Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie młodzieńczym.pdf

Jacek Bomba, Maria Orwid

Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie młodzieńczym

Postępowanie, profilaktyka, błędy w postępowaniu 1

Wstęp

Precyzyjne zdefiniowanie okresu młodzieńczego w życiu człowieka wymaga

równoczesnego ujęcia kilku wymiarów, istotnych dla całości aktywności ludzkich.

Najprostsze wydaje się odniesienie do czasu chronologicznego. Przyjmuje się, że okres

młodzieńczy rozciąga się w czasie między początkiem pokwitania, a więc końcem

dzieciństwa, a osiągnięciem dorosłości. O ile ustalenie punktu wyjścia nie sprawia większych

trudności, to określenie osiągnięcia dorosłości nie jest już tak proste. Początek pokwitania

wyznaczają bowiem dobrze rozpoznane zmiany czynności wewnątrzwydzielniczych i

towarzyszące im zmiany w budowie ciała. Współcześnie, u większości ludzi, ma to miejsce

między 11 a 13 rokiem życia. Osiągnięcie dorosłości wyznacza znacznie więcej zjawisk w

różnych wymiarach funkcjonowania człowieka i ustalenie w czasie końca okresu

młodzieńczego jest w konsekwencji umowne. Najczęściej przyjmuje się określaną przez

prawo granicę wieku, od którego człowiekowi przysługują prawa obywatelskie. W naszych

warunkach jest to ukończenie 18 lat. Wszystkie inne kryteria, np. osiągnięcia możliwości

samodzielnego zarabiania na życie, czy założenia rodziny nie pozwalają na ustalenie

wyrażonej wiekiem granicy miedzy okresem młodzieńczym a dorosłością.

Z punktu widzenia rozwoju człowieka okres młodzieńczy pokrywa się z fazą

dorastania (adolescencji). Jest to etap, w którym zachodzi dojrzewanie płciowe, intelektualne,

emocjonalne i społeczne.

Człowiek osiąga możliwość realizacji najważniejszego z biologicznego punktu

widzenia zadania życiowego, a mianowicie prokreacji. Wiadomo jednak, że gotowość do

poczęcia nie pokrywa się u współczesnego człowieka z gotowością do donoszenia ciąży,

urodzenia i wychowania potomstwa. Dojrzałość do poczęcia wyprzedza dojrzałość innych

układów somatycznych ważnych dla prokreacji. Wyprzedza też zazwyczaj dojrzałość

psychiczną, i dojrzałość społeczną. Dorastanie jest procesem rozciągłym w czasie.

1 Tekst jest częścią rozdziału przygotowanego wspólnie z Hanną Rzońcą do książki pod redakcją Marii

Rybakowej: Medycyna Młodzieżowa.

Wyjaśnienie sekwencji procesu dorastania nie jest łatwe, a dokonuje się go odwołując

się do różnych obserwacji, między innymi antropologicznych, psychologicznych,

neurofizjologicznych, badań życia rodzinnego.

W latach 30. XX wieku wysunięto koncepcję (Mead 2 ) uznającą dorastanie za zjawisko

związane z kulturą Zachodu. Złożoność życia społecznego i długi okres przygotowania do

samodzielności zawodowej, ekonomicznej w myśl tego ujęcia spowodowały wydłużenie się

w czasie fazy przejściowej i rozmycie obserwowalnych w kulturach pierwotnych rytuałów

przejścia.

Badania psychologiczne z kolei wskazały na stosunkowo powolne rozwijanie się w

okresie nakładającym się na pokwitanie – nowych zdolności intelektualnych (myślenie

abstrakcyjne, konstrukcja własnej filozofii życiowej) i emocjonalnych (rozwój emocjonalnego

stosunku do siebie, zmiany w stosunku emocjonalnym do osób ważnych w dzieciństwie,

rozszerzenie się kręgu osób ważnych, budowanie nowych więzi uczuciowych).

Żywy w ostatniej dekadzie rozwój badań nad czynnościami mózgu nie wniósł, jak

dotychczas, wiele nowego do wyjaśnienia złożoności dorastania.

Więcej wiemy z badań nad życiem rodzinnym. Funkcjonowanie rodziny, w której

dorasta dziecko wymaga elastycznego przekształcania się wzorów emocjonalnych i

behawioralnych. Najzwięźlej ujmuje to koncepcja koindywiduacji (Stierlin 3 ) , w myśl której

indywidualny proces dorastania (osiągnięcie przez dziecko poczucia własnej odrębności –

indywiduacja) wymaga równoległego procesu rozwojowego u rodziców.

Tak więc okres młodzieńczy można ujmować jako fazę procesu rozwoju człowieka, w

której zachodzą zmiany biologiczne obejmujące całe ciało (łącznie z mózgiem), oraz zmiany

czynności intelektualnych, uczuć i postaw społecznych człowieka, umożliwiające mu

osiągnięcie niezależności i podjęcie ról społecznych kobiety lub mężczyzny, zbudowanie

trwałego związku partnerskiego, prokreację i wychowanie dzieci oraz udzielenie opieki

rodzicom, kiedy będą jej potrzebowali.

Nie jest to ujęcie precyzyjne i nie można traktować go jako definicji. Podobnie zresztą

trudno jest zdefiniować zdrowie psychiczne i jego zaburzenia. Przyjmuje się, że zdrowie w

okresie młodzieńczym, to dobrostan i możliwość pełnego wykorzystania potencjału

2 Mead M.: Coming of age in Samoa. Morrow, New York 1928

3 Stierlin H.: Separating parents and adolescents. Jason Aronson, New York 1981

rozwojowego w wymiarach somatycznym, psychicznym, społecznym i duchowym (WHO).

Jest to definicja nieporęczna, ale jej wartością jest wskazanie na znaczenie podejścia

holistycznego i rozwoju.

Holistyczne podejście każe pamiętać, że skupienie się na wymiarze psychicznym jest

fragmentaryczne. Funkcjonowanie psychiczne i rozwój psychicznie nie zachodzą bowiem w

oderwaniu od pozostałych wymiarów, o których mowa w definicji.

Jeszcze trudniej zdefiniować zaburzenia zdrowia psychicznego. Cytowana definicja

zdrowia sprawia, że wszystkie okoliczności zakłócające wykorzystanie potencjału

rozwojowego winno traktować się jak zaburzenie. A jednak, dla usprawnienia

porozumiewania się i ustalania zasad postępowania w opiece nad zdrowiem wprowadza się

systemy klasyfikacji zaburzeń, takie jak obowiązujący w Polsce ICD-10. Warto jednak

podkreślić, że nie wyczerpuje on całej złożoności zjawisk zakłócających zdrowie psychiczne

co wyraża się zachowaniem licznych kategorii „inne”, lub „nie określone”. W drugim ze

znaczących systemów klasyfikacyjnych, amerykańskim DSM-IV przy wyraźnym

precyzowaniu kryteriów pozwalających na ustalenie rozpoznania zwraca się uwagę na fakt, że

objawy długo mogą nie osiągać wymaganej kompleksowości lub nasilenia, zwłaszcza we

wcześniejszych (takich jak dorastanie) okresach życia.

Ujęcie odwołujące się do przyjętych w wyniku uzgodnień ekspertów systemów

klasyfikacyjnych określa zaburzenie jako zbiór kryterialnych zjawisk psychicznych lub

zachowań. Współczesne klasyfikacje odwołują się przy tym do założenia, że zaburzenia

psychiczne nie są chorobami, tak jak chorobę zdefiniowano jeszcze w XIX wieku.

W tym miejscu trzeba przywołać inną próbę rozumienia patologii psychicznej, jako

odmienności od normy. Jest to podejście nadal często stosowane w praktycznym myśleniu,

także lekarskim. Wiele wskazuje jednak na to, że ustalenie granic normy życia psychicznego

jest niemal niemożliwe. Współczesne rozumienie zdrowia psychicznego (i jego zaburzeń)

zakłada, że zjawiska je określające stanowią fenotyp powstający w wyniku ujawnienia się

(ekspresji) genetycznych wyznaczników rozwoju mózgu pod wpływem środowiska, i to od

najwcześniejszych etapów rozwoju zarodka. Poza bardzo nielicznymi wyjątkami zaburzenie

ujawnia się w objawach w wyniku odpowiedniego wpływu środowiska biologicznego i

społecznego.

Dla interesującego nas zagadnienia zaburzeń zdrowia psychicznego w dorastaniu ma

to znaczenie istotne. Po pierwsze, dzieci, u których wystąpiły zaburzenia psychiczne i

zachowania ujawniają je najczęściej nadal w okresie młodzieńczym. Po drugie, przeżycia

okresu dzieciństwa (wpływ środowiska) mogą wpływać na rozwój tak, że w okresie

dorastania ujawnią się objawy zaburzeń psychicznych. Po trzecie, sam okres dorastania

traktowany jest jako etap rozwoju szczególnie ciężki dlatego, że przemiany dorastania mogą

stanowić czynnik wyzwalający objawy zaburzeń psychicznych.

Po czwarte – trzeba przypomnieć, że rozwój indywidualny dokonuje się przez

przełomy (kryzysy), które mogą powodować pojawienie się zjawisk psychicznych i zachowań

traktowanych jako objawy psychopatologiczne. Nie rozstrzygnięto dotychczas ostatecznie

problemu normatywności objawów pojawiających się w związku z przełomami

rozwojowymi.

Objawy psychopatologiczne (wyrażające się w zjawiskach psychicznych i

zachowaniach) w okresie młodzieńczym mogą być kontynuacją zaburzeń ujawniających się

już w dzieciństwie, mogą stanowić wczesne manifestacje zaburzeń psychicznych opisanych u

dorosłych, mogą też mieć charakter zjawisk swoistych dla tego okresu życia.

Nadto – należy brać pod uwagę, że znakomita większość zjawisk opisywanych jako

objawy psychopatologiczne ma charakter relacyjny. Ich ocena i znaczenie dla rozpoznania i

decyzji o potrzebie leczenia powinna zawsze być dokonywana w kontekście w jakim się

ujawniają. To znaczy w odniesieniu do warunków w jakich przebiega życie młodej osoby.

Pomoc, także pomoc terapeutyczna może być wskazana nie tylko wówczas, gdy można

ustalić rozpoznanie kliniczne, ale także wówczas, gdy kontekst w jakim pojawiają się

problemy nie stwarza oparcia wystarczającego dla skutecznego pokonania trudności.

W badaniach nad dziećmi udokumentowano, że adekwatna opieka ma decydujący

wpływ na pojawienie się zaburzeń psychicznych – na przykład u dzieci z okołoporodowym

uszkodzeniem oun, a zaniedbania opieki powodują trwałe następstwa w postaci zaburzeń

relacji interpersonalnych i emocji (p. Fonagy 4 ) . Podobnie – w badaniach nad dorastającymi

wykazano, że nieadekwatność opieki ma wpływ na ujawnianie się np. genetycznie

warunkowanych zaburzeń zdrowia (Tienari 5 , Ries s 6 ) .

4 Fonagy P.: Gene-environment interactions and the possible role for an attachment moderated inter-personal

interpretive mechanism. Promised Childhood Congress, Tel Aviv 2001

5 Tienari, P., Wynne, L. C., Moring, J., Lahti, I., Naarala, M.: The Finnish adoptive family study of

schizophrenia: implications for family research. British Journal of Psychiatry, 1994, 23 (Suppl 164), 20-26

6 Reiss, D., Neiderhiser, J., Hetherington, E. M., Plomin, R.: The Relationship Code: Deciphering Genetic and

Social Patterns in Adolescent Development. Harvard University Press, Cambridge, MA, 2000

Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie młodzieńczym zostaną omówione w

trzech grupach. W pierwszej skupimy się na tych, które pojawiają się w dzieciństwie ale z e

względu na przewlekły przebieg dotyczą także adolescentów. W drugiej skupimy się na

zaburzeniach, które pojawiają się swoiście w okresie adolescencji. W trzeciej omówione

zostaną zaburzenia, które nie są swoiste dla wczesnych okresów życia człowieka, ale

dorastanie nadaje im swoisty rys.

1. Zaburzenia psychiczne rozpoczynające się w dzieciństwie i ich następstwa w

dorastaniu

Wśród psychiatrów przeważa współcześnie teza, że większość zaburzeń psychicznych

rozwija się w przebiegu życia pod wpływem różnych czynników wyzwalających, jednak ich

obraz i przebieg zależny jest w ogromnej mierze od cech indywidualnych człowieka,

kształtowanych w wyniku interakcji determinant genetycznych i środowiska. W

konsekwencji, a także w nadziei efektywniejszego oddziaływania podejmowanego wcześniej

poszukuje się przejawów predyspozycji, czy podatności na wystąpienie zaburzeń już we

wczesnym dzieciństwie. Podejście to wbrew pozorom pozostaje w dość wyraźnym związku z

teoretycznymi ujęciami z początków XX wieku, w których zakładano, że przebieg rozwoju w

pierwszych 5 latach życia determinuje wystąpienie zaburzeń psychicznych w późniejszym

życiu (S. Freud). Istnieje więc w psychiatrii długa tradycja dostrzegania w zaburzeniach

okresu dorastania kontynuacji zaburzeń pojawiających się już w dzieciństwie.

Z perspektywy lekarza praktyka ważne jest jednak w szczególności zwrócenie uwagi

na znaczenie zaburzeń pojawiających się w dzieciństwie dla zdrowia psychicznego w okresie

młodzieńczym.

1.1. Parcjalne deficyty rozwojowe

Nazwą ta określa się niedostateczny rozwój, jednej lub kilku funkcji psychicznych. Są

to takie zaburzenia jak: dyslalia (wybiórcze zahamowanie rozwoju rozumienia i posługiwania

się mową), dysleksja i dysortografia (zaburzenie identyfikacji znaku graficznego i dźwięku

powodujące trudności posługiwania się pismem), dyskalkulia (zaburzenie posługiwania się

liczbami). Geneza tych zaburzeń nie jest dokładnie poznana. Przypuszcza się, że dochodzi do

nich w wyniku drobnych uszkodzeń mózgu, lub – co bardziej prawdopodobne - na drodze

niewystarczającej stymulacji rozwoju jego struktur czynnościowych. Możliwość dostrzeżenia

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: