Zamachy samobójcze – możliwości psychoprofilaktyki.pdf - O samobójstwie - Bugiel

Zamachy samobójcze – możliwości psychoprofilaktyki

291

Zamachy samobójcze – możliwości psychoprofilaktyki

ANTONI FLORKOWSKI, KRZYSZTOF ZBORALSKI, MONIKA TALAROWSKA, MARCIN JANIAK,

ANETA JANIAK, PIOTR GAŁECKI

Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Klinika Psychiatrii Dorosłych, kierownik: prof. dr hab. med. A. Florkowski

Zamachy samobójcze – możliwości psychoprofilaktyki

Florkowski A., Zboralski K., Talarowska M., Janiak M., Janiak A.,

Gałecki P.

Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Klinika Psychiatrii Dorosłych, e-mail:

klpsych@o2.pl

Suicide attempts – possibility of psychoprofilactic

Florkowski A., Zboralski K., Talarowska M., Janiak M., Janiak A.,

Gałecki P.

Medical University of Łódź, Poland, Department of Adults Psychia-

try, e-mail: klpsych@o2.pl

Nie wszystkim samobójstwom można zapobiec, ale odpowiednie

podejście (merytoryczne) do oceny ryzyka suicydalnego pozwala

lekarzowi na rozpoczęcie leczenia depresji i dzięki temu na zmniej-

szenie wskaźnika chorobowości i umieralności w grupie osób za-

grożonych samobójstwem.

Każdy lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na pacjentów, u któ-

rych występują nasilony lęk i niepokój psychoruchowy lub objawy

psychotyczne, takie jak omamy imperatywne czy urojenia prześla-

dowcze.

Istotnym czynnikiem ryzyka suicydalnego są: poczucie beznadziej-

ności, izolacja społeczna, problemy adaptacyjne po stracie, rozwód,

zerwanie związku partnerskiego oraz śmierć współmałżonka. Gru-

pę zwiększonego ryzyka suicydalnego stanowią osoby w okresie

adolescencji i w podeszłym wieku. W razie wątpliwości co do stop-

nia ryzyka suicydalnego zawsze należy skorzystać z konsultacji psy-

chiatrycznej.

Not all suicides can be prevented, however considering the risk of

committing the suicide on its merits allows physician to undertake

treatment of depression and at the same way decrease morbidity

and mortality rate in population at suicidal risk.

Every physician should pay special attention to patients with intense

anxiety and psychomotor agitation or psychotic symptomps like im-

perative hallucinations or persecutory delusions.

The important risk factors of committing suicide are hopelessness,

social isolation, adaptation difficulties after loss, divorce, braking up,

spouse death. The high suicidal risk group is made up of adole-

scents and advanced in years. In case of any doubts in estimating

the suicidal risk the psychiatric consultation ought to be taken.

Słowa kluczowe: psychiatria, samobójstwo

Key words: psychiatry, suicide

Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 147, 291

Zachowania suicydalne są od wielu lat przedmiotem docie-

kań i analiz wielu dyscyplin naukowych. Dominuje pogląd,

że do zamachów samobójczych dochodzi w następstwie od-

działywania licznych czynników wewnętrznych i zewnętrznych

[9]. Mogą to być czynniki predysponujące, które kształtują

się w okresie rozwojowym, a także stan zdrowia psychiczne-

go i somatycznego, jak również czynniki środowiskowe oraz

stresujące wydarzenia życiowe.

U podłoża zachowań suicydalnych leżą zwykle trzy ro-

dzaje czynników: biologiczne, psychologiczne i społeczne.

Przyczyny biologiczne mają związek z zaburzoną dystry-

bucją oraz małym stężeniem serotoniny w mózgu. W płynie

mózgowo-rdzeniowym zaś stwierdzono zmniejszenie stęże-

nia kwasu indolooctowego [13].

Wykazano także polimorfizm genu hydroksylazy tryptofa-

nu powodujący, że obecność allelu L ma związek ze zmniej-

szoną zdolnością (TPH) do syntezy serotoniny [11].

Czynniki genetyczne mogą pozostawać w związku z za-

chowaniem suicydalnym. Badania bliźniąt jednojajowych

w porównaniu z bliźniętami dwujajowymi wykazały większy

wskaźnik samobójstw i zachowań suicydalnych u tych pierw-

szych [11]. Wiadomo także, że ryzyko samobójstwa u po-

tomstwa rodziców, którzy popełnili samobójstwo, jest sześcio-

krotnie większe.

Wpływ czynników psychologicznych na zachowania sa-

mobójcze został zauważony już dawno przez Freuda, Adle-

ra, Menningera i Lewisa, którzy stworzyli koncepcję instyn-

ktu śmierci tkwiącego w osobowości każdego człowieka [5].

Nie jest możliwe rozpatrywanie jakiegokolwiek zdarzenia

w życiu człowieka bez analizy psychologicznej, uwzględnia-

jącej procesy decyzyjne i motywacyjne związane z zama-

chem samobójczym, gdyż samobójstwo należy do psycholo-

gii zachowań. Nieprawidłowo ukształtowane mechanizmy

obronne oraz zaburzona struktura osobowości mogą prowa-

dzić do dominacji instynktu śmierci nad instynktem samoza-

chowawczym.

Liczne badania dotyczące problematyki samobójstw wska-

zują, że zamachy samobójcze podejmują często jednostki

wykazujące zaburzenia osobowości [16, 19].

Udział czynników społecznych w zachowaniach suicydal-

nych wiąże się z istnieniem szczególnych i indywidualnych

motywów samobójstw, takich jak osamotnienie, stres, kryzys

powszechnie uznawanych wartości czy wydarzenia losowe.

Ocenia się, że ludzie popełniają samobójstwo z najróżniej-

szych, bardziej lub mniej uświadomionych i powiązanych ze

sobą powodów. Nierzadko ustalenie bezpośredniej przyczy-

ny samobójstwa jest niezwykle trudne, nawet w indywidual-

nych przypadkach.

Samobójstwa są jednak zjawiskiem społecznym, mają-

cym pewien związek ze strukturą całej populacji i dlatego

dąży się do znalezienia wspólnych ich uwarunkowań na pod-

stawie identyfikacji ich społecznego kontekstu [10].

Rozpowszechnienie samobójstw w różnych krajach jest

zróżnicowane. Według danych WHO, wynosi ono od 0,6 w Azer-

bejdżanie do 45,8 na Litwie na 100 tys. mieszkańców [8].

Polska zajmuje pośrednie miejsce ze wskaźnikiem 14,3 na

100 tys. obywateli i należy do krajów, gdzie stosunkowo rzad-

ko samobójstwo popełniają kobiety. Mężczyźni popełniają je

częściej niż kobiety i wybierają pewne środki do pozbawie-

nia się życia: powieszenie, skok z wysokości, postrzelenie

z broni palnej, kobiety zaś częściej dokonują zatruć (leki, gaz).

Ryzyko dokonania samobójstwa jest większe wśród osób sa-

292

A. Florkowski i wsp.

motnych (wdowcy, rozwiedzeni, żyjący w separacji). Doty-

czy to zwłaszcza mężczyzn [17].

Samobójstwa dotyczą przedstawicieli wszystkich warstw

społecznych. W ocenie suicydologów, im jest ona wyższa –

mierzona dochodem, poziomem wykształcenia czy uprawia-

nym zawodem – albo gdy jest skrajnie niska, tym ryzyko su-

icydalne jest większe. Samobójstwo częściej popełniają żoł-

nierze, policjanci i więźniowie, a także lekarze i prawnicy.

Jednym z podstawowych problemów psychiatrii i psycho-

logii jest rozstrzygnięcie, kiedy samobójstwo można uznać

za objaw zaburzeń psychicznych, a kiedy za wybór racjonal-

ny i uzasadniony. Nie ma jednoznacznego wyjaśnienia, czy

zamachy samobójcze u osób z zaburzeniami psychicznymi

różnią się w motywacjach od samobójstw osób niewykazują-

cych dysfunkcji psychicznych.

Należy jednak podkreślić, że występujące zaburzenia

psychiczne mogą często powodować, że reakcja na dany

bodziec będzie całkowicie odmienna niż u osoby zdrowej.

W ocenie psychiatrów, chory w stanie ciężkiego epizodu

depresyjnego nie jest raczej potencjalnym samobójcą, po-

nieważ w takim stanie psychicznym nie jest zdolny do podję-

cia żadnej decyzji. Jednak zastosowane skuteczne leczenie

farmakologiczne przywraca w jego przypadku napęd psycho-

ruchowy i zdolności decyzyjne, a dopiero później prowadzi

do wyrównania nastroju oraz poprawy samopoczucia. Dlate-

go należy pamiętać, że podczas leczenia występuje bardzo

niebezpieczny okres mogący skutkować zamachem samo-

bójczym. W związku z tym nie wolno zbyt szybko wypisywać

ze szpitala pacjenta w trakcie kuracji lekami przeciwdepre-

syjnymi.

Ocenia się, że skuteczny zamach samobójczy podejmuje

około 15-25% chorych cierpiących na depresję w przebiegu

zaburzeń afektywnych dwubiegunowych oraz zaburzeń de-

presyjnych nawracających [4, 17].

Uwarunkowania i przyczyny zamachów samobójczych

u chorych z zaburzeniami depresyjnymi wydają się złożone,

a przejawy depresyjnego obrazu myślenia – takie jak: po-

czucie beznadziejności, nasilone poczucie winy, negatywna

ocena przyszłości – nie mogą stanowić wystarczającego mo-

tywu do zamachu na własne życie.

Jednak w ocenie suicydologów pewne cechy zespołu de-

presyjnego wykazują związek z nasilonymi zachowaniami

suicydalnymi. Należą do nich: znacznie nasilony lęk z pobu-

dzeniem ruchowym i uporczywą bezsennością, przekonanie

o nieuleczalności choroby i niemożności uzyskania pomocy,

urojenia depresyjne oraz nastrój dysforyczny. Szczególnie

niebezpiecznym zjawiskiem w przebiegu ciężkiego epizodu

depresyjnego z objawami psychotycznymi są samobójstwa

rozszerzone – chory w trosce o najbliższe osoby, aby je chro-

nić przed „prześladowaniami”, pozbawia je życia, a następ-

nie popełnia samobójstwo.

Zamachy samobójcze należą do najczęstszych przyczyn

zgonów u osób chorych na schizofrenię, a ryzyko suicydalne

w okresie całego życia jest stosunkowo duże i wynosi 80%

samobójstw usiłowanych i dokonanych [8, 21].

Szczególnie duże ryzyko suicydalne występuje w okresie

pierwszych pięciu lat trwania schizofrenii, co może mieć zwią-

zek z pojawieniem się pierwszych objawów chorobowych lub

z uświadomieniem sobie dezorganizacji myślenia, jak rów-

nież bezpośrednio po ustąpieniu ostrych zaburzeń psycho-

tycznych [6].

Do samobójstwa może także dochodzić w okresie wy-

stępowania ostrych objawów psychotycznych pod posta-

cią urojeń prześladowczych czy omamów imperatywnych.

Chociaż niektórzy autorzy twierdzą, że odsetek chorych

dokonujących zamachów samobójczych w związku z wy-

stępowaniem objawów pozytywnych jest niewielki, nato-

miast istotnym czynnikiem jest współwystępowanie depre-

sji, która jest przyczyną około 66% samobójstw w tej gru-

pie chorych [11].

Do czynników ryzyka samobójczego u osób chorych na

schizofrenię zalicza się: zachowania impulsywne, współwy-

stępowanie depresji, nagłe przerwanie leczenia, przypadki

samobójstw w rodzinie oraz brak wsparcia ze strony otocze-

nia [15].

Obserwuje się ponadto zwiększoną częstość zamachów

samobójczych wśród osób z zaburzeniami osobowości typu

dyssocjalnego i osobowości z pogranicza [2, 7]. Przyczyną

samobójstw w przypadku zaburzeń osobowości są najczę-

ściej reakcje na stratę, taką jak: odejście partnera seksual-

nego, rozwód, separacja czy też utrata pracy, majątku, zna-

czącej roli społecznej itp. W tego rodzaju stosunkach zna-

czący i najważniejszy jest element posiadania, który ma

wzmacniać poczucie sprawowania kontroli oraz własnej war-

tości, a naruszenie tych relacji przez stratę obiektu posiada-

nia prowadzi do obniżenia poczucia własnej wartości, zmniej-

szenia kontroli oraz wzrostu lęku, a to powoduje zadziałanie

nieprawidłowych mechanizmów obronnych i dążenie do au-

todestrukcji [1].

Reakcja impulsywna często występuje w zaburzeniach

osobowości jako odpowiedź na trudne sytuacje psychologicz-

nie oraz na zaburzone relacje i konflikty z najbliższym oto-

czeniem. Taki impulsywny charakter często nie jest adekwatny

do zaistniałej sytuacji i nierzadko stanowi formę ucieczki przed

sytuacją trudną. Uważa się, że głównym czynnikiem warun-

kującym zamach samobójczy u osób z zaburzoną osobowo-

ścią jest gwałtowny impuls, powodujący utratę kontroli nad

emocjami oraz gorszą ocenę sytuacji.

Samobójstwa wśród osób uzależnionych od alkoholu są

znacznie częstsze niż w populacji ogólnej. Wydają się być

reakcją na utratę statusu społecznego czy stanowiska pracy

oraz zerwanie związku z partnerem, rodziną czy innymi oso-

bami z najbliższego otoczenia. Musimy pamiętać, że wielo-

letnie nadużywanie alkoholu wywiera negatywny wpływ na

reakcje z otoczeniem, a także osłabia społeczne wsparcie.

Dodatkowym ryzykiem suicydalnym u osób uzależnionych od

alkoholu jest współwystępowanie zaburzeń depresyjnych.

Charakterystycznym zjawiskiem w przypadku samobójstw

alkoholików jest to, że krótko przed popełnieniem tego czynu

dochodzi do konfliktów z bliskimi osobami, skutkujących ze-

rwaniem związku, co obserwowano u 25-40% samobójców

[11]. Zaobserwowano również, że co czwarta osoba dokonu-

jąca samobójstwa przed jego popełnieniem spożywała alko-

hol [20].

Obecność zaburzeń psychicznych jako jednej z przyczyn

zachowań samobójczych oraz rola lekarza w zapobieganiu

zamachom samobójczym są bezdyskusyjne. Dotyczy to

zwłaszcza wczesnego rozpoznania i wdrożenia właściwego

leczenia zaburzeń depresyjnych występujących w przebiegu

zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, schizofrenii, uza-

leżnienia od alkoholu oraz innych zaburzeń psychicznych.

Zaobserwowanie dążenia do popełnienia zamachu samo-

bójczego jest trudne i niekiedy wręcz niemożliwe. Są jednak

czynniki, które z dużym prawdopodobieństwem mogą wska-

zywać na występowanie ryzyka suicydalnego.

Patersson i wsp. wprowadzili mnemotechniczny skrót SAD

PERSONS (smutne osoby), pozwalający na szybkie zapamię-

tanie podstawowych czynników ryzyka samobójczego [18].

SAD PERSONS – skrót, w którym poszczególne litery ozna-

czają:

Sex – płeć (męska),

Age – wiek (młodzieńczy lub podeszły),

Depression – depresja,

Previous suicide attempts – próby samobójcze w przeszłości,

Ethanol abuse – nadużywanie alkoholu,

Relation thinking loss – utrata racjonalnego myślenia (psy-

choza),

Social support lacking – brak wsparcia społecznego,

Organized plan to commit suicide – konkretny plan popełnie-

nia samobójstwa,

No sponse – brak współmałżonka (rozwiedzeni, wdowy, sa-

motni),

Sickness – choroba somatyczna.

Zamachy samobójcze – możliwości psychoprofilaktyki

293

Do najważniejszych elementów w omawianej grupie na-

leżą wiek (bardzo młody lub podeszły), uzależnienie od alko-

holu oraz wcześniejsze próby samobójcze w wywiadzie. Naj-

większe ryzyko występuje w okresie trzech miesięcy od pod-

jęcia próby samobójczej [20]. Częstość zamachów samobój-

czych wśród osób uzależnionych od alkoholu jest pięciokrot-

nie większa niż w grupie pacjentów niemających problemów

alkoholowych.

U większości osób, które popełniły samobójstwo, roz-

poznano zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresję i za-

burzenia osobowości [12, 14]. Niezwykle ważne jest to, by

pytać o myśli samobójcze pacjenta podejrzewanego o de-

presję, ponieważ przeważnie ostrzega o swoich zamiarach,

a ratowanie siebie pozostawia innym osobom. Tendencje

do zachowań agresywnych niezależnie od tego, czy towa-

rzyszą zaburzeniom osobowości, czy występują w prze-

biegu uzależnienia od alkoholu, należą do czynników ry-

zyka suicydalnego [3].

Po dokonaniu oceny ryzyka suicydalnego lekarz musi

podjąć decyzję, w jaki sposób postępować dalej z pacjen-

tem. Jak uczy doświadczenie, z praktycznego punktu widze-

nia pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, którzy są po-

tencjalnymi kandydatami na samobójców, można podzielić

na trzy grupy:

1) takich, którzy mają myśli, plany i zamiary samobójcze;

2) takich, którzy mają myśli i plany, lecz nie mają zamiaru

ich realizować;

3) takich, którzy mają jedynie myśli, bez planów i zamiarów.

Istotnym czynnikiem ryzyka suicydalnego są: poczucie

beznadziejności, izolacja społeczna, problemy adaptacyjne

po stracie, rozwód, zerwanie związku partnerskiego oraz

śmierć współmałżonka. Grupę zwiększonego ryzyka suicy-

dalnego stanowią osoby w okresie adolescencji i w podeszłym

wieku. W razie wątpliwości co do stopnia ryzyka suicydalnego

zawsze należy skorzystać z konsultacji psychiatrycznej.

PIŚMIENNICTWO

1. Appleby L., Shaw J.: Suicide within 12 months of contact with mental health

services: National Clinical Survey. Br. Med. Jour., 1999, 318, 1235-1239.

2. Busch K., Fawcett J.: Clinical correlates of inpatient suicide. J. Clin. Psy-

chiatr., 2003, 64, 14-19.

3. Conner K.R., Cox C., Duberstein P.R.: Violence, alcohol and completed

suicide: a case – control study. Am. J. Psychiatry, 2001, 10, 1701-1705.

4. Dudek D., Zięba A.: Depresja – wiedzieć aby pomóc. Wyd. Med., Kraków

2002.

5. Freud S.: Poza zasadą przyjemności. PWN, Warszawa 1976.

6. Heila H.: Suicide and schizophrenia; a nationwide psychological autopsy

study of 92 suicide victims with schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 1997,

154, 1235-1242.

7. Ho T.P.: The suicide risk of discharged psychiatric patients. J. Clin. Psy-

chiatr. 2003, 64, 14-19.

8. Hołyst B.: Suicydologia. Wyd. Praw. Lexis Nexis, Warszawa 2002.

9. Hołyst B.: Interdyscyplinarna problematyka badań etiologii zachowań su-

icydalnych. Psychatr. Prak. Ogólnolek., 2004, 3, 125-133.

10. Jarosz M.: Samozniszczenie. Samobójstwo. Alkoholizm. Narkomania.

PWN, Warszawa 1980.

11. Kaplan H.J., Sadock B.J.: Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7-th

edit. 2000.

12. Lyness J.M., Cornwell J., Nelson J.C.: Suicide attempts in elderly psy-

chiatric inpatients. J. Am. Geriatr. Soc., 1992, 4, 320-324.

13. Mann J.J.: Psychobiologic predictors of suicide. J. Clin. Psychiatry, 1997,

48, supl. 12, 39-43.

14. Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L.: Toward a clinical model of suicidal

behavior in psychiatric patients. Am. J. Psychiatry, 1999, 2, 181-189.

15. Meder J., Sierosławska K.: Czynniki ryzyka samobójstwa w schizofrenii.

Post. Psychiatr. Neurol., 2004, 13, 153-159.

16. Milton J., Ferguson B., Mills T.: Risk assessment and suicide prevention

in primary case. Crisis, 1999, 4, 171-177.

17. Mochnacka J.: Samobójstw – teorie etiologiczne, oceny ryzyka, zasady

postępowania i prewencji. Psychiatr. Prak. Ogólnolek., 2005, 1, 51-57.

18. Patterson W.M., Dohn H.H., Bird J.: Evaluation of suicidal patients: the

SAD PERSONS SCALE. Psychosomat., 1983, 4, 343-349.

19. Power K., Davies C., Swanson V.: Case – control study of attendance

rates by suicide cases with or without a psychiatry history. Br. J. Gen.

Pract., 1997, 417, 211-215.

20. Roy A.: Suicide. In: Kaplan H.J., Sadock B.J.: Synopsis of psychiatry:

behavioral sciences clinical psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins.

1998, 867-872.

21. Stephens J.: Suicide in patients hospitalized for schizophrenia. J. Neur.

Ment. Disease, 199, 187, 10-14.

Większość chorych z myślami samobójczymi może być

leczona ambulatoryjnie, chociaż niektórzy wymagają hospi-

talizacji psychiatrycznej, zwłaszcza te osoby, u których stwier-

dza się myśli, plany i tendencje samobójcze. Jeżeli życie

pacjenta jest bezpośrednio zagrożone, lekarz jest zobowią-

zany do zapewnienia mu konsultacji psychiatrycznej oraz

powinien skontaktować się z kimś z rodziny lub z ośrodkiem

kryzysowym.

PODSUMOWANIE

Nie wszystkim samobójstwom można zapobiec, ale meryto-

ryczne podejście do oceny ryzyka suicydalnego pozwala le-

karzowi na rozpoczęcie leczenia depresji i dzięki temu na

zmniejszenie wskaźnika chorobowości oraz umieralności w gru-

pie osób zagrożonych samobójstwem.

Każdy lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na pa-

cjentów, u których występuje nasilony lęk i niepokój psycho-

ruchowy lub objawy psychotyczne, takie jak omamy impera-

tywne i urojenia prześladowcze.

Otrzymano 8 maja 2008 r.

Adres: Antoni Florkowski, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medycz-

ny, 91-229 Łódź, ul. Aleksandrowska 159, tel. 042 652 12 89, faks 042 640

50 58, e-mail: klpsych@o2.pl

Zamachy samobójcze – możliwości psychoprofilaktyki.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: