Szpital: ZZOZ w Oświęcimiu

Oddział:   INTERNISTYCZNY

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA
PACJENTA

Imię i nazwisko studenta:              Monika Jurecka

I.       DANE OSOBOWE

1.     Inicjały pacjenta              K. B.

2.    Wiek              71 lat

3.    Miejsce zamieszkania

              q              miasto              q              wieś

4.    Wykształcenie

              q              niepełne podstawowe              q              podstawowe              q              średnie              q              wyższe

5.    Stan cywilny

              q              panna/kawaler              q              mężatka/żonaty              q              wdowa/wdowiec

6.    Zawód wyuczony              Mgr inż. Budownictwa.

7.    Zawód wykonywany              Emeryt.

8.    Czy wykonywana praca miała wpływ na aktualny stan zdrowia (wg pacjenta)

                 q              NIE              q              TAK (jaki?)             

II.  DANE DOTYCZĄCE HOSPITALIZACJI I LECZENIA

1.     Rozpoznanie lekarskie podstawowe urosepsa

2.    Rozpoznania lekarskie dodatkowe rak płuc

3.    Tryb przyjęcia do szpitala

              q              nagły              q              planowy

4.    Pobyt w szpitalu

              q              pierwszy              q              kolejny

Przebyte zabiegi operacyjne:  amputacja woreczka żółciowego, laparoskopowe usunięcie kamieni nerkowych.

5.    Parametry życiowe w dniu przyjęcia lub w dniu zbierania wywiadu pielęgniarskiego:

              Tętno 60 u/min              CTK 80/60 mmHg              Oddech 14/min              Temp 39,9. ºC

6.    Alergie:

                 q              nie podaje              q              na leki             

                                          q              na środki odkażające             

                                          q              inne              

DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI:

MIESZKANIOWEJ

1.     Warunki mieszkaniowe/mieszkanie

              Metraż   60 m2              Piętro 3             

              q              Łazienka              q              Bieżąca woda              q              CO              q              WC

              q              ciepłe              q              zimne              q              suche              q              wilgotne

RODZINNEJ

1.     Liczba osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem  4

2.    Stosunki panujące pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny

              q              pozytywne              q              negatywne              q              obojętne

OSOBISTEJ

1.     Przyzwyczajenia i upodobania związane z:

·       Wypoczynkiem              q              bierny              q              czynny

·       Snem              brak możliwości oceny z powodu ciężkiego stanu zdrowia

·       Posiłkami              brak możliwości oceny z powodu ciężkiego stanu zdrowia

2.    Nałogi:

·       Nikotyna              q              NIE              q              TAK

              Pali od   nie dotyczy   lat

              Dziennie wypala   nie dotyczy   papierosów

·       Kawa              q              NIE              q              TAK

              Dziennie wypija  nie dotyczy   filiżanek

·       Narkotyki              q              NIE              q              TAK

·       Alkohol                        q              NIE              q              TAK

                                                                                     Jak często? nie dotyczy  

III.       OCENA POSZCZEGÓLNYCH UKŁADÓW:

STAN PSYCHICZNY

A Możliwości umysłowe brak możliwości oceny z powodu ciężkiego stanu zdrowia

1.     Rozumienie              q              pełne              q              częściowe              q              brak

2.    Zapamiętywanie              q              pełne              q              częściowe              q              brak

3.    Przypominanie              q              pełne              q              częściowe              q              brak

4.    Myślenie logiczne              q              pełne              q              częściowe              q              brak

B Orientacja  brak możliwości oceny z powodu ciężkiego stanu zdrowia

1.     Co do pobytu w szpitalu              q              pełna              q              częściowa              q              brak

2.    Co do zdarzeń:

·       przeszłych              q              pełna              q              częściowa              q              brak

·       aktualnych              q              pełna              q              częściowa              q              brak

·       przyszłych              q              pełna              q              częściowa              q              brak

3.    Ludzi              q              pełna              q              częściowa              q              brak

4.    Przedmiotów              q              pełna              q              częściowa              q              brak

C Stosunek pacjenta do:  brak możliwości oceny z powodu ciężkiego stanu zdrowia

1.     Stanu zdrowia(choroby)              q              pozytywny              q              negatywny              q              obojętny

...