moczowy w ciąży zostaje uniesiony i znajduje się między macicą, a ścianą jamy brzusznej, przez co jest bardziej narażony na urazy.
Wszystkie te zmiany należy mieć na uwadze oceniają pacjentkę urazową, która jest w ciąży.

W ostatnich miesiącach ciąży u ciężarnej leżącej na plecach powiększona macica może naciskać na duże naczynia jamy brzusznej (żyła główna dolna i aorta) co powoduje spadek powrotu krwi do serca i spadek rzutu. Po urazie, gdy u pacjentki takiej podejrzewa się uszkodzenie kręgosłupa po umieszczeniu jej na desce, należy deskę lekko pochylić w lewo, co powinno spowodować odbarczenie ucisku na duże naczynia. Natomiast, gdy u pacjentki mamy wykluczone uszkodzenie kręgosłupa należy ułożyć ją na lewym boku.

Ponieważ w czasie ciąży normą jest mierna hiperwolemia, w leczeniu wstrząsu stosuje się zwykle duże ilości płynów i krwi. W przypadku wstrząsu u kobiety ciężarnej śmiertelność płodów dochodzi do 80%.

Po urazach pacjentek w ciąży dobrym badaniem diagnostycznym jest USG (uzupełnione oceną przepływów krwi w naczyniach metodą Dopplera), natomiast wykonywanie badań RTG należy ograniczyć do ścisłych wskazań. Przy czym niewielkie dawki promieniowania jakie kobieta otrzymuje podczas badania kości czaszki, kręgosłupa, klatki piersiowej lub też kończyn – nie powinny być szkodliwe dla płodu, szczególnie w II i III trymestrze.

Urazy tępe u kobiet w ciąży.
Najczęstszą przyczyną są wypadki drogowe. Do położniczych powikłań urazu tępego należy wyzwolenie skurczów macicy, odwarstwienie łożyska, poronienie lub śmierć płodu. Najczęstszą przyczyną śmierci płodu jest wstrząs hipowolemiczny u matki.

Duże odwarstwienie łożyska, czemu czasem towarzyszy zator wodami płodowymi, bywa przyczyną zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (jest to rodzaj skazy krwotocznej, gdzie początkowo na skutek rozsianego wykrzepiania w naczyniach dochodzi do zużycia czynników krzepnięcia, a potem w wyniku braku tych czynników występuje skaza krwotoczna). Głównym zadaniem lekarza badającego kobietę w ciąży po urazie jamy brzusznej jest jak najszybsze wykrycie rodzaju uszkodzenia i wdrożenie właściwego leczenia, nawet 15% przypadków śmiertelnych jest spowodowane zbyt późnym rozpoznaniem. W tępych urazach brzucha uszkodzeniu najczęściej ulega śledziona, jelita i macica. Objawami może być tutaj ból, wzdęcie brzucha, osłabione napięcie powłok jamy brzusznej lub objawy otrzewnowe.

W późnym okresie ciąży podczas urazu może dojść do rozerwania macicy. Przebieg tutaj może być różny od masywnego krwotoku i wstrząsu do minimalnych objawów.

Uraz przenikający u kobiety w ciąży.
W miarę postępu ciąży macica staje się coraz bardziej wrażliwa na uraz przenikający (cieńsza ściana, większa objętość). Wskutek postrzałowych lub kłutych ran brzucha często dochodzi do uszkodzenia i śmierci płodu, natomiast wysoki jest odsetek przeżyć matki (macica nie jest narządem decydującym o życiu).

Oparzenia kobiet w ciąży.
Wskutek zmian w organizmie kobiety występujących podczas ciąży ciężkie oparzenia mają gorsze rokowanie. Dlatego oparzenie przekraczające 50% powierzchni ciała kobiety w drugim lub trzecim trymestrze ciąży są wskazaniem do natychmiastowego rozwiązania ciąży.

Urazu u kobiet w ciąży - postępowanie ratownicze.

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Chora  ciąży jest leczona tak jak bez ciąży, jednakże z dodatkowymi zastrzeżeniami:

Do czasu istnienia podejrzeń urazu kręgosłupa kręgosłupa chora ciężarna (powyżej 20 tygodnia) powinna być ułożona na lewym boku. Ewentualnie można zastosować klin lub ręcznie przemieścić ciężarną macicę znad żyły czczej dolnej.
Ze względu na to, że u ciężarnej zwiększa się objeść krwi  krążącej, odżywianie płynami należy prowadzić, podając większe dawki i ich ilość, zwłaszcza gdy obecne są objawy niewydolności płodu lub hipowolemia matki.

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.