Zastosowanie_rezonansu.pdf

Sygnatura: Pol J Radiol, 2003; 68(1): 50-53

Radiology

ORIGINAL ARTICLE

Otrzymano: 2002.12.17

Zaakceptowano:2003.01.23

Zastosowanie rezonansu magnetycznego wdiagnostyce

neuroboreliozy

Magnetic resonance in neuroborreliosis

Andrzej Ustymowicz 1 , Joanna Zajkowska 2

P E R S O N A L U S E

1 Zak∏ad Radiologii Akademii Medycznej w Bia∏ymstoku

2 Klinika Chorób Zakaênych i Neuroinfekcji Akademii Medycznej w Bia∏ymstoku

Adres autora: Andrzej Ustymowicz, Zak∏ad Radiologii Akademii Medycznej w Bia∏ymstoku, ul. M Sk∏odowskiej-Curie 24a,

15-276 Bia∏ystok, tel. (085) 74 68 218, email: ambau@yahoo.com

Summary

Background:

Magnetic resonance (MR) is commonly used in diagnosing infections of the central nervous

system. The aim of the study is to evaluate central nervous system changes in neuroborre-

liosis patients.

Material/Methods:

MR examinations were performed in 44 patients with clinical symptoms, epidemiology and

laboratory tests results of neuroborreliosis.

O N L Y

Results:

Abnormalities were detected in 22 patients. Most of them presented cortico-subcortical

atrophy (86%). In 9 cases foci of increased signal in T2-weighted and FLAIR images were

observed in white matter. They were single or multiple, located subcorticaly and paraven-

triculary. In 2 subjects areas of increased signal were found in the brain stem.

Conclusions:

Central nervous system abnormalities detected with MR are not specific for Lyme disease.

They can suggest demyelinating lesions and/or gliosis observed in many nervous system di-

sorders (SM, ADEM, lacunar infarcts).

key words: borreliosis • magnetic resonance

PDF file: http://www.polradiol.com/pub/pjr/vol_68/nr_1/3379.pdf

Wst´p

Ju˝ ponad 100 lat temu opisywano postacie kliniczne cho-

roby, którà w drugiej po∏owie lat 70-ych nazwano chorobà

z Lyme (miasteczko w stanie Connecticut, Stany Zjednoczo-

ne). W roku 1982 dr Willi Burgdorfer okreÊli∏ jej czynnik

etiologiczny – kr´tek borrelii ( Borrelia burgdorferi ) [1]. Cho-

roba z Lyme (borelioza) jest wielouk∏adowà chorobà prze-

noszonà przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Kliniczna postaç

choroby z Lyme przebiegajàca z objawami zaj´cia uk∏adu

nerwowego nazywana jest neuroboreliozà.

Celem pracy jest ocena oÊrodkowego uk∏adu nerwowego

metodà rezonansu magnetycznego u chorych na neurobore-

lioz´.

Materia∏ iMetody

Badaniami obj´to grup´ 44 pacjentów (27 kobiet i 17 m´˝-

czyzn) w wieku 18–75 lat (Êrednio 46), z rozpoznanà na

podstawie badaƒ klinicznych i testów immunologicznych

neuroboreliozà.

Diagnostyka neuroboreliozy opiera si´ g∏ównie na bada-

niach laboratoryjnych i testach serologicznych w Êcis∏ym

powiàzaniu z wywiadem epidemiologicznym i obrazem kli-

nicznym [2,3]. W diagnostyce chorób zakaênych oÊrodko-

wego uk∏adu nerwowego (OUN) coraz szersze zastosowanie

znajdujà równie˝ techniki obrazowe, a zw∏aszcza badanie

rezonansu magnetycznego (MR).

Metoda

U wszystkich chorych przeprowadzono badania kliniczne

oraz oznaczenie poziomu przeciwcia∏ przeciwko Borrelia

burgdorferi w surowicy krwi (metoda ELISA, Western blot)

i p∏ynie mózgowo-rdzeniowym (test Anty-Borrelia IgM, IgG

firmy Biomedica).

Electronic PDF security powered by IndexCopernicus.com

Polish

Journal of Radiology

Pol J Radiol, 2003; 68(1): 50-53

Ustymowicz A et al – Zastosowanie rezonansu magnetycznego w diagnostyce…

Rycina 1. Chory na neuroborelioz´. Badanie MR, obraz FLAIR: zanik

korowo-podkorowy, hiperintensywne ogniska w wyspie

i w okolicy rogu tylnego komory bocznej.

Figure 1. Neuroborreliosis patient. MR examination, FLAIR image: cor-

tico-subcortical atrophy, hyperintense foci in insula and clo-

se to posterior horn of lateral ventricle.

P E R S O N A L U S E

Rycina 2. Chory na neuroborelioz´. Badanie MR, obraz T2-zale˝ny: hi-

perintensywne ogniska w pniu mózgu.

Figure 2. Neuroborreliosis patient. MR examination, T2-weighted ima-

ge: hyperintense foci in brain stem.

W badanej grupie pacjentów wykonano badania MR oÊrod-

kowego uk∏adu nerwowego. Dodatkowo u 1 z nich wykona-

no badanie spektroskopii protonowej rezonansu magne-

tycznego metodà pojedynczego voxela (1H MRS). Do badaƒ

(MR oraz 1H MRS) wykorzystano system o nat´˝eniu pola

1,5 T.

O N L Y

k∏utych przez kleszcze, 5 w ogóle tego faktu nie pami´ta.

Pacjenci zg∏aszali ró˝norodne dolegliwoÊci sugerujàce zaj´-

cie uk∏adu nerwowego: bóle i zawroty g∏owy, zaburzenia

koncentracji, zaburzenia pami´ci, snu. Obserwowano rów-

nie˝ objawy pora˝enia nerwu twarzowego, sporadycznie –

nerwów obwodowych. Pacjenci zg∏aszali tak˝e dolegliwoÊci

ze strony innych narzàdów i uk∏adów (skóry – rumieƒ w´-

drujàcy, przewlek∏e zanikowe zapalenie skóry, bóle kostno-

stawowe, zaburzenia sercowo-naczyniowe).

a) badania MR

Badania MR wykonano stosujàc rutynowe sekwencje: FSE,

FAST oraz sekwencj´ z t∏umieniem sygna∏u wody – FLAIR.

Oceniano obrazy T1- (przed i po do˝ylnym podaniu Êrodka

kontrastowego), PD oraz T2-zale˝ne, w trzech p∏aszczy-

znach.

Zmiany w obrazie MR oÊrodkowego uk∏adu nerwowego

stwierdziliÊmy u 22 pacjentów (50%). Najcz´Êciej obserwo-

wano zanik korowo-podkorowy (86%). U 9 pacjentów uwi-

doczniono pojedyncze oraz mnogie, hiperintensywne w ob-

razach T2-zale˝nych i FLAIR, ogniska w istocie bia∏ej.

Umiejscowione one by∏y oko∏okomorowo oraz podkorowo

(Rycina 1). U 2 pacjentów wykazano obecnoÊç hiperinten-

sywnych w obrazach T2-zale˝nych i FLAIR ognisk w pniu

mózgu (Rycina 2). Zmiany te nie ulega∏y wzmocnieniu po

podaniu Êrodka kontrastowego.

b) badanie 1 H MRS

Badanie 1 H MRS wykonano stosujàc sekwencj´ PRESS, pa-

rametry TR=1500 ms, TE=35 ms, a liczba wzbudzeƒ wy-

nosi∏a 192. Badaniem obj´to obszar istoty bia∏ej p∏ata czo∏o-

wego/voxel wielkoÊci 20×20×20 mm, w obr´bie którego nie

wykazano zmian w badaniu MR. W uzyskanym spektrum

oznaczono poziom metabolitów: N-acetyloasparaginianu

(NAA), zwiàzków chemicznych zawierajàcych grup´ choli-

nowà (Cho), kreatyny i fosfokreatyny (Cr), mio-inozytolu

(mI), zwiàzków t∏uszczowych (Lip), kwasu mlekowego (Lac)

oraz obliczono wspó∏czynniki: NAA/Cr, Cho/Cr, mI/Cr,

Lip/Cr, Lac/Cr. Wyniki porównano do tych, jakie stwierdzo-

no w grupie 25 osób zdrowych (grupa kontrolna).

Przeprowadzone badanie 1 H MRS u 52-letniego pacjenta,

z objawami encefalopatii, wykaza∏o nieprawid∏owe stosun-

ki metabolitów w obr´bie ocenianego obszaru OUN (Rycina

3). W porównaniu do parametrów uzyskanych w grupie 25

osób zdrowych stwierdzono podwy˝szenie stosunku Lip/Cr,

Cho/Cr oraz znaczne obni˝enie NAA/Cr. Nie wykazano

istotnych ró˝nic poziomu mI/Cr, Lac/Cr (Tabela 1). Badanie

MR u tego pacjenta wykaza∏o zanik korowo-podkorowy,

pojedyncze hiperintensywne (w obrazach T2-zale˝nych

i FLAIR) ognisko po∏o˝one podkorowo (poza obszarem ba-

dania 1 H MRS).

Wyniki

Omówienie

Pacjentów badano oko∏o 1 tygodnia – 6 lat od zaka˝enia.

W niektórych przypadkach dok∏adne ustalenie czasu zaka-

˝enia nie by∏o jednak mo˝liwe: 7 chorych by∏o wielokrotnie

Borelioza jest coraz cz´Êciej rozpoznawanym zaka˝eniem

uk∏adu nerwowego w Polsce. Rejonem endemicznym wy-

Electronic PDF security powered by IndexCopernicus.com

Original Article

Pol J Radiol, 2003; 68(1): 50-53

Rycina 3. Chory na neuroborelioz´. Widmo metabolitów oÊrodkowego uk∏adu nerwowego uzyskane metodà 1 H MRS.

Figure 3. Neuroborreliosis patient. Spectrum of metabolites obtained with 1 H MRS in the central nervous system.

P E R S O N A L U S E

O N L Y

Tabela 1. WartoÊci stosunków metabolitów OUN uzyskane metodà 1 H MRS w grupie osób zdrowych (n=25) i u chorego na neuroborelioz´.

Table 1. Ratios of CNS metabolites obtained with 1 H MRS in healthy subjects (n=25) and neuroborreliosis patient.

NAA/Cr

Cho/Cr

mI/Cr

Lip/Cr

Lac/Cr

Grupa kontrolna (n=25)

Chory na NB

1,88±0,29

1,43

0,77±0,12

1,01

0,6±0,18

0,78

0,65±0,44

1,32

0,09±0,08

st´powania choroby sà pó∏nocno-wschodnie i wschodnie

obszary kraju [4]. Do zaj´cia uk∏adu nerwowego dojÊç mo˝e

tu˝ po zaka˝eniu (ju˝ w czasie wystàpienia zmian skórnych

– Erythema migrans ), po kilku miesiàcach, a nawet po kil-

ku lub kilkunastu latach. Symptomatologia neuroboreliozy

jest ró˝norodna, co wynika z lokalizacji kr´tka zarówno

w oÊrodkowym, jak i obwodowym uk∏adzie nerwowym.

W przebiegu choroby obserwuje si´ objawy neurologiczne

b´dàce wynikiem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,

zapalenia mózgu i rdzenia, zaj´cia korzeni nerwowych,

nerwów czaszkowych i obwodowych, encefalopatii [2,3,5].

Wyst´pujà one u oko∏o 10–15% chorych na borelioz´ [2].

Niektórzy autorzy podajà, ˝e postacie neurologiczne mogà

si´ rozwinàç nawet u 40% chorych [3].

go, atrofii mózgu, wodog∏owia komunikujàcego [6–8]. W la-

tach obecnych w diagnostyce schorzeƒ OUN coraz szersze

zastosowanie znajduje badanie rezonansu magnetycznego.

W przeprowadzonych badaniach MR oÊrodkowego uk∏adu

nerwowego stwierdziliÊmy wyst´powanie zmian u 50%

chorych. ObserwowaliÊmy zanik korowo-podkorowy, rza-

dziej hiperintensywne w obrazach T2-zale˝nych i FLAIR

ogniska w istocie bia∏ej, po∏o˝one oko∏okomorowo i podko-

rowo, ogniska w pniu mózgu. Zmiany o podobnym charak-

terze stwierdzi∏ Fernandez i wsp. u 43% chorych [9]. Logi-

gian i wsp. wykazali obecnoÊç zmian ogniskowych jedynie

u 20–30% pacjentów z encefalopatià w przebiegu choroby

z Lyme [10]. W literaturze opisywano ponadto inne, niespe-

cyficzne dla neuroboreliozy obrazy MR oÊrodkowego uk∏a-

du nerwowego: obràczkowato wzmacniajàce si´ po podaniu

Êrodka kontrastowego ogniska, podobne do tych, spotyka-

nych w stwardnieniu rozsianym i ostrym rozlanym zapale-

niu mózgu i rdzenia, wzmocnienie opon mózgowo-rdzenio-

wych, nerwów czaszkowych [11–13]. Niektórzy autorzy su-

gerujà, ˝e zaka˝enie kr´tkiem Borrelia burgdorferi mo˝e

byç nawet przyczynà udaru niedokrwiennego [14].

Tomografia komputerowa jest technikà obrazowà bardzo

przydatnà w diagnostyce zaka˝eƒ oÊrodkowego uk∏adu ner-

wowego, jednak u chorych na neuroborelioz´ zmiany sà

stosunkowo rzadko spotykane w badaniach TK. W pojedyn-

czych doniesieniach opisywano wyst´powanie w istocie

bia∏ej ognisk hipodensji oko∏okomorowej i podkorowej, oka-

zyjnie wzmacniajàcych si´ po podaniu Êrodka kontrastowe-

Electronic PDF security powered by IndexCopernicus.com

Pol J Radiol, 2003; 68(1): 50-53

Ustymowicz A et al – Zastosowanie rezonansu magnetycznego w diagnostyce…

W przeprowadzonych badaniach podj´liÊmy równie˝ prób´

zastosowania w diagnostyce choroby z Lyme spektroskopii

protonowej rezonansu magnetycznego. Informacje uzyska-

ne za pomocà tej techniki sà unikalne, poniewa˝ dostarcza-

jà danych na temat metabolizmu badanej struktury – OUN.

Badanie 1H MRS umo˝liwia wykazanie zmian we wczesnej

fazie choroby, podczas gdy obraz MR jest jeszcze prawid∏o-

wy. Jej przydatnoÊç opisywano m. in. w diagnostyce ropni

mózgu, gruêliczaków, chorobie Creutzfeldta-Jakoba, zaka-

˝eniach HSV, HCV, HIV [15–17]. W zbadanym przypadku

52-letniego pacjenta stwierdziliÊmy podwy˝szenie poziomu

Lip/Cr, Cho/Cr oraz obni˝enie NAA/Cr. Zmiany te stwierdzo-

no w tej cz´Êci mózgu, w której nie obserwowano zmian

ogniskowych w badaniu MR. Wykazane nieprawid∏owoÊci

poziomu metabolitów sugerowaç mogà przewlek∏y proces

zapalny z zanikiem komórek nerwowych/zaburzenia ich

funkcji. Wzrost poziomu Cho/Cr oraz obni˝enie NAA/Cr ob-

serwowano tak˝e w przebiegu zmian demielinizacyjnych

[18]. Przeprowadzone badanie spektroskopowe jest bada-

niem wst´pnym i nie pozwala na jednoznaczne wyciàgni´-

cie wniosków. Celowym wydaje si´ przeprowadzenie dal-

szych badaƒ 1 H MRS, na wi´kszej grupie chorych.

P I ś MIENNICTWO

P E R S O N A L U S E

1. Reik L: Lyme disease. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT

(eds.): Infections of the central nervous system. Raven Press, New

York, 1991; 657-689

2. Steere AC: Lyme disease. N Engl J Med, 2001; 345: 115-125

3. Zajkowska J, Hermanowska-Szpakowicz T, Kondrusik M et al:

Neurologiczne postacie choroby z Lyme. Pol Merk Lek, 2000; 9(5):

584-588

4. Pancewicz S, Kondrusik M, Zajkowska J et al: Epidemiologia

choroby z Lyme. Medycyna Pracy, 1999; 4: 315-320

5. Oschmann P, Dorndorf W, Hornig C et al: Stages and syndromes

of neuroborreliosis. J Neurol, 1998; 245: 262-272

6. Kohler J, Kern U, Kasper J et al: Chronic central nervous system

involvement in Lyme borreliosis. Neurology, 1988; 38: 863-867

7. Tarasów E, Ustymowicz A, Zajkowska J et al: Neuroborelioza:

badania obrazowe OUN (CT i MR) u 14 chorych. Neurol

Neurochir Pol, 2001; 5: 803-813

8. Wokke JHJ, van Gijn J, Elderson A et al: Chronic forms of Borrelia

burgdorferi infection of the nervous system. Neurology, 1987; 37:

