stan_psychiczny_formularz.pdf

Imię i nazwisko pacjenta: ........................................................................................ Nr księgi gł. .....................

Ocena stanu psychicznego:

Jeśli cecha występuje: ◙

1. Zachowanie :  spokojne, gotowość do agresji, agresja czynna, spowolnienie,

niepokój psychoruchowy

2. Wyraz twarzy :  dostosowany do wypowiedzi, pogodny, ponury,napięty, twarz maskowata,

grymasy, tiki, inne: ......................................................................................................................

3. Mimika : prawidłowa, zubożała, nadmierna, paramimia

4. Logiczny kontakt słowny :  zachowany,  utrudniony,  brak

5. Mowa : wypowiedzi obszerne, wypowiedzi skąpe, parafonia, wielowątkowość, lepkość,

ześlizgiwanie się z tematu, odpowiedzi poza płaszczyzną pytań, słowotok, mutyzm

wybiórczy, mutyzm całkowity, mowa dysartryczna, echolalia, perseweracje, stereotypie,

wady wymowy: .................................................................................................................................

6. Świadomość :  jasna,  zaburzenia ilościowe (przymglenie, półśpiączka, śpiączka),

zaburzenia jakościowe (splątanie, majaczenie)

7. Orientacja : prawidłowa, osłabiona (co do czasu, miejsca, otoczenia, własnej osoby),

brak

8. Nastrój : dostosowany, obniżony (nieco, umiarkowanie, znacznie), dysforyczny,

wzmożony (nieco, umiarkowanie, znacznie)

9. Napęd : w normie, osłabiony (nieco, umiarkowanie, znacznie), wzmożony (nieco,

umiarkowanie, znacznie)

10. Afekt : prawidłowo modulowany, słabo modulowany, napięty, blady

11. Osobowość : zwarta, cechy rozpadu struktury (ambiwalencja, ambitendencja,

ambisentencja), prawidłowa, nieprawidłowa ...............................................................................

12. Emocje : prawidłowe, zaburzone: ....................................................................................................

13. Popędy : prawidłowe, zaburzone: ....................................................................................................

14. Sfera woli : prawidłowa, osłabiona, znacznie osłabiona, ............................................................

15. Intelekt : w normie, powyżej przeciętnej, nieco obniżony, umiarkowanie obniżony,

znacznie obniżony, II (jeśli wiadomo): .................

16. Uwaga : prawidłowa, zaburzone skupianie, osłabiona przerzutowość, nadmierna

przerzutowość, lepkość, męczliwość

17. Pamięć : prawidłowa, osłabienie pamięci dawnej, osłabienie pamięci świeżej,  osłabienie

pamięci operacyjnej, luki pamięciowe, hipermnezja, złudzenia pamięciowe, konfabulacje,

niepamięć wsteczna, niepamięć śródczesna, niepamięć następcza

18. Zaburzenia spostrzegania : nie występują, złudzenia, pseudohalucynacje, omamy słuchowe,

omamy imperatywne, omamy wzrokowe, omamy czuciowe, mikropsje, makropsje,

inne:......................................................................................................................................................

19. Zaburzeni myślenia : nie występują, zaburzenia toku (gonitwa myśli, przyspieszenie,

zwolnienie, otamowania, zahamowanie, rozkojarzenie, inkoherencja), zaburzenia treści,

urojenia (nastawienie ksobne, urojenia ksobne, prześladowcze, oddziaływania, odsłonięcia,

wielkościowe, posłannictwa, religijne,myślenie magiczne), inne:..........................................

.................................................................................................................................................................

20. Uczuciowość wyższa : zachowana, spłycona, zniesiona

21. Krytycyzm : prawidłowy, nieco osłabiony, osłabiony, zniesiony

22. Poczucie choroby : zachowane, osłabione, zniesione, nadmierne, hipochondria, agrawacja,

symulacja, dysymulacja

.............................................................

Data badania: .............................

Podpis i pieczęć lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: