Standardy PTK - Hiperlipidemie.pdf

(175 KB) Pobierz
Microsoft Word - Hiperlipidemia.doc
Standardy PTK
HIPERLIPIDEMIA
Opracowane przez Komisję:
Przewodnicząca:
Członkowie:
Prof. Barbara Cybulska
Instytut śywności i śywienia w Warszawie
Prof. Leszek CeremuŜyński
Klinika Kardiologii CMKP w Warszawie
Prof. Janusz Hanzlik
Klinika Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Lublinie
Prof. Maria Krzemińska-Pakuła
Klinika Kardiologii IMW Akademii Medycznej w Łodzi
Prof. Michał Tendera
Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Katowicach
Prof. Witold RuŜyłło
Klinika Kardiologii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Prof. Wiktor B. Szostak
Instytut śywności i śywienia w Warszawie
Diagnostyka
Zasady post ę powania
Leczenie dietetyczne
Leczenie farmakologiczne
Zebrane w okresie ostatnich kilkunastu lat wyniki badań angiograficznych dowodzą
moŜliwości zahamowania progresji miaŜdŜycy tętnic wieńcowych, jak równieŜ uzyskania
pewnego stopnia regresji, w efekcie redukcji stęŜenia cholesterolu LDL w osoczu.
Pojawiają się takŜe pierwsze doniesienia, Ŝe równieŜ obniŜenie poziomu VLDL (nośnik
triglicerydów) łączy się z takim samym korzystnym efektem.
W wyniku leczenia hipolipemicznego następuje takŜe poprawa kliniczna wyraŜająca
się ustępowaniem lub zmniejszeniem występowania dolegliwości stenokardialnych. Efekt
ten zaleŜy od poprawy zdolności tętnic do rozkurczu w momencie przepływu skurczowej
fali krwi. Wykazano, Ŝe hipercholesterolemia upośledza tę zdolność, a jej leczenie
powoduje poprawę. Następuje to zazwyczaj po kilku miesiącach od rozpoczęcia terapii.
Leczenie hipercholesterolemii powoduje takŜe zmniejszenie zapadalności i
umieralności na zawał serca, jak równieŜ potrzeby wykonywania zabiegów
rewaskularyzacyjnych na naczyniach wieńcowych.
PowyŜsze obserwacje uzasadniają konieczność leczenia hipercholesterolemii i
hipertriglicerydemii w celu zmniejszenia ryzyka choroby niedokrwiennej serca (IHD) i
prawdopodobnie takŜe innych chorób powodowanych miaŜdŜycą. Dotyczy to zarówno
profilaktyki pierwotnej, jak i wtórnej. JednakŜe podkreślenia wymaga konieczność
kompleksowego postępowania profilaktycznego, przez co rozumiemy równoczesne
zwalczanie wszystkich współistniejących u pacjenta czynników ryzyka, które poddają się
modyfikacji. NajwaŜniejsze czynniki ryzyka zostały przedstawione w tab. I.
Tabela I
Styl Ŝycia i inne cechy charakterystyczne dla zwiększonego ryzyka choroby niedokrwiennej serca
Styl Ŝ ycia
Cechy biochemiczne
i fizjologiczne
(poddaj ą ce si ę modyfikacji)
Cechy indywidualne
(nie poddaj ą ce si ę modyfikacji)
Dieta obfitująca
w tłuszcze nasycone
i kalorie
Palenie tytoniu
PodwyŜszone stęŜenie cholesterolu
(LDL cholesterolu).
Niski HDL-chol
PodwyŜszone stęŜenie triglicerydów
Wiek
Płeć
252978388.003.png
Nadmierne spoŜycie
alkoholu
Mała aktywność
fizyczna
PodwyŜszone ciśnienie krwi
Hiperglikemia/cukrzyca
Otyłość
Czynniki trombogenne
Wczesne występowanie w rodzinie
IHD lub innych chorób naczyniowych
na tle miaŜdŜycy:
u męŜczyzn przed 55 r.Ŝ.
u kobiet przed 65 r.Ŝ.
Istniejąca u pacjenta IHD lub inne
choroby naczyniowe na tle miaŜdŜycy
Pyorala K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P., Wood D.: Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis
Society and European Society of Hypertension. Europ. Heart J. 1994.15.1300-1331.
DIAGNOSTYKA HIPERLIPIDEMII
Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie występowania hiperlipidemii poŜądane jest
oznaczać stęŜenie cholesterolu co 5 lat, począwszy od 20 roku Ŝycia. StęŜenie powyŜej
200 mg/dl nasuwa podejrzenie hipercholesterolemii. JednakŜe ustalenie takiego
rozpoznania wymaga minimum dwukrotnego badania w odstępach 2-3 tygodniowych.
Wartość średnia z dwóch badań przyjmowana jest za podstawę diagnozy. To samo
dotyczy stęŜenia triglicerydów, z tym Ŝe musi ono być oznaczone na czczo.
NaleŜy pamiętać, Ŝe u chorego na zawał serca wiarygodny jest pomiar cholesterolu
wykonany w ciągu 24 godzin od wystąpienia zawału. Później stęŜenie cholesterolu
czasowo się obniŜa i kolejne wiarygodne oznaczenie moŜna najwcześniej wykonać
dopiero po 6 tygodniach. To samo dotyczy innych chorób lub zabiegów operacyjnych.
StęŜenie cholesterolu całkowitego (TC) nie powinno przekraczać 200 mg/dl (5,2
mmol/l), a triglicerydów (TG) 200 mg/dl (2,3 mmol/l). StęŜenia HDL-chol poniŜej 31 mg/dl
(0,8 mmol/l) u męŜczyzn i 39 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet uwaŜa się za bardzo niskie.
PoŜądane są stęŜenia co najmniej 58 mg/dl (1,5 mmol/l) u męŜczyzn i 66 mg/dl (1,7
mmol/l) u kobiet. Stosunek TC/HDL-chol powyŜej 5 stanowi czynnik zagroŜenia.
Dla dokładnego rozpoznania hiperlipidemii korzystne jest wykonanie pełnego
lipidogramu, czyli oznaczenie stęŜenia TC, TG, HDL-chol i LDL-chol, oraz obliczenie
TC/HDL-chol. Wykonanie tych wszystkich badań u kaŜdego pacjenta podnosi jednak
koszty działań profilaktycznych, co jest problemem trudnym w aktualnej sytuacji
ekonomicznej polskiej słuŜby zdrowia. Dlatego warto kierować się wskazaniami
Europejskiego Towarzystwa MiaŜdŜycowego z 1992 r. Zgodnie z tymi wskazaniami
pełen lipidogram powinien być wykonany u pacjentów z chorobami sercowo-
naczyniowymi (profilaktyka wtórna) i u wszystkich ze stęŜeniem TC powyŜej 6,5 mmol/l
(250 mg/dl), a takŜe w tych przypadkach ze stęŜeniem TC powyŜej 5,2 mmol/l (200
mg/dl), w których współistnieją nielipidowe czynniki ryzyka, w szczególności cukrzyca i
nadciśnienie krwi. Pełen lipidogram naleŜy takŜe wykonać przed rozpoczęciem
farmakoterapii hiperlipidemii, uzyskane wyniki mają bowiem znaczenie dla wyboru leku.
StęŜenie LDL-chol moŜna obliczyć ze wzoru Friedewalda:
LDL-chol=TC - HDL-chol - 0,45xTG
Uwaga: wszystkie warto ś ci w mmol/l
lub
LDL-chol=TC - HDL-chol - 0,2xTG
Uwaga: wszystkie warto ś ci w mg/dl
Aby uzyskać wynik stęŜenia cholesterolu w mg/dl trzeba jego wartość w mmol/l
pomnoŜyć przez 38,7. Dla uzyskania wyniku TG w mg/dl naleŜy zastosować mnoŜnik
88,5.
Wzór Friedewalda nie nadaje się do zastosowania u pacjentów ze znacznie
podwyŜszonymi stęŜeniami TG w surowicy. Wg licznych źródeł jest miarodajny przy
stęŜeniu TG poniŜej 400 mg/dl (4,6 mmol/l). Wg raportu 3 Towarzystw Europejskich
(Kardiologicznego, MiaŜdŜycowego i Nadciśnieniowego) nie naleŜy stosować tego wzoru
przy stęŜeniach TG powyŜej 350 mg/dl (4,0 mmol/l).
Wykonanie pełnego lipidogramu daje moŜliwość rozpoznania rodzaju hiperlipidemii
252978388.004.png
(tab. II), a takŜe sklasyfikowania jej według nasilenia (ryc. 1).
Tabela II
Rodzaje hiperlipidemii
HIPERCHOLESTEROLEMIA
- TC > 200 mg/dl (5,2 mmol/l)
- LDL-chol > 135 mg/dl (3,5 mmol/l)
- TG<200 mg/dl (2,3 mmol/l)
HIPERLIPIDEMIA MIESZANA
- TC > 200 mg/dl (5,2 mmol/l)
- LDL-chol > 135 mg/dl (3,5 mmol/l)
- TG > 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
HIPERTRIGLICERYDEMIA (HTG)
- TG>200 mg/dl (2,3 mmol/l)
- LDL-chol<135 mg/dl (3,5 mmol/l)
- TC *
TC - cholesterol całkowity; TG - triglicerydy; chol - cholesterol
* W HTG stęŜenie TC moŜe być zarówno prawidłowe jak i podwyŜszone, w zaleŜności od stopnia akumulacji VLDL
i/lub chylomikronów w osoczu, które teŜ zawierają pewną ilość cholesterolu.
wg Prevention of coronary heart disease: Scientific background and new clinical guidelines. Recommendations of the
European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease;
Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 1992, 2, 113-156.
U ludzi z wysokim stęŜeniem triglicerydów (ryc. 1) moŜe występować tzw. zespół
chylomikronemii. Chylomikrony są lipoproteinami poposiłkowymi. Zaburzenie ich
katabolizmu powoduje retencję w osoczu. Stwierdza się wówczas wysokie stęŜenie TG
oraz cholesterolu (pochodzącego z chylomikronów). Surowica pobrana na czczo jest
mleczna. W takich przypadkach naleŜy wykonać test zimnej flotacji, tzn. pozostawić
surowicę w temperaturze +4°C na kilkanaście godzin. Jeśli będą w niej chylomikrony to
utworzy się warstwa tłuszczu na powierzchni. Rozpoznanie i leczenie zespołu
chylomikronemii pozwala
uniknąć zapalenia trzustki u
tych pacjentów.
Rozpoznanie rodzaju
hiperlipidemii i jej nasilenia ma
podstawowe znaczenie dla
wyboru metody leczenia.
Hiperlipidemię łagodną prawie
zawsze moŜna wyleczyć
poprzez modyfikację stylu
Ŝycia, ze szczególnym
uwzględnieniem diety oraz
przez redukcję masy ciała u
pacjentów otyłych, przede
wszystkim z wisceralnym
typem otyłości. Hiperlipidemia
umiarkowana moŜe wymagać
dodatkowego podania leków
hipolipemicznych, a przy
stęŜeniu lipidów
sklasyfikowanych jako
wysokie prawie zawsze
potrzebne są leki.
Hiperlipidemia moŜe być
pierwotna i wtórna. Do
częstych przyczyn
hiperlipidemii wtórnej naleŜy otyłość, alkoholizm, cukrzyca, niedoczynność tarczycy,
choroby nerek i wątroby a takŜe przyjmowanie niektórych leków (diuretyki, doustne
Ryc. 1. Klasyfikacja st ęŜ e ń lipidów i lipoprotein.
Wg Prevention of coronary heart disease: Scientific background and
new clinical guidelines. Recommendations of the European
Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for
Prevention of Coronary Heart Disease. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis.,
1992, 2, 113-156.
252978388.005.png 252978388.006.png
środki antykoncepcyjne, hormony sterydowe). Ich wykluczenie przed rozpoczęciem i
leczeniem hiperlipidemii pierwotnej jest konieczne na podstawie badania klinicznego i
testów laboratoryjnych. W przypadkach hiperlipidemii wtórnej zasadnicze znaczenie ma
leczenie choroby podstawowej. NaleŜy zresztą podkreślić, Ŝe otyłość i cukrzyca zostały
zaliczone do czynników ryzyka miaŜdŜycy, co dodatkowo zwiększa znaczenie ich
zwalczania w profilaktyce tej choroby. Odchudzanie pacjenta i skuteczna kontrola
cukrzycy obniŜają zazwyczaj stęŜenie lipidów w surowicy. W niektórych jednak
przypadkach konieczne jest dodatkowe wdroŜenie leków hipolipemicznych.
ZASADY POST Ę POWANIA W HIPERLIPIDEMII
Podkreślenia wymaga, Ŝe leczenie hiperlipidemii jest co prawda bardzo waŜną, lecz
tylko jedną z metod kompleksowej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych, gdyŜ
zdecydowana większość ludzi, poza zaburzeniem gospodarki lipidowej, ma jeszcze inne
czynniki ryzyka. Skuteczność profilaktyki zaleŜy u nich w stopniu zasadniczym od
intensywności równoczesnego zwalczania wszystkich współistniejących czynników.
W aspekcie wykonawczym zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym, dzieli się
na strategię populacyjną, strategię wysokiego ryzyka i profilaktykę wtórną. Strategia
populacyjna polega głównie na uświadamianiu społeczeństwa o istocie choroby i
czynnikach ryzyka, sposobie zwalczania tych czynników i wyrabianiu w społeczeństwie
pozytywnego stosunku do prozdrowotnego modelu Ŝycia. MoŜe obejmować takŜe
inicjatywy społeczne i pomoc instytucji państwowych na rzecz wdraŜania takiego
modelu. Udział indywidualnego lekarza praktyka w zapobieganiu chorobom układu
krąŜenia na skalę populacyjną powinien polegać na udostępnianiu materiałów
oświatowych autoryzowanych przez państwową słuŜbę zdrowia lub lekarskie
towarzystwa naukowe.
Objęcie przez lekarza aktywną profilaktyką wszystkich ludzi pozostających pod jego
stałą opieką byłoby bardzo cenne, moŜe jednak okazać się mało realne ze względu na
koszty i pracochłonność. Dlatego teŜ zastały ustalone priorytety dotyczące prewencji IHD
w praktyce klinicznej (tab. III).
Tabela III
Priorytety profilaktyki w praktyce klinicznej
1. Pacjenci z ustaloną IHD lub innymi chorobami naczyniowymi na tle miaŜdŜycy
2. Osoby bez objawów choroby, ale ze szczególnie wysokim ryzykiem (osoby z cięŜką
hipercholesterolemią lub innymi postaciami dyslipidemii, cukrzycą lub nadciśnieniem)
3. Bliscy krewni:
o pacjentów z wczesnym początkiem IHD lub innych chorób naczyniowych na tle miaŜdŜycy,
o osób bez objawów chorobowych, ale ze szczególnie wysokim ryzykiem;
4. Inne osoby przyjmowane przez lekarza w ramach normalnej praktyki.
Wg Pyorala K., De Becker G., Graham I., Poole-Wilson P., Wood D.: Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis
Society and European Society of Hypertension. Eur. Heart J., 1994,15, 1300-1331.
Pierwsze miejsce na liście priorytetów zajmują pacjenci z rozwiniętą chorobą
252978388.001.png
wieńcową lub innymi chorobami naczyniowymi na tle miaŜdŜycy. Jest dowiedzione, Ŝe
intensywne leczenie hiperlipidemii u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca powoduje
znaczny spadek liczby wszystkich zgonów, zgonów wieńcowych, głównych epizodów
wieńcowych, oraz potrzeby wykonania zabiegów rewaskularyzacyjnych.
MoŜna przypuszczać, Ŝe intensywna profilaktyka u osób bez objawów choroby lecz
ze szczególnie wysokim jej ryzykiem (priorytet nr 2) moŜe być nie mniej skuteczna jak
profilaktyka wtórna. Umieszczenie tych pacjentów na drugim miejscu w tabeli III nie
powinno być powodem poświęcania im mniejszej uwagi.
Opłacalność profilaktyki, wyraŜona stosunkiem efektów do kosztów, jest mniejsza w
grupie pacjentów którym przypisano priorytet 3, a szczególnie 4. Nie usprawiedliwia to
jednak zaniechania u nich działań profilaktycznych. Wskazuje jedynie na celowość
wyboru tańszych metod. NaleŜy zresztą podkreślić, Ŝe w zakresie priorytetu 3 znajduje
się wiele osób o wysokim, aczkolwiek nie ujawnionym ryzyku.
Przed przystąpieniem do leczenia hiperlipidemii pierwotnej naleŜy określić stęŜenie
lipidów, które naleŜy osiągnąć w wyniku leczenia. Przyjmuje się, Ŝe stęŜenie LDL-chol
poniŜej 100 mg/dl nie jest czynnikiem ryzyka.
Idealne byłoby więc, aby u kaŜdego pacjenta osiągnąć stęŜenie LDL-chol poniŜej tej
wartości. W licznych przypadkach jest to jednak trudne i obarczone ryzykiem
wynikającym z ubocznego działania leków. Dlatego docelowe stęŜenie lipidów uzaleŜnia
się od stopnia ryzyka ogólnego. Tabela IV jest wielce pomocna w ustaleniu docelowych
stęŜeń LDL-chol w zaleŜności od współistnienia hiperlipidemii z innymi czynnikami
zagroŜenia.
Tabela IV
Docelowe poziomy cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL
Uwaga: Docelowe poziomy triglicerydów nie zostały dotychczas określone; sugeruje się poziom <2,3 mmol/l (200
mg/dl).
Cele leczenia hipolipemicznego zaleŜą od oceny globalnego ryzyka pacjenta. Na przykład intensywne leczenie
252978388.002.png
Zgłoś jeśli naruszono regulamin