Oddziaływanie jonoforezy z jodku potasu i impulsowego pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości w leczeniu zachowawczym zespołu cieśni kanału nadgarstka

Agnieszka Dakowicz1*, Irena Rutkowska1, Piotr Adrian Klimiuk2, Robert Latosiewicz1, Andrzej Niewiński1

1Z Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej w Białymstoku

Kierownik Kliniki: dr hab. med. Robert Latosiewicz

2Z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med Stanisław Sierakowski

Wstęp: Zespół cieśni kanału nadgarstka jest najczęściej spotykaną neuropatią z ucisku. Celem niniejszej pracy była ocena skuteczności pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości skojarzonego z jonoforezą z jodku potasu w leczeniu pacjentów z idiopatycznym zespołem cieśni kanału nadgarstka (zckn).

Materiał i metody: Badania prowadzono metodą prospektywną na grupie 30 pacjentów w wieku od 32 do 75 lat, z potwierdzonym w badaniu EMG jednostronnym zckn, leczonych ambulatoryjnie w  Klinice Rehabilitacji AM w Białymstoku. Pacjenci ze względu na nasilenie objawów zostali podzieleni na trzy grupy wg Withleya i McDonnela (grupa I, II i III z odpowiednio najmniej nasilonym, pośrednim i zaawansowanym stopniem schorzenia). Oceny wyników dokonano na podstawie badania subiektywnego (charakter bólu: dzienny/nocny, natężenie bólu w wizualnoanalogowej skali bólu VAS i charakter dzienny/nocny parestezji) oraz badania klinicznego (test Phalena, Tinnela, opaskowy, dyskryminacyjnego czucia). Oceniano również istnienie zaników mięśniowych oraz mierzono siłę chwytu ręki. W leczeniu stosowano dwie serie po 10 równoczesnych zabiegów jonoforezy z 1% jodku potasu (15 ml na zabieg; prąd galwaniczny o natężeniu do 5 mA; powierzchnia elektrody czynnej 50 cm2; czas zabiegu 20 min) oraz impulsowego pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości (czas impulsu 60 µs; częstotliwość 160 Hz; moc 500W; czas zabiegu 10 min). Pomiędzy seriami stosowano dwutygodniową przerwę.

Wyniki: W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano istotne zmniejszenie zgłaszanych dolegliwości bólowych ocenianych w skali VAS u wszystkich badanych (p<0,001). W grupie I i II stwierdzono zmniejszenie liczby pacjentów zgłaszających występowanie parestezji w dzień i w nocy (we wszystkich przypadkach p<0,001). W grupie III zmiana ta nie była znamienna statystycznie. Zmniejszenie liczby pacjentów z dodatnim testem Phalena stwierdzono w grupie I i II (p<0,001). Zmniejszenie liczby pacjentów z dodatnim testem Tinnela, dodatnim testem opaskowym i testem dyskryminacyjnym stwierdzono jedynie w grupie II (odpowiednio: p<0,05, p<0,01 i p<0,001). Zmiany wymienionych parametrów oceny w grupie I i III nie osiągnęły znamienności statystycznej. W trakcie leczenia nie obserwowano wzrostu siły mięśniowej w żadnej z badanych grup.

Wnioski: Zastosowanie skojarzonych zabiegów pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości w połączeniu z jonoforezą z jodku potasu powoduje zmniejszenie dolegliwości w ocenie subiektywnej i  poprawę obiektywnych wykładników klinicznych u pacjentów z idiopatycznym zespołem cieśni kanału nadgarstka.

WPROWADZENIE

Ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka tj. zespół cieśni kanału nadgarstka (zckn) jest najczęściej występującym zespołem usidlenia nerwu pośrodkowego (1). Zespół ten uważany jest za najczęstszą neuropatię kończyny górnej (2). Istotą tego schorzenia jest zaburzenie prawidłowych stosunków między objętością struktur przebiegających przez kanał nadgarstka a pojemnością tej przestrzeni (3). W etiologii choroby dominuje mechanizm ucisku i częściowego niedokrwienia nerwu pod troczkiem zginaczy. Towarzyszy temu stan zapalny i zaburzenia transportu aksonalnego. Przy przedłużającym się ucisku pojawiają się zmiany niedokrwienne, które mogą powodować obumarcie aksonów i zaniki mięśniowe (4). Zespół ten spotykany jest u około 1,5% populacji Polski (5) i występuje częściej u kobiet (6).We wczesnym okresie zckn dolegliwości mają charakter subiektywny w postaci okresowo pojawiającego się  bólu i parestezji, które nasilają się podczas snu. Często budzą chorego wielokrotnie podczas snu prowadząc do istotnych zaburzeń snu – stąd łacińska nazwa brachialgia paraesthetica nocturna. Tego rodzaju dolegliwości mogą występować wielokrotnie w czasie nocy, prowadząc do istotnych zaburzeń snu. Rano, po przebudzeniu, wykonywanie pierwszych czynności jest utrudnione z powodu uczucia niesprawności oraz sztywności ręki (7).

Pacjenci z zckn zwracają uwagę na występowanie bądź nasilanie się dolegliwości pod wpływem czynników prowokujących, takich jak: wykonywanie czynności wymagających naprzemiennych ruchów zginania i prostowanie nadgarstka, długotrwałe utrzymywanie rąk w tej samej pozycji. Ulgę pacjentowi przynosi potrząsanie, naprzemienne prostowanie i zginanie ręki. Początkowy okres choroby z objawami subiektywnymi może trwać nawet kilka lat. W bardziej zaawansowanym stadium zckn oprócz stałego bólu, parestezji, pojawiają się też zaniki mięśniowe oraz występuje utrata sprawności funkcjonowania ręki i nadgarstka (8, 9, 10, 11).

U chorych z zckn obserwuje się znamienny wzrost ciśnienia spoczynkowego w kanale nadgarstka po stronie chorej, w porównaniu ze zdrową ręką (10). W zespole cieśni kanału nadgarstka stwierdza się prawidłowe lub nieznaczne zwolnienie przewodzenia czuciowego w odcinku od palca do dłoni, wyraźne zwolnienie przewodzenia impulsów w odcinku nerwu pośrodkowego przechodzącym przez kanał nadgarstka i prawidłowe lub nieznaczne zwolnienie przewodzenia impulsów w odcinku nadgarstek – łokieć w badaniu EMG (11). Przedłużenie powyżej 4 m/s przewodnictwa ruchowego i powyżej 3,5 m/s przewodnictwa czuciowego uważane jest przez niektórych autorów za wskazanie do leczenia operacyjnego (12).

O ile efekty leczenia operacyjnego są już dobrze udokumentowane w dostępnej literaturze, to dotyczące skuteczności leczenia zachowawczego, zwłaszcza z zakresu fizykoterapii są nadal skromne.

W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć doniesienia dotyczące leczenia zachowawczego zckn z zastosowaniem metod fizjoterapeutycznych, zarówno w postaci pojedynczych zabiegów (13, 14, 15, 16, 17) jak i terapii skojarzonej (18, 19, 20, 21, 22, 23). Pojawiły się też nieliczne informacje z zakresu medycyny niekonwencjonalnej (24, 25). Nie odnaleziono natomiast w dostępnej literaturze prac na temat zastosowania w leczeniu zckn pola elektromagnetycznego wysokiej częstotliwości w skojarzeniu z jonoforezą z jodku potasu. U podstaw metodologicznych takiej terapii leży działanie przeciwbólowe pola elektromagnetycznego wysokiej częstotliwości, jak również jego efekt przeciwzapalny oraz przeciwobrzękowy. Natomiast zastosowanie przezskórnej terapii lekowej w postaci jonoforezy z jodku potasu uzasadnia pozytywny wpływ anionu jodowego na tkankę włóknistą, będącą głównym składnikiem więzadła poprzecznego nadgarstka. Nie bez znaczenia pozostaje również wpływ samego prądu na zmianę progu pobudliwości i zdolność przewodzenia impulsów w nerwie obwodowym (26).

Toteż celem niniejszej pracy było określenie skuteczności jonoforezy z jodku potasu i pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości w leczeniu zachowawczym zespołu cieśni kanału nadgarstka.

MATERIAŁ I METODY

Charakterystyka badanych

Badania prowadzono metodą prospektywną w Klinice Rehabilitacji AM w Białymstoku w latach 2005-2006, za zgodą Lokalnej Komisji Bioetycznej. Przed przystąpieniem do badań każdy z pacjentów wyraził świadomą zgodę na uczestnictwo w badaniach, został szczegółowo poinformowany o celu i przebiegu proponowanego leczenia fizykoterapeutycznego, a także o innych możliwościach leczenia zckn. Grupę badawczą stanowiło 30 osób (25 kobiet i 5 mężczyzn) w wieku od 32 do 75 lat z jednostronnym idiopatycznym zckn potwierdzonym w badaniu EMG. Badanie elektrodiagnostyczne wykonane było poza Kliniką. Dane demograficzne ocenianej grupy pacjentów przedstawia tabela 1.

Ze względu na nasilenie objawów zckn pacjentów podzielono według Withleya i Mc Donnela (7) na trzy grupy. Do grupy I zakwalifikowano 10 osób z dolegliwościami w postaci okresowo występujących drętwień i bólów w ciągu dnia jak i nocnych w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego. W grupie II znalazło się 16 osób ze stałymi dolegliwościami bólowymi i parestezjami oraz częściową utratą sprawności funkcjonalnej ręki i nadgarstka. Do grupy III zakwalifikowano 4 pacjentów ze znacznie nasilonymi objawami bólowymi, parestezjami i zanikami mięśni kłębu. Z badań wyłączono pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi (np. zaburzenia endokrynne) oraz pacjentów z innymi możliwymi przyczynami zckn (np. stany pourazowe, ciąża, zespół podwójnego ucisku – double crash syndrome).

Ocenę wyników na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego wykonano dwukrotnie: bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia i po zakończeniu drugiej serii zabiegów fizykoterapeutycznych. W badaniu subiektywnym oceniano charakter bólu według 10-punktowej wzrokowo-analogowej skali VAS, występowanie bólu (nocny, dzienny) oraz występowanie parestezji (nocne, dzienne). Szczegółowe dane są przedstawione w tabeli 2.  W badaniu obiektywnym wykonano następujące testy kliniczne: test Phalena, test Tinela, statyczny test dyskryminacyjny czucia oraz test opaskowy (27). Oceniano również siłę mięśniową ręki za pomocą dynamometru SH 5001 firmy Saehan (Korea Południowa) wyskalowanego w kilogramach oraz oceniano obecność zaników mięśni kłębu kciuka. Wyniki oceny są przedstawione w tabeli 3.

METODY FIZYKOTERAPEUTYCZNE

Pacjenci poddani zostali dwóm seriom skojarzonych zabiegów fizykoterapeutycznych:

1.     Jonoforeza z 1% jodku potasu (KJ) w ilości 15 ml (aparat Physiomed- Expert PME-001) z wykorzystaniem prądu galwanicznego o natężeniu do 5 mA i powierzchni elektrody czynnej 50 cm2 na okolicę kanału nadgarstka. Czas zabiegu 20 minut.

2.    Pole  elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości (aparat Terapuls GS-220). Parametry zabiegu: czas impulsu 60 µs, częstotliwość 160 Hz, moc 500W na okolicę kanału nadgarstka. Czas zabiegu 10 minut.

Seria obejmowała po 10 wyżej wymienionych zabiegów wykonywanych kolejno raz dziennie. Między seriami zastosowano 2 tygodnie przerwy.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Uzyskane wyniki w grupie badanej przed i po zastosowanym leczeniu fizjoterapeutycznym w zależności od ich rozkładu porównano w oparciu o test t-Studenta dla zmiennych powiązanych lub nieparametryczny test Wilcoxona. Analizy częstości występowania danej cechy w grupach dokonano testem chi2 i testem Fishera. Różnice uznawano za istotne statystycznie przy p<0,05.

WYNIKI

Analiza wyników uzyskanych u wszystkich badanych po zastosowanym leczeniu wykazała istotne zmniejszenie zgłaszanych dolegliwości bólowych wg skali VAS (p<0,001). Obserwowano również zmniejszenie liczby pacjentów zgłaszających występowanie bólu oraz parestezji w dzień i w nocy (we wszystkich przypadkach p<0,001). Stwierdzono także mniejszą liczbę pacjentów z dodatnim testem Phalena, opaskowym i dyskryminacyjnym (odpowiednio p<0,001; p<0,01 i p<0,001). W trakcie leczenia nie obserwowano wzrostu siły mięśniowej. W grupie I (n=10) badanych, u których występowały tylko okresowe objawy subiektywne, stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie liczby pacjentów zgłaszających dolegliwości bólowe w dzień z 10 do 3 osób (p<0,01). Natężenie bólu wg skali VAS uległo zmniejszeniu średnio z 7,2 do 3,7 cm w skali VAS. U 6 z 10 pacjentów tej grupy ustąpiły parestezje dzienne. Zaobserwowane zmiany były statystycznie znamienne (odpowiednio  p<0,001 i p<0,01). U 5 z 9 pacjentów odnotowano ustąpienie bólu nocnego. Również uległa zmniejszeniu liczba pacjentów zgłaszających parestezje nocne (pozostały jedynie u 1 pacjenta). Zmiany te były statystycznie znamienne (odpowiednio: p<0,05 i p<0,001), (ryc. 1).

WYNIKI GRUPA II

W grupie II (n=16), w której pacjenci zgłaszali stałe dolegliwości w postaci bólu, parestezji, oraz częściową utratę sprawności ręki, istotnemu zmniejszeniu uległy dolegliwości bólowe wg skali VAS z 6,2 do 2,6 (p<0,001). U  9 z 15 pacjentów ustąpiły dolegliwości bólowe występujące w nocy (p<0,01). Podobne wyniki uzyskano przy analizie bólu dziennego. Występował on początkowo u 14 badanych, natomiast po leczeniu podawany był tylko przez 2 pacjentów  (p<0,001).

Zauważono statystycznie istotne zmniejszenie liczby chorych z parestezjami występującymi w dzień z liczby 15 chorych do 4 (p< 0,001), jak i z parestezjami nocnymi z 16 badanych do 7 (p<0,001) (ryc. 2).

W grupie III (n=4) z zaawansowaną postacią zckn, stwierdzono zmniejszenie się dolegliwości bólowych wg skali VAS ze średniej wartości w skali VAS 7,5 do 4,75 (p=0,01). Zmiany w zakresie pozostałych ocenianych parametrów (bóle jak i parestezje dzienne i nocne) były nieznamienne statystycznie (ryc. 3).

WYNIKI GRUPA III

Szczegółowe wyniki dotyczące utrzymywania się dolegliwości subiektywnych po leczeniu we wszystkich grupach przedstawia tabela 4.

Analizując wyniki badań przedmiotowych, w grupie I badanych stwierdzono istotnie statystycznie zmniejszenie liczby pacjentów z dodatnim testem Phalena z 10 do 1 pacjenta (p<0,001). Natomiast zmiany w zakresie testu Tinnela i testu opaskowego nie były znamienne statystycznie w tej grupie ( ryc. 4). Nie obserwowano również zmiany siły mięśniowej u tych chorych.

W grupie II (n=16) istotnemu zmniejszeniu uległa liczba pacjentów z dodatnim testem Phalena z 16 przed rozpoczęciem leczenia do 8 po zakończeniu zabiegów (p<0,01). Podobne znamienne statystycznie wyniki uzyskano w ocenie testu Tinnela, gdzie liczba pacjentów z dodatnim testem zmniejszyła się o połowę (p<0,05). Wyniki statycznego testu dyskryminacyjnego czucia uległy również polepszeniu ze średniej wartości przed leczeniem 2,7 mm do 2,1 mm po leczeniu (p<0,01). U  9 z 15 pacjentów odnotowano ustąpienie dodatniego testu opaskowego (p<0,01). Również w tej grupie pacjentów nie stwierdzono zmiany siły mięśniowej (ryc. 5).

W grupie III pacjentów nie stwierdzono zmian w zakresie wyników badań przedmiotowych, takich jak liczba pacjentów z dodatnim wynikiem testu Phalena, Tinnela, opaskowego czy też dyskryminacyjnego. Również w tej grupie pacjentów nie stwierdzono zmiany siły mięśniowej (ryc. 6). Szczegółowe wyniki testów klinicznych  w poszczególnych grupach po leczeniu  przedstawia tabela 5.

DYSKUSJA

Bezpośrednią przyczyną powstania zespołu cieśni kanału nadgarstka jest wzmożone ciśnienie w kanale powodujące ucisk nerwu pośrodkowego, co z kolei powoduje upośledzenie funkcji nerwu. Stany zapalne w obrębie pochewek ścięgien wchodzących w skład kanału nadgarstka są uważane za najczęstsze przyczyny powstawania objawów składających się na zespół cieśni. Podobnie przeciążenia okolicy nadgarstka spowodowane wykonywaną pracą bądź aktywnością fizyczną mogą prowadzić do wystąpienia ograniczonego stanu zapalnego.

Stosowane metody leczenia zachowawczego zespołu cieśni oddziaływują głównie przeciwzapalnie. Podawane doustnie niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz (rzadziej stosowane) iniekcje sterydów w okolicę nadgarstka są uważane za metody „pierwszego rzutu” (28). Powszechne jest też stosowanie leczenia fizjoterapeutycznego. Obejmuje ono stosowanie unieruchomienia szynowego, kinezyterapię, metody fizykalne oraz niekiedy terapię manualną (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23).

W piśmiennictwie światowym i polskim prezentowanych jest szereg wyników stosowania metod fizykoterapeutycznych w zespole cieśni kanału nadgarstka (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23). W badaniach własnych, stosując skojarzenie dwóch różnie działających metod fizykoterapeutycznych stwierdzono znaczne zmniejszenie dolegliwości subiektywnych zgłaszanych przez chorych. Biorąc pod uwagę całą grupę 30 badanych pacjentów, dzienne dolegliwości bólowe występujące początkowo u około 93% pacjentów uległy znacznemu zmniejszeniu. Po zakończeniu leczenia odczuwało je nadal już tylko około 23% badanych. Natomiast występujące u około 97% badanych parestezje dzienne pozostały jedynie u 33% osób.

U połowy pacjentów ustąpiły również dolegliwości bólowe występujące w nocy (z około 93% do około 43%). Początkowo występujące u wszystkich badanych parestezje nocne pozostały  u około 37% badanych.

W grupie parametrów obiektywnych z badania przedmiotowego częstość występowania u wszystkich badanych dodatniego testu Phalena zmniejszyła się ponaddwukrotnie. Po zakończeniu leczenia występował on jedynie u około 43% badanych. Również częstość występowania dodatniego testu opaskowego uległa statystycznie znamiennie zmniejszeniu z około 77% do około 37%. Natomiast występowanie testu Tinnela, jakkolwiek zmiana nie osiągnęła znamienności statystycznej, zmniejszyło się po leczeniu z około 67% dodatnich wyników do 40%. Podobnie, wartości statycznego testu dyskryminacyjnego u badanych zmniejszyły się znamiennie po leczeniu, średnio z 2,4 mm do 2,0 mm. Siła mięśniowa w obrębie kończyny górnej zajętej chorobowo wzrosła nieznacznie po leczeniu (średnio z 35,2 do 36,2 kg), nie był to jednak wzrost statystycznie znamienny. Siła mięśniowa kończyny przeciwnej przed i po leczeniu nie uległa zmianie.

Mechanizm leczniczego oddziaływania zabiegów fizykalnych jest nadal nie do końca wyjaśniony. Wybierając skojarzenie dwóch różnych zabiegów kierowaliśmy się potwierdzonym naukowo mechanizmem ich działania na tkanki miękkie, w tym zwłaszcza na tkankę nerwową.

Lecznicze działanie energii elektromagnetycznej jest skutkiem jej wpływu na jony, cząsteczki i błony biologiczne. Mechanizm działania takiej postaci energii sprowadza się w znacznym stopniu do wpływu na potencjał elektryczny błon komórkowych, co prowadzi do wielu zmian w czynności komórek (26, 29). W następstwie tego występuje nasilenie transportu błonowego i zwiększenie aktywności enzymatycznej, co powoduje efekt przeciwzapalny i przeciwobrzękowy. W zespole cieśni kanału nadgarstka można w związku z tym oczekiwać zmniejszenia zaburzeń  przewodnictwa nerwowego, efektu przeciwbólowego i normalizacji funkcji nerwowo-mięśniowych. Zmniejszenie dolegliwości subiektywnych w zckn należy przypisywać też efektom jonoforezy z jodku potasu. Oprócz działania rozluźniającego i rozmiękczającego jodu, jako czynnego składnika, istotną rolę w zastosowanym leczeniu odgrywa także działanie prądu stałego na normalizację funkcji nerwowo-mięśniowych nadgarstka i ręki (26). Umożliwia nie tylko transfer jonów, ale też według niektórych autorów działając przeciwbólowo i przeciwzapalnie, może mieć istotny wpływ na poprawę przewodnictwa nerwowego (26).

Penetracja leku przez naturalne bariery biologiczne zależna jest od wielu czynników, a w prezentowanym modelu terapeutycznym mogła ulec pewnej modyfikacji, w związku z zastosowaniem po zabiegu jonoforezy, impulsowego pola wielkiej częstotliwości. Zjawisko elektroporacji ścian komórkowych i skóry w wyniku wyładowań koronowych w polach elektrycznych wysokiej częstotliwości, polegające na okresowym zanikaniu warstwy hydratacyjnej skóry oraz tworzeniu się w warstwach tkanek okrywających kanałów jonowych, może być jednym ze sposobów ułatwienia fizycznego przenikania jonów (30).

Na podstawie analizy wyników własnych oraz danych z piśmiennictwa można przyjąć, że zabiegi fizykalne są skuteczne głównie w grupie pacjentów z dolegliwościami subiektywnymi, występującymi okresowo i powodujących jedynie niewielki dyskomfort, bez zaburzeń funkcji ręki. U pacjentów tych w badaniach przedmiotowych i elektrodiagnostycznych nie stwierdza się zazwyczaj obiektywnych zaburzeń. Wydaje się, że właściwie prowadzona terapia fizykalna u tych pacjentów może być leczeniem z wyboru, przynoszącym szereg korzyści przy jednoczesnym praktycznym braku efektów ubocznych.

Skuteczność zabiegów fizykalnych jest mniejsza u pacjentów, u których pojawiają się obiektywne cechy zaburzeń przewodnictwa w obrębie nerwu pośrodkowego oraz objawy dysfunkcji ręki.

W naszych badaniach poprawę subiektywną i obiektywną uzyskaliśmy jedynie u około 60% badanych u  których stwierdziliśmy taki stopień zaawansowania zckn. Zbliżone wyniki przedstawiają także inni autorzy (15, 16, 18, 19, 22). Prawdopodobną przyczyną jest tutaj długotrwałość ucisku na nerw pośrodkowy. Prowadzi to do stopniowego zmniejszenia przewodnictwa w obrębie nerwu, ubytku jego funkcji czuciowej i ruchowej, oraz zwiększającej się dysfunkcji ręki. Stan ten jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, co powinno być pacjentowi możliwie wcześnie uświadomione.     

WNIOSKI

1.     Zastosowanie zabiegów pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości w połączeniu z jonoforezą z jodku potasu zmniejsza dolegliwości subiektywne i poprawia większość wykładników oceny przedmiotowej pacjentów z idiopatycznym zespołem cieśni kanału nadgarstka.

2.     Oceniane zabiegi okazały się najskuteczniejsze w leczeniu wczesnych postaci zespołu cieśni kanału nadgarstka.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1. Boscheinen-Morin J., Bruce Conolly (red.): Ręka – podstawy terapii. Elipsa–JAIM, Kraków, 2003, 75-76.

2. Osiak K.: Zespół cieśni kanału nadgarstka. Postępy Nauk Medycznych 1999; XII (1–2), 74-76.

3. Witwicki T., Szabela M., Noszczyk B. i wsp.: Zespoły cieśni. Polski Przegląd Chir. 1996, 68, 589-595.

4. Bożek M., Gaździk T.: Wartość badania klinicznego w diagnostyce w zespole cieśni kanału nadgarstka. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2001, 357-360.

5. Gaździk T., Marzec M.: Leczenie chirurgiczne w zespole cieśni kanału nadgarstka w przebiegu schorzeń reumatoidalnych. Reumatologia 1992,30 (2), 146-151.

6.Atroshi J. i wsp.: Prevelence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999, 282:153.

7. Whitley J.M., McDonnel D.: Zespół cieśni kanału nadgarstka – wskazówki do właściwego postępowania. Medycyna po Dyplomie 1995, 4, 123-128.

8. Luchetti R., Schoenhuber R., Alfarano M. et al.: Serial overnight recordings of intracarpal canal pressure in carpal tunnel syndrome patients with ant without wrist splinting. J. Hand. Surg.1994, 19-35.

9. Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu. PZWL. Warszawa 1996, 255-265.

10. Bednarski M., Żyluk A., Bruske J.: Zespół kanału nadgarstka – przegląd piśmiennictwa. Pol. Hand Surg. 2000, 1, 25-34.

11. Teodorski S., Palczewski D., Skowrońska A.: Zespół cieśni kanału nadgarstka-etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie. Wiadomości Lek. 1998, LI 5-6, 284-288.

12. Fissette J., Onkelinx A. : Treatment of carpal tunnel syndrome. Comperative study with and without epineurysis. Hand 1977, 11, 206-207.

13. Kruger V.L., Kraft G.H., Deitz J.C. et al.: Carpal tunnel syndrome: objective measures and splint use. Arch. Phys. Med. Rehabil.1991, 72, 517-520.

14. Totten P.A., Hunter J.M.: Therapeutic techniques to enhance nerve gliding in the carpal tunnel syndromes. Hand Clin. 1991,7, 505-520.

15. Ginszt A., Kuliński W.: Ocena zastosowania zmiennego pola magnetycznego niskiej częstotliwości w leczeniu niezaawansowanych idiopatycznych  postaci zespołu kanału nadgarstka. Balneologia Polska 2002, XLIV, 57-67.

16.Oztas H., Turan B., Bora I. et al.: Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehab.1998, 79, 1540-1544.

17. Golberman R.H., Hergenroeder P.T., Hargens A.R.: The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. J.Bone Joint Surg. 1981,63A, 380-383.

18. Bakhiatiary A., Rashidy-Pour A.: Ultrasound and laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Australian Journal of Physiotherapy 2004, 50, 147-150.

19. Branco K., Naeser M.A.: Carpal tunnel syndrome: clinical outcome after low–level laser acupuncture, microamps transcutaneous electrical nerve stimulation, and other alternative therapies – an open protocol study. J.Altern.Complement.Med.1999, 5, 5-26.

20. Carter R., Hall T., Aspy C.B. et al.: The effectiveness of magnet therapy for treatment of wrist pain attributed to carpal tunnel syndrome. J. Fam. Pract. 2002, 51, 38-40.

21. Boysal O., Altay Z.: Comparision of three conservative treatment protocols in carpal tunnel syndrome. Int. J. Pract. 2006, 60, 820-828.

22. Naeser M.A., Hahn K-A.K., Lieberman B.E. et al.: Carpal tunnel syndrome pain treated with low-level laser and microamperes transcutaneous electric nerve stimulation: a controlled study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002, 83, 978-988.

23. Ciechomski J.: Wykorzystanie technik terapii manualnej w połączeniu z fizykoterapią w leczeniu zespołu cieśni kanału nadgarstka. Medycyna Manualna 2001, 3-4, 72-76.

24. Garfinkel M.S., Singhal A., Katz WA. et al.: Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome – a randomised trial. JAMA 1998, 280, 1601-1603.

25. Mackinnon S.E., Novak C.B.: Yoga for carpal tunnel syndrome. JAMA 1999, 281, 2087-2089.

26. Mika T., Kasprzak W. : Fizykoterapia. Wyd. Lekarskie PZWL 2003, 159-164.

27. Ozdogan H., Yazici H.: The  efficacy of local steroid injection in idiopathic carpal tunnel syndrome: a double–blind study. Br. J. Rheumatol. 1984, 23, 272-275.

28. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G. (red).: Fizjoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2003, 589-591.

29. Koris M., Golberman R.H., Duncan H. et al.: Carpal tunnel syndrome: Evaluation of a quantitative provocational diagnostic test. Clin.Orthop. 1990, 157-160.

30. Dyszkiewicz A.: Środki farmakologiczne do jonoforezy (cz. II). Rehabilitacja w Praktyce 2006, 2, 37-39.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

*Agnieszka Dakowicz
Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej
w Białymstoku, ul. M.C. Skłodowskiej 24a,
15-276 Białystok, tel. 085-7468104 begin_of_the_skype_highlighting              085-7468104      end_of_the_skype_highlighting,
e-mail: agadak@interia.pl

Praca recenzowana