Wykład 34
Stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych
Schorzenia o różnej etiologii i patomechanizmie w których istnieje realne zagrożenie życia lub możliwość znacznego pogorszenia stanu zdrowia w krótkim czasie
§ Należy jak najszybciej wdrożyć postępowanie ratujące życie przed postawieniem dokładnego rozpoznania
§ Zasady udzielania pierwszej pomocy pacjentom z zaburzeniami podstawowych czynności życiowych dotyczących oddychania i czynności serca są takie same bez względu na ich przyczynę.
Kolejność podstawowych czynności ratujących życie
§ A (airway) - udrożnienie dróg oddechowych
§ B (breathing) - wentylacja płuc
§ C ( circulation) - masaż serca
Zatrzymanie czynności serca
§ cardiac arrest - to ustanie efektywnej czynności skurczowej serca. Prowadzi do śmierci klinicznej z następowym zatrzymaniem oddychania i nieodwracalnym ustaniem czynności O.U.N
Etiopatogeneza
§ choroba wieńcowa ( świeży zawał, niestabilna ch. w. )
§ kardiomiopatie
§ masywny zator tętnicy płucnej
§ wady zastawkowe serca
§ arytmie jatrogenne (proarytmiczne działanie leków)
§ zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej
§ urazy ( szczególnie klatki piersiowej i o.u.n.)
§ zatrucia egzo i endogenne
§ reakcje alergiczne, rażenie prądem, uduszenie, utonięcie
Objawy i rozpoznanie
§ utrata przytomności
§ brak tętna na tętnicach szyjnych i udowych
§ patologiczny oddech lub bezdech
- sinica i bladość skóry
- brak tonów serca
- rozszerzenie źrenic
- drgawki toniczno-kloniczne
- obraz EKG ( u chorego monitorowanego)
Patomechanizm
§ migotanie komór, szybki częstoskurcz komorowy
§ asystolia
§ rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne
1. pierwotne - spowodowane uszkodzeniem serca
2. wtórne - spowodowane uszkodzeniem o.u.n. duża utrata krwi, skrajne odwodnienie itp..
Postępowanie
§ usunąć ewentualne niebezpieczeństwo z zewnątrz
§ sprawdzić czy chory jest przy przytomny
§ wezwać pomoc głośnym krzykiem
§ udrożnić drogi oddechowe (odgiąć głowę do tyłu, żuchwę wysunąć do przodu)
§ ocenić czynność oddechową
§ ocenić krążenie
§ uderzyć zamkniętą pięścią w okolicę przedsercową
§ rozpocząc sztuczne oddychanie i masaż serca
Podstawowe czynności resuscytacyjneBLS- basic life support
§ A - udrożnienie dróg oddechowych
- skontrolować jamę ustną i usunąć śluz, ewentualne ciała obce
- położyć chorego na wznak, a następnie odchylić głowę do tyłu z jednoczesnym uniesieniem podbródka
- w razie braku efektu udrażniającego zastosować manewr Esmarcha
(przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa szyjnego nie należy odginać głowy do tyłu ani w bok)
§ B - sztuczna wentylacja płuc
- metody w których chory wentylowany jest powietrzem wydechowym ratownika ( usta-usta, usta-nos, usta-rurka, usta-maska)
- metody w których wentylacja prowadzona jest za pomocą dodatkowych urządzeń ( worek oddechowy, respirator) - wentylacja tlenem
< nie wolno wtłaczać zbyt szybko powietrza do dróg oddechowych
częstość oddechów, 12/min u dorosłych, 20/min u dzieci
zalecana objętość oddechowa u dorosłych wynosi 800-1200 ml
§ C - zewnętrzny masaż serca
ułożyć chorego na wznak na twardym podłożu
- umieścić nałożone na siebie dłonie w dolnej 1/3 mostka, ręce powinny być wyprostowane w stawach łokciowych, a barki umieszczone prostopadle nad dłońmi
- wywierać dłońmi prostopadły ucisk na mostek pacjenta powodując jego uginanie się na głębokość 4-5 cm
- masaż prowadzić z częstością ok. 100/min
Specjalistyczne metody reanimacyjne- ALS
§ defibrylacja elektryczna
§ intubacja dotchawicza
§ kaniulacja żyły
§ monitorowanie EKG
§ czasowa elektrostymulacja serca
§ bezpośredni masaż serca
Leki stosowane w NZK i drogi ich podawania
§ Najkorzystniejsze jest podanie donaczyniowe - żyły centralne górnej połowy klp i szyi
§ alternatywnie dopuszczalne jest podawanie niektórych leków przez rurkę dotchawiczą, lub do szpiku kostnego
§ NIE WOLNO w czasie reanimacji podawać leków domięśniowo lub podskórnie
§ Leki: tlen, epinefryna, atropina, lidokaina, tosylan bretylium, wodorowęglan sodu, jony wapnia
Nagłe stany pochodzenia sercowego
§ zawał serca
§ niestabilna dusznica bolesna
§ rozwarstwienie aorty
§ zapalenie osierdzia
§ zator tętnicy płucnej
Zawał mięśnia sercowego
§ Martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze, która spowodowana jest ostrym niedokrwieniem - najczęściej dotyczy mięśnia lewej komory
- w 95% przypadków bezpośrednią przyczyną jest zakrzep tętnicy wieńcowej w miejscu uszkodzenia blaszki miażdżycowej
- rozpoznanie w fazie przedszpitalnej opiera się na danych z wywiadu ( typowy ból) i badaniu EKG
Schemat postępowania w fazie przedszpitalnej
§ Sprawne uzyskanie wywiadu, badanie fizykalne, ew. EKG
§ Nitrogliceryna s.l. ( nie przy hypotensji, znacznej tachykardii)
§ kwas acetylosalicylowy - 300 mg doustnie
§ wkłucie dożylne
§ lek przeciwbólowy ( preferencja morfiny)
§ tlen, ewentualnie inne leki
§ transport do szpitala ( karetka R, defibrylator)
§ obowiązuje unieruchomienie chorego w pozycji leżącej
Niestabilna dusznica bolesna
§ Jest to niejednorodny, przejściowy, dynamiczny zespół kliniczny powodowany ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Obok zawału serca jest drugą postacią ostrego zespołu wieńcowego ( OZW, ACS )
- najczęściej spowodowana jest uszkodzeniem blaszki miażdżycowej z następczą aktywacją płytek krwi i tworzeniem skrzepliny. W odróżnieniu od zawału nie dochodzi do zamknięcia światła naczynia wieńcowego
- procesy zapalne, kurcz tętnicy wieńcowej, zatorowość tętnicy wieńcowej.
Rozpoznawanie i leczenie
wywiad ( ból typu „wieńcowego”, pojawia się w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku, zazwyczaj ustępuje po NTG s.l.)
- EKG w czasie bólu ( prawidłowy zapis nie wyklucza niestabilnej dusznicy) ważna jest możliwość porównania bieżącego zapisu EKG z poprzednimi
- postępowanie w fazie przedszpitalnej nie różni się istotnie od postępowania w zawale serca
Tętniak rozwarstwiający aorty
§ Rozwarstwienie w obrębie jej błony środkowej przez krwiak śródścienny
- pierwotnym czynnikiem wywołującym jest koincydencja wysokiego ciśnienia w świetle aorty z uszkodzeniem jej błony środkowej.
- czynniki predysponujące to: nadciśnienie tętnicze, choroby tkanki łącznej, dwupłatkowa zastawka aorty, zwężenie cieśni aorty, ciąża, blizny po operacyjnym nacięciu aorty.
Objawy tętniaka rozwarstwiającego
§ ból w klp o bardzo dużym nasileniu, z promieniowaniem do pleców, lub do szyi, brzucha, okolicy lędźwiowej
§ często niestabilność hemodynamiczna- wstrząs
§ mogą występować objawy związane z uszkodzeniem różnych tętnic
§ w badaniu fizykalnym:
- asymetria lub brak tętna na tt. obwodowych
- różnica ciśnienia skurczowego na kończynach górnych > 15 mm Hg
- szmer rozkurczowy niedomykalności aortalnej
- cechy tamponady serca
- objawy brzuszne lub z o.u.n.
Zator tętnicy płucnej
§ Stan chorobowy wynikający z zamknięcia tętnicy płucnej lub jej gałęzi przez materiał zatorowy różnego pochodzenia. Powoduje to zaburzenia krążenia i oddychania o różnym nasileniu
§ materiałem zatorowym najczęściej jest skrzeplina z układu żył głębokich uda lub miednicy małej
Objawy zatoru t. płucnej
zależą od kalibru zamkniętego naczynia
-”kołatanie” serca, duszność, niepokój, kaszel, ból w klp.
krwioplucie, w masywnym zatorze objawy wstrząsu.
- badania diagnostyczne : rtg klp, EKG, RKZ,
ECHOkg, scyntygrafia
płucna, arteriografia
t. płucnej
Leczenie : unieruchomienie w pozycji półsiedzącej, tlen, leczenie p-zakrzepowe lub trombolityczne, leki kardiotoniczne
Tamponada serca
§ zespół objawów hemodynamicznych które są wynikiem gromadzenia się w worku osierdziowym płynu, krwi lub powietrza.
- ostra tamponada występuje przy b. szybkim gromadzeniu się płynu już w ilości 100 ml
Przyczyny: rany klp, pęknięcie wolnej ściany lewej komory w przebiegu świeżego zawału serca, rozwarstwienie aorty do worka osierdziowego, niewydolność nerek, leczenie p-zakrzepowe
ostre zapalenie osierdzia
Objawy tamponady i leczenie
duszność, ból w klp, kaszel, zasłabnięcie
- spadek RR
- zanik tonów serca
- przepełnienie żył szyjnych
- zimna blada skóra
- tachycardia
- tętno paradoksalne
- bolesne powiększenie wątroby
Leczenie - podać tlen, zabezpieczyć dostęp naczyniowy, monitorować EKG, wypełnić łożysko naczyniowe, jak najszybciej drenaż worka osierdziowego
Przełom nadciśnieniowy
§ gwałtowny ( w ciagu minut) wzrost ciśnienia tętniczego rozkurczowego > 120 mm Hg, lub stopniowy wzrost ciśnienia > 300/130 mm Hg. Mogą temu towarzyszyć zmiany narządowe- encefalopatia nadciśnieniowa, krwawienie podpajęczynówkowe, krwawienia śródmózgowe, OZW, niewydolność nerek, tętniak rozwarstwiający, i inne
Rozpoznanie i leczenie
pomiar RR na obu ramionach
- w badaniu podmiotowym: bóle głowy, nudności, wymioty, splątanie, drgawki, ogniskowe objawy neurologiczne, śpiączka - konsultacja neurologiczna
Leczenie: tlen, dostęp naczyniowy, monitorowanie EKG
leki hypotensyjne s.l lub i.v.
W pierwszej fazie należy obniżyć RR nie więcej niż o 30 mm Hg, zwłaszcza u osób z ostrym incydentem mózgowym
Hypoglikemia
§ stężenie glukozy we krwi < 40 mg/dl któremu towarzyszą objawy neuroglikopenii, oraz aktywacji układu współczulnego. Objawy kliniczne zależą nie tylko od stężenia glukozy, ale też od szybkości zmiany glikemii.
Najczęściej hypoglikemia jest następstwem przedawkowania insuliny lub doustnych leków u pacjentów chorych na cukrzycę, ale też niedostateczną podażą glukozy, lub nadmiernym zużyciem przez tkanki.
Rozpoznanie
Wywiad - stosowanie insuliny lub leków doustnych + objawy
1) neuroglikopenii: bóle głowy, stany lękowe, zaburzenia mowy, widzenia i orientacji, hyperkinezja, drgawki, drżenie głodowe, śpiączka
2) aktywacji układu autonomicznego: tachykardia, wzrost RR, zlewne poty, szerokie źrenice
Rozpoznanie musi być potwierdzone oznaczeniem glikemii
Leczenie hypoglikemii
Postępowanie zależy od nasilenia objawów
- zapewnić drożność dróg oddechowych
- założyć wenflon do dużej żyły i pobrać krew do oznaczenia
- nie czekając na wynik glikemii podać dożylnie 50-100 ml 20% roztworu glukozy lub 1 mg glukagonu
- przy objawach obrzęku mózgu - mannitol, furosemid, dexametazon
Hipermolarna śpiączka cukrzycowa
§ stan chorobowy charakteryzujący się znaczną hiperglikemią, hipermolarnością osocza, objawami odwodnienia hipertonicznego i niewystępowaniem kwasicy ketonowej
najczęściej jest powikłaniem cukrzycy t. 2 u osób starszych, w wyniku stosowania niektórych leków, zakażeń, zwłaszcza przebiegających z wysoką gorączką, stanów zapalnych, dużej utratu płynów, zmiany w o.u.n.
Przełom tyreotoksyczny
§ stan zagrożenia życia spowodowany nagłym wzrostem matabolizmu na skutek zaostrzenia nadczynności tarczycy
Etiopatogeneza:
- nagłe odstawienie leków tyreostatycznych
- zadziałanie bodźców stresotwórczych u
chorych z hypertyreozą
- wykonanie resekcji gruczołu tarczowego u
osób niedostatecznie przygotowanych
- podanie radiologicznych środków
cieniujących zawierających jod
Objawy kliniczne
Okres pierwszy: znaczna hipertermia do 41 st. C
zlewne poty, objawy odwodnienia,
znaczna tachycardia, tachyarytmia,
niewydolnośc serca, bigunki,
niepokój ruchowy, drżenie rąk
Okres drigi: adynamia, zaburzenia ze stronu o.u.n - zaburzenia
orientacji, stany splątania, objawy psychotyczne
Okres trzeci: stupor, senność, śpiączka
Leczenie tyreostatyki i.v fenobarbital lub diazepam i.v,
propranolol i.v sterydy, okłady schładzające, paracetamol
płyny i elektrolity, zwalczanie czynnika wyzwalającego
Wykład 35
Zaburzenia przytomności
• Przytomność – stan czuwania, to zachowanie prostych funkcji mózgu, takich jak postrzeganie, orientacja w otaczającej rzeczywistości i proste reakcje odruchowe związane z czynnością części pobudzającej istoty siatkowatej w pniu mózgu.
• Zaburzenia przytomności aż do śpiączki to różnego stopnia nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu nerwowego prowadzące w krańcowej postaci do braku reakcji na jakiekolwiek bodźce.
• Oceny głębokości występujących zaburzeń dokonuje się za pomocą skal punktowych.
Skala śpiączki Glasgow
...
betty11