Imię i nazwisko ...........................................................................................................
I. Samopoczucie:
1. Wybitnie złe samopoczucie, smutne w złym humorze,
2. Na ogół smutne,
3. Średnie, umiarkowanie, zależne od sytuacji,
4. Przeważnie w dobrym nastroju, pogodne,
5. Bardzo dobre samopoczucie
II. Ruchliwość:
1. Ociężałe,
2. Mało ruchliwe,
3. Umiarkowanie ruchliwe,
4. Bardzo żywe i ruchliwe,
5. Nadmiernie ruchliwe, podniecone.
III. Pobudliwość uczuciowa:
1. Nadwrażliwość,
2. Łatwo się podnieca i wzrusza,
3. Przeciętnie pobudliwe,
4. Mało pobudliwe, dość opanowane,
5. Opanowane, zrównoważone.
IV. Lękliwość i niepokój:
1. Silne i długotrwałe oznaki lęku i niepokoju,
2. Lękliwe i niespokojne,
3. Umiarkowanie lękliwe, niepokój nie trwa długo,
4. Lęk tylko w uzasadnionych sytuacjach,
5. Odważnie i śmiałe, potrafi opanować lęk
V. Krzykliwość:
1. Wyżywa się w hałasie, często głośno płacze i krzyczy,
2. Raczej krzykliwe,
3. Umiarkowanie hałaśliwe, krzyk i płacz krótkotrwały,
4. Przeważnie spokojne, rzadko krzyczy i hałasuje,
5. Ciche, spokojne, nie lubi hałasu.
VI. Rozmowność:
1. Stale milczące, odpowiada tylko na pytania i tylko monosylabami,
2. Małomówne,
3. Umiarkowanie rozmowne, zależnie od sytuacji,
4. Rozmowne, często samo inicjuje rozmowę, włącza się do niej lub zwraca się pytaniami,
5. Bardzo rozmowne, nawet gadatliwe, wciąż zabiera głos.
VII. Zainteresowanie:
1. Apatyczne, trudno je czymś zainteresować,
2. zainteresowanie słabe, krótkotrwałe,
3. Przejawia zainteresowanie, ale w sposób krótkotrwały,
4. Żywe zainteresowanie, ale nierozległe.
5. Interesuje się bardzo żywo wieloma rzeczami.
VIII. Orientacja w sytuacji:
1. Bardzo słaba i powolna orientacja, odbiegająca wyraźnie od poziomu innych dzieci w grupie,
2. Raczej słaba orientacja jak na wiek, trzeba mu często tłumaczyć,
3. Orientacja przeciętna,
4. Przeważnie łatwo i szybko orientuje się w sytuacji,
5. Bystre, szybko orientuje się w sytuacji, robi wrażenie dziecka na swój wiek inteligentnego i rozwiniętego umysłowo.
IX. Koncentracja uwagi:
1. Bardzo trudno mu skupić uwagę na czymś, jego uwaga zaraz się rozprasza i urywa,
2. Raczej rozproszone i nieuważne, chyba że dzieje się coś ważnego, szczególnie interesującego,
3. Przeciętnie uważne na swój wiek, uwaga mimowolna,
4. Bez trudu skupia uwagę, dość długo ją zatrzymuje,
5. Bardzo uważne, stara się uważać nawet wtedy, gdy coś nie jest dla niego interesujące.
X. Pamięć:
1. Bardo słaba pamięć, zapomina nawet drobne polecenia, miesza sobie wszystko,
2. Pamięć bardzo słaba, przekręca polecenia i wskazówki,
3. Pamięć przeciętna na jego wiek, niezamierzona,
4. Dobra pamięć, zapamiętuje szybko polecenia, ruchy, wiersze.
5. Bardzo dobra pamięć mimowolna, stara się świadomie coś zapamiętać.
XI. Wyobraźnia:
1. Zupełny brak wyobraźni, nigdy nie wykracza poza konkretną, sytuacje,
2. Słaba wyobraźnia, zawsze rzeczowa, trzyma się faktów,
3. Przeciętna wyobraźnia,
4. Bogata wyobraźnia (w zabawach, wypowiedziach), ale oddziela dobrze rzeczywistość od fikcji,
5. Wybujała wyobraźnia, często zmyśla, fantazje, identyfikuje się w pełni z postaciami, których rolę przyjmuje na siebie w zabawach.
XII. Zasób słów i pojęć:
1. Zasób słów i pojęć bardzo ubogi, nie rozumie wielu pojęć, znanych na ogół przez dzieci w jego wieku,
2. Zasób słów i pojęć raczej szczupły, mniejszy od przeciętnego,
3. Przeciętny na jego wiek zasób słów i pojęć,
4. Duży zasób słów i pojęć, bogatszy od dzieci w jego wieku,
5. Bardzo bogaty zasób słów i pojęć, przekraczający znacznie ten jakimi dysponują, dzieci w jego wieku.
XIII. Płynność mowy:
1. Bardo trudno mu wyrazić słowami swoje życzenia, uczucia i myśli, mówi niegramatycznie, mowa niewyraźna,
2. Ma pewne trudności w wypowiadaniem się, robi błędy językowe,
3. Wypowiada się dość swobodnie, mogą zdarzać się błędy i nieprawidłowości gramatyczne i fonetyczne,
4. Mówi na ogół poprawnie i wypowiada się dość swobodnie,
5. Bardzo poprawnie i swobodnie wypowiada się na różne tematy
XIV. Nawiązanie kontaktów:
1. Bardzo trudno nawiązuje kontakty, zwłaszcza z obcymi,
2. Pewne trudności w kontakcie, czuje się dłuższą chwilę skrępowane,
3. Bywa rozmaicie,
4. Dość łatwy kontakt, początkowe onieśmielenie szybko mija,
5. Bardzo łatwo i często nawiązuje kontakt prawie z każdą osobą.
XV. Współpraca i współdziałanie z innymi:
1. Odmawia współpracy w zajęciach, w zabawie, lubi wszystko robić sam i na własne konto,
2. Współpracuje niechętnie z innymi, tylko z musu,
3. Bywa rozmaicie ale stać go na współpracę, ale bywa rozmaicie,
4. Chętnie współpracuje z innymi,
5. Zawsze gotowe i chętne do współpracy i współdziałania z innymi
XVI. Narzucanie swojej woli innym:
1. Narzuca zwykle swoją wolę, domaga się uporczywie spełnienia swoich żądań, nawet wbrew rozsądkowi,
2. Lubi narzucać innym swoją wolę,
3. Umiarkowany w swych wymaganiach i narzucaniu woli,
4. Zwykle nie narzuca swojej woli innym i podporządkowuje się wymogom,
5. Prawie nigdy nie narzuca swojej woli i żądań.
XVII. Podporządkowanie się innym:
1. Nie lubi się nikomu podporządkowywać, czynny sprzeciw,
2. Niechętnie i z oporem podporządkowuje się innym,
3. Podporządkowuje się innym w sposób umiarkowany, nietrudno go przekonać,
4. Na ogół podporządkowuje się innym, zwłaszcza gdy mu się wyjaśni dlaczego.
5. Podporządkowuje się chętnie bez wahania
XVIII. Stosunek do młodszych i słabszych dzieci:
1. Szorstki, brutalny, traktuje je z góry,
2. Przejawia poczucie wyższości, strofuje, wydaje polecenia, lubi nimi rządzić,
3. Obojętny, względnie dostosowany do sytuacji,
4. Opiekuńczy, staje w obronie w razie potrzeby,
5. Bardzo troskliwy i opiekuńczy z własnej inicjatywy.
XIX. Agresywność w kontaktach:
1. Bardzo agresywne i zaczepne, lubi prowokować kłótnie i awantury,
2. Raczej agresywny, lubi zaczepiać innych,
3. Agresywność umiarkowana, samo rzadko zaczepia, zaczepiony reaguje ostro,
4. Raczej ustępliwe, reaguje ostrzej tylko na wyraźną zaczepkę,
5. Ustępliwe i łagodne, nie zaczyna nigdy kłótni ani bójki, ustępuje gdy jest w coś wmieszane.
XX. Zwracanie na siebie uwagi:
1. Bardzo lubi się popisywać czymkolwiek, zwraca na siebie uwagę, na przykład błaznowaniem,
2. Lubi na siebie zwracać uwagę, ale nie za wszelką cenę,
3. Czyni tak tylko w określonych sytuacjach,
4. Raczej niechętnie zwraca na siebie uwagę,
5. Bardzo nie lubi, gdy ktoś zwraca na nie uwagę
XXI. Wyrażanie uczuć wobec innych:
1. Nie lubi okazywać innym swoich uczuć,
2. Robi raczej wrażenie mało uczuciowego, rzeczowego,
3. Okazuje uczucia w sposób umiarkowany,
4. Lubi okazywać innym swoje uczucia i dawać ich dowody,
5. Bardzo czułe i tkliwe wobec innych, lubi wciąż się pieścić, szuka kontaktu fizycznego lub słownego.
XXII. Czystość i dbałość o wygląd zewnętrzny
1. Zupełnie nie dba o swój wygląd zewnętrzny, gdyby go nie dopilnowano, byłoby stale brudne i niechlujne
2. Na ogół nie troszczy się o czystość i staranny wygląd zewnętrzny,
3. Umiarkowanie schludne,
4. Czyste i schludne, zwłaszcza jeśli wymaga tego sytuacja,
5. Nadzwyczaj staranne, dba o to, żeby wyglądać zawsze czysto i ładnie.
XXIII. Porządek:
1. Bardzo nieporządne, nie składa po sobie zabawek, ubrania, rozrzuca rzeczy,
2. Raczej nieporządne, sprząta tylko wtedy, gdy mu się każe i to ociągając się,
3. Przeciętnie porządne na swój wiek,
4. Porządne przeważnie lubi po sobie składać i sprzątać,...
aaanneettkkaaa