1031-1034

9. Fernandez RE, Rothberg M, Ferencz G et al: Lyme disease of the

CNS: MR imaging findings in 14 cases. AJNR Am J Neuroradiol,

1990; 11: 479-781

10. Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC: Chronic neurologic

manifestations of Lyme disease: encephalopathy, polyneuropathy

and leukoencephalitis. N Engl J Med, 1990; 323: 1438-1444

11. Demaerel P, Wilms G, Van Lierde S et al: Lyme disease in

childhood presenting as primary leptomeningeal enhancement

without parenhymal findings on MR. AJNR Am J Neuroradiol,

1994; 15: 302-304

12. Nelson JA, Wolf MD, Yuh WTC et al: Cranial nerve involvement

with Lyme borreliosis demonstrated by magnetic resonance

imaging. Neurology, 1992; 42: 671-673

13. Vanzieleghem B, Lemmerling M, Carton D et al: Lyme disease in a

child presenting with bilateral facial nerve palsy: MRI findings and

review of the literature. Neuroradiol, 1998; 40: 739-742

14. Defer G, Levy R, Brugieres P et al: Lyme disease presenting as

stroke in the vertebrobasilar territory: MRI. Neuroradiol, 1993; 35:

529-531

15. Cecil KM, Lenkinski RE: Proton MR spectroscopy in inflammatory

and infectious brain disorders. Neuroimaging Clin N Am, 1998; 8:

863-880

16. Forton DM, Allsop JM, Main J et al: Evidence for a cerebral effect

of the hepatitis C virus. Lancet, 2001; 358: 38-39

17. Tracey I, Carr CA, Guimaraes AR et al: Brain choline-containing

compounds are elevated in HIV-positive patients before the onset

of AIDS dementia complex: A proton magnetic resonance

spectroscopic study. Neurology, 1996; 46: 783-788

18. Falini A, Calabrese M, Filippi M et al: Benign versus secondary-

progressive multiple sclerosis: the potential role of proton MR

spectroscopy in defining of the nature of disability. AJNR Am J

Neuroradiol, 1998; 19: 223-229

19. Bertrand E, Szpak GM, Pi∏kowska E et al: Central nervous system

infection caused by Borrelia burgdorferi. Clinico-pathological

correlation of three post-mortem cases. Folia Neuropathol, 1999;

37: 43-51

20. Kobayashi K, Mizukoshi C, Aoki T et al: Borrelia burgdorferi-

seropositive chronic encephalomyopathy: Lyme neuroborreliosis? An

autopsied report. Dement Geriatr Cogn Disord, 1997; 8: 384-390

MnogoÊç obrazów obserwowanych i opisywanych w bada-

niach MR oraz zmiany stwierdzone w badaniu 1 H MRS wy-

daje si´ odzwierciedlaç z∏o˝onoÊç wyników badaƒ histopa-

tologicznych u tych chorych. Bertrand i wsp. mikroskopo-

wo obserwowali nacieki limfocytarne, rozlane i grudkowe

pobudzenie mikrogleju, uogólniony stan gàbczasty tkanek,

rozlanà demielinizacj´ istoty bia∏ej pó∏kul mózgu i mó˝d˝ku

oraz glioz´ astrocytowà, jako charakterystyczne cechy hi-

stologiczne w badanych przypadkach chorych na neurobo-

relioz´. W pojedynczych przypadkach stwierdzili ponadto

rozsiane, oko∏onaczyniowe zmiany zwyrodnieniowe w isto-

cie bia∏ej pó∏kul mózgu i mó˝d˝ku, zmiany zapalne w jà-

drach i korzeniach nerwów czaszkowych [19]. Obraz zmian

histologicznych o podobnym charakterze obserwowali rów-

nie˝ Kobayashi i wsp [20].

O N L Y

Wnioski

1. Obserwowane w badaniach MR zmiany (zanik korowo-

podkorowy, hiperintensywne ogniska w istocie bia∏ej,

ogniska w pniu mózgu) nie sà specyficzne dla choroby

z Lyme.

2. Diagnostyka ró˝nicowa opisanych zmian uwzgl´dniaç

powinna mo˝liwoÊç zaka˝enia pacjenta kr´tkiem Borre-

lia burgdorferi, zw∏aszcza w rejonach endemicznych.

Electronic PDF security powered by IndexCopernicus.com

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: