ZUS Rp-6 - Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych.pdf - Wzory Dokumentów NFZ (skierowania, badania) - wosztyl

KWESTIONARIUSZ

DOTYCZĄCY OKRESÓW SKŁADKOWYCH I NIESKŁADKOWYCH

UWAGA: Przed wypełnieniem należy przeczytać drugostronną informację.

Dokładne wypełnienie kwestionariusza umożliwi właściwe załatwienie wniosku o emeryturę – rentę* lub prawidłowe obli-

czenie wartości kapitału początkowego.

Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data ur.: . . . . . . . . . . . . . . . . .

PESEL NIP albo seria i nr dowodu osobistego lub pasz-

portu*** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zawód wyuczony** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W okresie

Podać kolejno – od ukończenia 15 lat życia

– każdy okres ubezpieczenia – zatrudnienia,

prowadzenia działalności,

służby, niewykonywania pracy itp.

** Rodzaj

wykonywa-

nej pracy

– prowadzonej

działalności

Wymienić dołączone dowody

(patrz informacja)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data podpis wnioskodawcy

** * niepotrzebne skreślić

* ** wypełnia tylko osoba ubiegająca się o rentę z tytułu niezdolności do pracy

*** nie należy wypełniać w przypadku wniosku o rentę rodzinną

ZUS Rp-6

INFORMACJA

0 1. Przy ustalaniu okresu wymaganego do przyznania emerytury, renty, świadczenia przedemerytalnego albo do ustalenia kapitału począt-

kowego uwzględniane są okresy składkowe i nieskładkowe wymienione w ustawie z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu

Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.).

0 2. Okresy składkowe zostały określone w art. 6 ustawy powołanej w pkt 1. Okresami składkowymi są między innymi:

0 1) wszystkie przypadające po 14.11.1991 r. okresy, za które opłacono składkę na ubezpieczenie społeczne (np. z tytułu wykonywania

zatrudnienia, pracy nakładczej, działalności twórczej lub artystycznej, pracy w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, pracy na

podstawie umowy agencyjnej lub zlecenia, prowadzenia pozarolniczej działalności, pobierania zasiłku dla bezrobotnych),

0 2) przypadające przed 15.11.1991 r. okresy zatrudnienia po ukończeniu 15 lat życia w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego

wymiaru czasu pracy, jeżeli w tych okresach pracownik pobierał wynagrodzenie lub zasiłki z ubezpieczenia społecznego (choro-

bowy, macierzyński, opiekuńczy albo rentę chorobową),

0 3) przypadające przed 15.11.1991 r. okresy wykonywania: działalności twórczej lub artystycznej, pracy adwokatów, pracy nakład-

czej, pracy w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, pracy na rzecz jednostek gospodarki uspołecznionej na podstawie umo-

wy zlecenia lub umowy agencyjnej, pozarolniczej działalności gospodarczej:

a) objęte obowiązkiem ubezpieczenia społecznego i okresy kontynuowania tego ubezpieczenia, za które opłacono składkę na to

ubezpieczenie lub w których występowało zwolnienie od opłacania składki,

b) przed dniem objęcia obowiązkiem ubezpieczenia – na zasadach określonych w ustawie powołanej w pkt 1,

0 4) okresy czynnej służby wojskowej w Wojsku Polskim lub okresy jej równorzędne albo okresy zastępczych form tej służby,

0 5) okresy działalności kombatanckiej, działalności równorzędnej z tą działalnością, a także okresy zaliczane do okresów tej działal-

ności oraz okresy podlegania represjom wojennym i okresu powojennego określone w przepisach o kombatantach oraz niektó-

rych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

0 6) okresy pracy przymusowej wykonywanej: na rzecz hitlerowskich Niemiec w okresie II wojny światowej, na obszarze ZSRR

w okresie od 17.09.1939 r. do 31.12.1956 r., na rozkaz władz alianckich do 31.12.1945 r., w kopalniach węgla, kamieniołomach

oraz zakładach pozyskiwania i wzbogacania rud uranu podczas odbywania służby wojskowej w Wojsku Polskim,

0 7) okresy sprawowania mandatu posła lub senatora w Państwie Polskim,

0 8) okresy internowania na podstawie art. 42 dekretu z 12.12.1981 r. o stanie wojennym (Dz.U. Nr 29, poz. 154, z 1982 r. Nr 3, poz. 18

oraz z 1989 r. Nr 34, poz. 178),

0 9) okresy osadzenia w więzieniach lub innych miejscach odosobnienia na terytorium Polski na mocy skazania albo bez wyroku po

31.12.1956 r. za działalność polityczną,

10) zatrudnienia za granicą osób, które w tym czasie nie były obywatelami polskimi, jeżeli osoby te powróciły do kraju po 22.07.1944 r.

i zostały uznane za repatriantów,

11) świadczenia pracy po 1956 r. na rzecz organizacji politycznych i związków zawodowych, nielegalnych w rozumieniu przepisów

obowiązujących do kwietnia 1989 r.

0 3. Okresy nieskładkowe zostały określone w art. 7 ustawy powołanej w pkt 1.

Okresami nieskładkowymi są między innymi:

1) okresy pobierania wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wypłaconego na podstawie przepisów Kodeksu pracy (lub od-

rębnych przepisów),

2) przypadające po 14.11.1991 r. okresy pobierania zasiłku chorobowego, opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego,

3) przypadające przed dniem nabycia prawa do emerytury lub renty okresy urlopu wychowawczego, urlopu bezpłatnego udzielonego

na podstawie przepisów w sprawie bezpłatnych urlopów dla matek pracujących, opiekujących się małymi dziećmi, innych udzie-

lonych w tym celu urlopów bezpłatnych oraz okresy niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem:

— w wieku do lat 4 – w granicach do 3 lat na każde dziecko oraz łącznie – bez względu na liczbę dzieci – do 6 lat,

— na które ze względu na jego stan fizyczny, psychiczny lub psychofizyczny przysługuje zasiłek pielęgnacyjny – dodatkowo

w granicach do 3 lat na każde takie dziecko,

4) okresy nauki w szkole wyższej na jednym kierunku, pod warunkiem ukończenia tej nauki, w wymiarze określonym w programie

studiów,

5) okresy niewykonywania pracy przed 4.06.1989 r. na skutek represji politycznych (nie więcej niż 5 lat).

Przy ustalaniu emerytury, renty, świadczenia przedemerytalnego albo kapitału początkowego okresy nieskładkowe podlegają uwzględ-

nieniu w wymiarze nie przekraczającym jednej trzeciej udowodnionych okresów składkowych. Ograniczenie to nie ma zastosowania

wyłącznie do okresow wymienionych w ppkt. 3 przy ustalaniu kapitału początkowego.

Przy ustalaniu kapitału początkowego – nie uwzględnia się okresów pracy w gospodarstwie rolnym.

0 4. Przy ustalaniu prawa do emerytury – jeżeli okresy składkowe i nieskładkowe są krótsze od okresu wymaganego do przyznania emery-

tury – uwzględniane są w zakresie niezbędnym do uzupełnienia tego okresu – okresy: ubezpieczenia społecznego rolników, prowadze-

nia przed 1.07.1977 r. gospodarstwa rolnego po ukończeniu 16 roku życia oraz okresy pracy w gospodarstwie rolnym przed 1.01.1983 r.

po ukończeniu 16 roku życia.

0 5. Przy ustalaniu prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy uwzględnia się jedynie okresy ubezpieczenia społecznego rolników,

za które opłacono składki, jeżeli okresy składkowe i nieskładkowe są krótsze od okresu wymaganego do przyznania renty, w zakresie

niezbędnym do uzupełnienia tego okresu.

0 6. Okresów, o których mowa w pkt 5 i 6 nie uwzględnia się, jeżeli zostały zaliczone do okresów, od których zależy prawo do emerytury

lub renty na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników.

0 7. Okresy składkowe i nieskładkowe należy udowodnić dokumentami (zaświadczeniami) lub wpisami w legitymacji ubezpieczeniowej

bądź orzeczeniem sądu. Okresy osadzenia w więzieniach lub innych miejscach odosobnienia na terytorium Polski – na mocy wyroku

potwierdza prezes sądu okręgowego, a w przypadku osadzenia w więzieniach bez wyroku – Prezes Instytutu Pamięci Narodowej

– Komisja Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu.

0 8. W przypadku zniszczenia dokumentów wskutek powodzi, która miała miejsce w lipcu 1997 r. przyjmuje się wszelkie dokumenty

oraz zeznania świadków na udowodnienie okresów zatrudnienia (ubezpieczenia).

0 9. Okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego przypadające przed dniem 1.07.1977 r., oraz okresy pracy w gospodarstwie rolnym przy-

padające przed dniem 1.01.1983 r. mogą być udowodnione zaświadczeniem Urzędu Gminy, zeznaniami co najmniej dwóch świad-

ków albo oświadczeniem zainteresowanego potwierdzonym przez Urząd Gminy.

10. Sposób wypełnienia kwestionariusza:

1) w kol. 1 – podać dokładne daty (dzień, miesiąc, rok),

2) w kol. 2 – podać kolejno co Pan(i) robił(a) od ukończenia 15 roku życia; należy podać nazwę zakładu pracy lub nazwisko praco-

dawcy i miejsce pracy, prowadzenia działalności gospodarczej (jaka i gdzie oraz Numer Konta Płatnika – do 31.12.1998 r.), służbę

wojskową (jednostkę), okresy pozostawania bez pracy, okresy urlopu wychowawczego, działalności kombatanckiej itp.,

3) w kol. 3 – podać rodzaj wykonywanej pracy lub wykonywanych czynności, prowadzonej działalności, albo podać zawód,

4) w kol. 4 – podać jakie dowody Pan(i) załącza do wniosku na okoliczność wskazanych okresów.

Kwestionariusz podpisuje osoba ubiegająca się o świadczenie.

ZUS Rp-6

ZUS Rp-6 - Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: