SEMINARIUM 06 dla V WL – Badanie neurologiczne niemowlęcia i małego dziecka. Charakterystyka objawów i zespołów neurologicznych u dzieci.

·         Badanie przeprowadza się u wszystkich dzieci, u których lekarz pediatra stwierdził nieprawidłowości mogące wynikać z chorób układu nerwowego .

·         Wskazane jest również u dzieci, u których w okresie ciąży i/lub okołoporodowym występowały nieprawidłowości (m.in. otrzymały niskie wartości skali Apgar, ciężko chorowały w okresie noworodkowym, urodziły się przedwcześnie, przeszły zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych , mała masa ur. i inne).

·         Im wcześniej rozpoznaje się nieprawidłowości, tym wcześniej można rozpocząć leczenie, co w pewnych przypadkach zwiększa szansę występowania dolegliwości.

Badanie neurologiczne dziecka :

1.       Dokładny wywiad od rodziców / opiekunów dziecka z uwzględnieniem :

·         Okresu ciąży

·         Okresu okołoporodowego – poród, waga urodzeniowa, punkty w skali Apgar

·         Rozwoju psychomotorycznego

·         Przebytych chorób

·         Aktualnych dolegliwości

·         Trudności szkolnych i wychowawczych

·         Konieczności stałej opieki innych poradni (w tym pedagogiczno – psychologicznej)

·         Obecności podobnych dolegliwości u członków rodziny

·         Inne informacje istotne dla badania

     2. właściwe badanie neurologiczne

     3. elementy badania psychiatrycznego

    4. badanie psychologiczne

     5. W uzasadnionych przypadkach badania dodatkowe (m. in. Badanie okulistyczne,  laryngologiczne, EEG, EMG, badanie przewodnictwa nerwowo – mięśniowego, itp.)

Pomocne są:

- siatki centylowe ( dostępne w książeczce zdrowia )

- pomiary obwodu główki i ocena jej przyrostu (mierzymy nad łukami brwiowymi, na guzowatości potylicznej)- wcześniak może mieć mniejszy obwód niż normalnie

- waga ur.

- ile dni dziecko przebywało w szpitalu

- punkty Apgar

Badanie neurologiczne noworodka:

·         układ nerwowy noworodka powinno się oceniać w okresie adaptacyjnym – ok. 5 dnia po urodzeniu

·         w dobrze ogrzanym pomieszczeniu, w okresie między karmieniami

·         dokładna obserwacja dziecka, jego twarzy, ułożenia, ruchów i wydawanych przez niego dźwięków

Zdrowy noworodek po 1 godz. Po ur : zgięte kończyny górne i dolne

Odruch Moro :

-          świadczy o dojrzałości neurologicznej niemowlęcia

-          symetryczny wyrzut kończyn, niesymetryczny – cecha niedowładu połowiczego (ośr) ,  uszkodzenie splotu barkowego (obwod)

Odruch chwytny :

1.       powinien znikać z kończyn górnych po 3-4 m.ż.

2.      powinien znikać z kończyn dolnych w 6-7 m.ż.

3.      przetrwały , wygórowany u 5-6 m- cznego dziecka z kończyn górnych – wskazuje na spastyczność ( obustronna- zespół piramidowy, jednostronny – uszkodzenie dróg piramidowych )

Odruch stąpania= podparcia

Próba podciągnięcia :

-          ocena stopnia napięcia mięsni

-          noworodek ma głowę z tyłu przy unoszeniu , im jest starszy tym głowę podciąga ; jeśli w 4 m-cu głowa opada to dziecko jest wiotkie ; może być spastyczne w kończynach górnych i dolnych przy wiotkości w osi głowa- tułów

Odruchy stwierdzane u noworodka: (ZE SKRYPTU Z PEDIATRII)

·         odruch ssania istnieje od urodzenia

·         odruch szukania następuje po dotknięciu kącików ust i warg, następuje przy tym zwrot głowy w kierunku dotyku i otwarcie ust

·         odruch na światło Peipera – jasne światło powoduje zaciśnięcie powiek

·         odruch lalki - skręcenie głowy w bok powoduje ruch gałek ocznych w kierunku odwrotnym niż ruch głowy. Odruch znika po 10 dniach życia

·         Odruch Moro – obejmowania: lekkie uderzenie w okolicę mostka powoduje wyprostowanie rąk, a następnie złożenie tak jak do objęcia. Odruch także na głos, światło, uderzenie o podłoże lub pociągnięcie materiału, na którym dziecko leży. 1 faza – wyrzut rąk na boki, 2 faza – obejmowanie. Jego obecność świadczy o dojrzałości układu nerwowego niemowlęcia. Badamy jego obecność, symetryczność, obserwujemy ew. cechy niedowładu

·         Odruch Babińskiego – jest dodatni, żywy i jest to fizjologia do 2 r.ż.

·         Odruch podparcia – przy ustawieniu razem stóp i podparciu pod pachami dzieckko wyprostowuje głowę. Odruch chodzenia – przy oparciu stóp o twarde podłoże przy podparciu pod pachami dziecko wykonuje ruchy kończyn dolnych jak przy chodzeniu

·         Odruch chwytny – przy drażnieniu wewnętrznej strony dłoni następuje zaciśnięcie palców dziecka. Z kończyny górnej zanika ok. po 3 miesiącu życia, z kończyny dolnej – do 6 – 7 miesiąca życia. Jeśli jest przetrwały, mocno wygórowany – świadczy o wzmożonym napięciu mięśniowym, o spastyczności, o uszkodzeniu dróg piramidowych

·         Odruch krzyżowanego prostowania kończyn – gdy jedną z kończyn dolnych wyprostuje się w stawie kolanowym i drażni podeszwową powierzchnię stopy, druga noga zgina się w stawie kolanowym, następnie wyprosowuje i dotyka stopą drażnioną kończynę (drażnimy też podudzie – przeciwna kończyna ulega wyprostowaniu)

·         Odruch biernego prostowania kończyn – większe napięcie zginaczy u noworodka powoduje szybki powrót do zgięcia po wyprostowaniu kończyn

·         Odruch Galanta – odruch wygięcia tułowia. Podrażnienie wyrostków ościstych kręgosłupa powoduje obrót miednicy w stronę drażnioną

·         Odruchy brzuszne – są słabe, odruch mosznowy nieobecny

Próba podciągnięcia – pomocna w ocenie napięcia mięśniowego, gdy głowa opada po 4 miesiącu – dziecko wiotkie (wiotkość w osi głowa – tułów przy wzmożonym napięciu w kończynie górnej i dolnej)

Badanie niemowlęcia:

·         Najlepiej wykonywać w odstępach 3 miesięcy (1, 3, 6, 9, 12 m.ż)

·         Porównanie jego osiągnięcia danym etapie życia do ogólnie przyjętych norm rozwoju

·         W zależności od wieku niemowlęcia zawsze należy ocenić:

a)     obwód i kształt głowy

b)     wymiary ciemiączek – zachowanie w stosunku do kości czaszki

c)     szwy czaszkowe – przedwczesne zarastanie

d)     funkcje nerwów czaszkowych

e)     ruchy spontaniczne

f)     napięcie mięśniowe

g)     odruchy głębokie

h)     reakcje odruchowe

i)       rozwój psychoruchowy (lokomocja i kontrola postawy, koordynacja wzrokowo – ruchowa, mowa, kontakty społeczne)

·         Zanikanie reakcji odruchowej u zdrowego niemowlęcia:

a)     objawy oczu lalki – do 10 dnia życia

b)     odruch stąpania – pierwsze tygodnie życia

c)     odruch skrzyżowanego wyprostu – koniec 2 m. ż.

d)     Odruch Galanta – pierwsze miesiące życia

e)     Toniczny odruch chwytny ręki – 3 m.ż.

f)     Odruch Moro – 5 – 6 m.ż.

g)     Odruch podparcia – 4 – 5 m.ż.

h)     Toniczny odruch chwytny stopy – 12 m.ż.

·         Odruchy obecne u niemowlęcia:

a)     odruch toniczny szyjny symetryczny i niesymetryczny (po skręceniu główki-zgięcie kończyn po stronie głowy a wyprost po str przeciwnej)

b)     odruch podparcia

c)     odruch prostowania

d)     odruch Landaua – dziecko położone na ręce badającego będzie prostowało kończyny

e)     reakcja spadochronowa – przy przybliżaniu do podłoża dziecko odchyli głowę, wyprostuje kończyny, kręgosłup wygięty

f)     reakcja gotowości do skoku – dziecko podpiera się rękoma przy zbliżaniu do podłoża

g)     odruch równowagi – oparcia

h)     odruch pensetowy – 9 – 11 m.ż.

Chwyt całą dłonią – do 7 miesięcy , 3 palcami – 7 miesięcy, pęsetowy- 9-11 miesiąc. 

Różne informacje:

v     ustalona dominacja półkulowa ok. 7 r.ż. Między 4 – 7 r.ż. dominacja się ustala

v     osoba dorosła  praworęczna z niedowładem po udarze w lewej półkuli – oprócz niedowładu połowiczego , afazja (zaburzenia mowy)

v     dziecko do 7 r.ż. po udarze nie będzie prezentowało zaburzeń mowy, ponieważ nie ma dominującej półkuli, dziecko od 7 r.ż. – tak jak dorosły

v     nadmierny wyprost kończyny świadczy o uszkodzeniu dróg piramidowych

v     przetrwały odruch szyjny asymetryczny z zespołem pozapiramidoym- piramidowym  : po 1 stronie zgięcie kończyny górnej i dolnej , po 2 stronie – wyprost kończyny górnej i dolnej

v     małogłowie – dziecko z pomniejszonym obwodem głowy:

a)     pierwotne – jednostka chorobowa (sytuacja chorobowa, objaw neurologiczny), choroba wrodzona, uwarunkowana genetycznie, dziecko rodzi się z nieprawidłowym rozwojem mózgu. Obwód głowy najczęściej od urodzenia jest mniejszy niż u zdrowego dziecka np. 32 cm , ale potem obwód głowy bardzo wolno  przyrasta – u dorosłego do 47-49 cm. W wieku dorosłym – w badaniu neurologicznym nie stwierdza się objawów ogniskowych, jedyną zmianą będzie pomniejszenie obwodu głowy, może być również opóźnienie rozwoju umysłowego (w stopniu lekkim, umiarkowanym), rozwój ruchowy w normie.

b)     wtórne – poza pomniejszonym obwodem głowy u dziecka w badaniu stwierdza się inne odchylenia od normy, dodatkowe wady, np. mózgowe porażenie dziecięce

v     wodogłowie – poszerzenie układu komorowego

                       - guz mózgu

                       - duże ciemię, słabo zarastające

                       - poszerzenie szwów czaszkowych

                       - czoło balkonikowate – uwypuklone guzy czołowe

                       - zespół zeza naprzemiennego

                       - objaw zachodzącego słońca – wynika z nie wchłoniętego płynu na sklepistości – zwiększona jego ilość ; widać rąbek białkówki spod powiek

v     RTG czaszki: wykonujemy po urazach – złamania, laryngolog – zatoki, neurolog – uwapnienie kości czaszki, ścieńczenie kości, rozejście szwów czaszkowych, uwapnienie siodłą tureckiego – nadsiodłowe zwapnienie – np. czaszkogardlak), zachowanie wyrostków pochyłych, guz nadsiodłowy

v     Niedowład obwodowy nerwu VII – u małych dzieci może być zap. ucha środkowego – laryngolog

v     Nierówność szpar powiekowych – niedowład nerwu III, zespół Hornera, wykonać MRI, bo w TK pień mózgowia może być niewidoczny

Uszkodzenie OUN:

·         Najczęstszą przyczyną jest NIEDOTLENIENE

·         Czynniki ryzyka:

1.       ze strony matki

o        obecność wywiadu ginekologiczno – położniczego

o        wiek rodziców

o        leki

o        promieniowanie rtg

o        palenie, picie

o        zakażenie w okresie ciąży (cytomegalia, toxoplazmoza)

2.      związane z przebiegiem ciąży:

o        zagrożenie poronieniem

o        ciąża mnoga

o        wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju płodu

o        łozysko przodujace

o        odklejenie łozyska

o        wahania tętna płodu

o        przedwczesne odpłynięcie wód

3.      związane z okresem noworodkowym:

o        wcześniactwo

o        sztuczna wentylacja

o        tlenoterapia

o        zakażenia

o        transfuzja wymienna

o        zaburzenia oddychania

o        hiperbilirubinemia

Mózgowe porażenie dziecięce

·         1,5 – 3 na 1000 żywo urodzonych dzieci

·         zespół chorobowy, na który składają się zaburzenia postawy i czynności ruchowych o charakterze niepostępującym, będące następstwem uszkodzeń lub zaburzeń rozwojowych mózgu znajdującym się we wczesnym stadium rozwoju

·         Inne objawy upośledzenia umysłowego, padaczka, zaburzenia percepcji słuchowych, wzrokowych, zaburzenia mowy

·         Objawy widoczne wraz z wiekiem

·         Leczenie – rehabilitacja!!! (nie ma wyleczenia)

·         Postacie:

1.       piramidowa – spastyczna – nadmierny wyprost , skrzyżowane – kończyny dolne, zaciśnięte dłonie, zgięte do klatki kończyny górne

2.      pozapiramidowa- wyciagnięcie tułowia do tyłu,

3....