Data:
Stan bio-psycho-społeczny:
Problem zdrowotny:
Cel opieki:
Plan opieki:
Realizacja i ocena efektów pielęgnowania:
12.04
1012r.
Stan pacjentki uległ porwie. Pacjenta częściowo samodzielna w czynnościach dnia codziennego. Leżąca z częściowym brakiem ruchomości własnej.
Wg skali ryzyka odleżyn Norton (10 punktów), zagrożenie powikłaniem wysokie. Skóra różowa, ciepła, sucha, pomarszczona. Oddech prawidłowy (niesłyszalny, bezwonny, wdech nieco dłuższy niż wydech, średnio głęboki), 16/min. CTK 120/70 mm HG. Tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu dobrze wyczuwalny, tętnica elastyczna, 64 ud/min. Temperatura w normie 36,60C. Chora posiłki z diety zjada w całości, doustnie.
Pani oddaje mocz nie samodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu. Korzysta z założonych pieluchomajtek, w pęcherzu moczowym utrzymany cewnik Foleya. Dobowy bilans płynów, wyniósł 1300 ml + (dodatni). Mocz barwy żółtej, klarowny. Stolca oddała 1 raz normalny.
Pacjentka przytomna, spokojna, nastrój wyrównany. Utrudniony kontakt werbalny, możliwy do nawiązania kontakt pozawerbalny (mruganie oczami, wskazywanie pacami prawej dłoni). Panią odwiedza mąż oraz siostra. Rodzina zainteresowana stanem pacjentki.
W dniu dzisiejszym lekarz zalecił stopniowe uruchamianie pacjentki.
1. Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc i niedodmy w skutek unieruchomienia.
2. Ryzyko wystąpienia odleżyn i odparzeń z powodu unieruchomienia
i trudności w samodzielnym utrzymaniu higieny.
3. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo- zatorowej żył.
4. Ryzyko wystąpienia infekcji dróg moczowych w związku z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym i obniżoną odpornością.
5. Ryzyko zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc spowodowane zaburzeniami połykania, zaburzeniami świadomości, unieruchomieniem, osłabieniem odruchu kaszlowego.
6. Możliwość wystąpienia przykurczów z powodu wzmożonej spastyczności oraz zaników mięśniowych na skutek braku aktywności motorycznej.
7. Trudności związane ze zmiana pozycji ciała w łóżku spowodowanie niedowładem/ porażeniem połowiczym.
8. Zaburzenie komunikacji werbalnej spowodowane uszkodzeniem O.U.N.
9. Trudności w spożywaniu posiłków spowodowane chorobą.
Zapobieganie powikłaniom oddechowym poprzez zapewnienie drożności i prawidłowej wentylacji dróg oddechowych.
Zapobieganie odleżynom i odparzeniom.
Profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej.
Zapobieganie zakażeniom układu moczowego.
Zapobieganie aspiracji śliny i pokarmu do dróg oddechowych.
Profilaktyka przykurczów i zaników mięśniowych.
Pomoc w zmianie pozycji i uruchamianiu pacjenta.
Podtrzymanie kontaktu z chorym z uwzględnieniem rodzaju zaburzeń – afazji ruchowej.
Zapewnienie dostarczającej ilości odżywienia i nawodnienia.
• Prowadzenie gimnastyki oddechowej.
• Oklepywanie klatki piersiowej
• Odsysanie wydzieliny z drzewa tchawiczo- oskrzelowego.
• Częsta zmiana pozycji i wczesne uruchamianie ( po decyzji lekarskiej).
• Ocena ryzyka powstania odleżyn wg wystandaryzowanych skal.
• Odciążanie miejsc narażonych na ucisk, zmiana pozycji pacjenta.
• Pielęgnacja skóry, masaż miejsc narażonych na odleżyny.
• Utrzymanie czystości skóry, okolic krocza.
• Poprawa stanu ogólnego poprzez pełnowartościową dietę.
• Udział w farmakoterapii – podanie na zlecenie lekarza 0,4 mg 2 x dziennie R i W.
• Usprawnianie układu oddechowego poprzez możliwie wczesne uruchamianie, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia mięśni klatki piersiowej.
• Częsta, systematyczna zmiana pozycji u chorego.
• Gimnastyka kończyn dolnych, stosowanie pończoch uciskowych
• Dbałość, o prawidłowe nawodnienie pacjenta.
• Zakładanie cewnika pacjentom, u których jest to konieczne.
• Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zakładaniu cewnika....
teresawawa