Medycyna Ratunkowa

W7  16.04.2005

Wstrząs

Definicja wstrząsu:

Wstrząs oznacza niedostateczne zaopatrzenie w tlen narządów ważnych dla życia z powodu niedostatecznego przepływu krwi przez ważne dla życia narządy lub ograniczenia w użytkowaniu tlenu przez komórki tych narządów.

Etiologia wstrząsu:

1. Wszystkie przyczyny, które prowadzą do dysproporcji między objętością krążącej krwi a pojemnością łożyska naczyniowego

Oligowolemia

·         Wstrząs krwotoczny                               Urazy !

·         Wstrząs hipowolemiczny

Powiększenie łożyska naczyniowego

·         Wstrząs septyczny, toksyczny- porażenie błony mięśniowej naczyń przez bakterie, toksyny, leki

·         Wstrząs anafilaktyczny- rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem histaminy i kininy

·         Wstrząs neurogenny- rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem silnych bodźców bólowych

·         Wstrząs rdzeniowy

2. Niewydolność układu oddechowego ( wstrząs płucny)

·         Zaburzenie wentylacji

·         Zaburzenie perfuzji (zaburzenie przepływu przez łożysko naczyniowe)

·         Zaburzenie dyfuzji (np. obrzęk płuc)

3. Niewydolność mięśnia sercowego ( wstrząs kardiogenny)

·         osłabienie kurczliwości

·         utrudnione napełnianie serca (zaburzenie rytmu, tamponada serca, odma prężna)

·         wzrost obciążenia następczego (afterload)

4. Nieprawidłowa funkcja krwinek czerwonych (wstrząs hemolityczny)

Patogeneza wstrząsu:

URAZ

Spadek RR (baroreceptory zatoki szyjnej, serca)

Reakcja adrenergiczno-współczulna

                                          Obkurczenie naczyń łożyska żylnego pod wpływem katecholamin

                                          „centralizacja krążenia”

                                          wyrzut katecholamin (adrenalina, noradrenalina)

Wydzielanie ADH (wazopresyna)- zatrzymuje wodę w organizmie, utrzymanie łożyska naczyniowego

Aktywacja układu renina-angiotensyna- aldosteron

Ograniczenie przepływu krwi w układzie pokarmowym, mięśniach by zaoszczędzić krew dla serca, mózgu i płuc.

                                                                                    konwertaza

                                                                                         i

Renina              g Angiotensynogen g Angiotensyna I g Angiotensyna II g Aldosteron  gzatrz. Na

                                                                                                                                     (Kora nadnerczy)

Mechanizmy, które służą wyrównaniu 20-30%

Wybuch tlenowy

W obszarze  niedotlenienia gromadzą się wolne rodniki w procesie wybuchu tlenowego.

Skutkiem działania każdej oksygenazy jest powstanie dużej ilości wolnych rodników tlenowych, które niszczą błonę komórkową komórek, prowadząc do ich śmierci.

Wolne rodniki tlenu

Peroksydacja lipidów                                                                                                  stymulacja chemotaksji

pośrednia (np. LTB, TXA2)

lub bezpośrednia

Aktywacja

metabolizmu                            dezintegracja                                          fagocytoza                                          agregacja

kwasu                                           błon komórkowych                            (wybuch oddechowy)               leukocytów

arachidonowego                           

SIRS                                          śmierć komórki

uszkodzenie tkanek

Wstrząs

Fosfolipaza A2                                                                                    wolne rodniki tlenu

Błona komórkowa

Fosfolipidy

Cykloksygenaza              Kwas arachidonowy                            lipoksygenaza

Prostaglandyny (PG)                  Tromboksany TX                     Leukotreiny LTB,

LTC, LTD

Rozkurcz naczyń                  Skurcz naczyń

krwionośnych                                krwionośnych

Agregacja płytek

i leukocytów

nadciśnienie płucne

Zespół dysfunkcji wielonarządowej

Objawy:

·         Układ krążenia g przyspieszenie tętna, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zapadnięcie żył, tętno nitkowate

·         Układ oddechowy g płytki szybki oddech, sinica

·         Układ moczowy g skąpomocz, bezmocz

·         Układ pokarmowy g nudności, wzdęcia, biegunki

·         Skóra g blada, zimna, zlana potem, sinica obwodowa

·         OUN g zaburzenie świadomości

Ocena zagrożenia wstrząsem:

Wskaźnik wstrząsowy = częstość akcji serca / ciśnienie skurczowe; norma = 0,5

Wskaźnik Allgowera

Powrót włośniczkowy; norma = 2sek.

Powikłania wstrząsu:

·         Ostra niewydolność nerek

·         Zespół ostrej niewydolności oddechowej

·         Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

Ostra niewydolność nerek- ciśnienie skurczowe musi mieć min. wartość 60 mmHg- prawidłowa funkcja nerek, przy spadku ciśnienia poniżej 60 mmHg nerki przestają pracować.

DIC (patogeneza) – krew zaczyna krzepnąć wewnątrz naczyń włosowatych, prowadzi to do dysfunkcji narządów. Jeżeli trwa długo to czynniki krzepnięcia zostają zużywane –głównie czynnik II, V, VIII i IX (wątroba nie nadąża z ich produkcją), zostaje zużyta fibryna i płytki krwi. Dochodzi do ich niedoboru – pojawia się skaza krwotoczna → krew przestaje krzepnąć.

Wykrzepianie  D  fibrynoliza

                            wstrząs

Wykrzepianie H fibrynoliza

Wzmożone wykrzepianie

              $

Zamknięcie naczyń

              $

Niedokrwistość

Niedotlenienie

              $

Krew przestaje krążyć

              $

Wynaczynienie

              $

Niszczenie narządów

Leczenie wstrząsu

„Wstrząs to chwilowa przerwa na drodze do śmierci.” Chorzy nie mogą  pozostawać stale w stanie wstrząsu mogą albo wyzdrowieć albo umrzeć.