BÓLE GŁOWY.doc

BÓLE GŁOWY

·         Bóle wewnątrzczaszkowe

·         Bóle zewnątrzczaszkowe

·         Bóle psychogenne

·         Naczyniopochodne bóle głowy

·         Zaburzenia ze strony nerwów czaszkowych

·         Zaburzenia ze strony AUN

·         Zespoły mięśniowo-powięziowe

·         Atypowy ból twarzy

Bóle zewnątrzczaszkowe

- obejmują oko, ucho, gardło, zatoki oboczne, zęby, ślinianki

- bóle wywołane przez infekcje, obrzęki, nowotwory tych narządów

Bóle wewnątrzczaszkowe

- związane z występowaniem patologii w obrębie czaszki; nowotwory, tętniaki, naczyniaki, krwiaki, ropnie, obrzęk w obrębie CUN

Naczyniopochodne bóle głowy

- migrena

- odmiany migrenowego bólu

- stany zapalne tętnic (zespół tętnicy skroniowej, karotydynia)

- rozszerzenie naczyń wewnątrzczaszkowych

Odmiany migrenowego bólu głowy:

·         Klasterowi ból głowy (ból histaminowy, Hortona) – głównie u mężczyzn (20-50 rż.), jednostronny, napadowy, paląco-kłujący, często w okolicy oczodołu, trwa od 15 min do 2 h, zwykle występuje późno w nocy lub nad ranem

Leczenie napadu bólu: inhalacje 100% tlenem z prędkością 7l/min, przez 15-20 min, w pozycji siedzącej z pochyleniem chorego do przodu, inhalacja ergotaminą 2-3 wdechy (1 wdech=360ug), dihydroergotamina (donosowi spray-0,5 mg), sumatriptan-6 mg s.c. (max 2), krople do nosa z 4% roztworem lignokainy

·         Napięciowy ból głowy – najczęstszy zwykle obustronny, stały, tępy, zaczyna się od potylicy, wędruje do przodu; często występuje bolesność czepca ścięgnistego; ból nasila się wieczorem, może trwać kilka dni; występuje często u osób z problemami domowymi, w sytuacji stresowej, w pracy, u osób po przebytym urazie szyi związanym ze zmianą przyspieszenia, u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego

Leczenie: ibuprofen lub naproksen

·         Przewlekła napadowa hemikrania (chroniczny połowiczny ból głowy) – przypomina klasterowi ból głowy, częściej występuje u kobiet; napady są krótkie 5-15 min, bardzo liczne; ból umiejscawia się w okolicy oczodołu; występuje zaczerwienienie twarzy

Leczenie: indometacyna 0,1-0,15 g/dobę

Stany zapalne tętnic – zespół tętnicy skroniowej

- jednostronny lub obustronny, silny, stały, tępy lub tętniący

- OB podwyższone

- tętnica skroniowa po stronie chorej może być: nabrzmiała, tkliwa, pulsująca lub bez tętna

- częstym objawem towarzyszącym jest polymyalgia rheumatica (uogólnione bóle mięśni)

- leczenie: prednizolon 60-80 mg/dobę aż do uzyskania obniżenia OB.

Migrena – nawracający, okresowy, pulsujący, jednostronny ból głowy

·         migrena klasyczna (migrena z aurą) – aura zwykle 10-15 min, po której następuje gwałtowny, jednostronny pulsujący ból głowy

- aura może występować w postaci: objawów wzrokowych (błyski, zaniewidzenie jednooczne lub niedowidzenie połowicze), objawów czuciowych i ruchowych (parestezja, osłabienie), zaburzeń mowy

- ból głowy: pulsujący, tępy, palący, jednostronny lub obustronny

- napad o każdej porze dnia

- może być wywołany przez niektóre pokarmy, głodówkę, zmęczenie, brak snu, stres

- zwykle występuje z nudnościami, wymiotami, nadwrażliwością na światło lub dźwięk

·         migrena zwykła – pulsujący ból głowy, bez objawów aury, trwa dłużej

·         migrena z objawami neurologicznymi np.: oftalmoplegią, porażenie połowicze, afazja (48-72 h po ustąpieniu bólu)

·         migrena powikłana – trwałe objawy neurologiczne w wyniku rozwinięcia się ogniska niedokrwiennego

·         karotydynia (ból dolnej połowy) – ból obejmuje jedną stronę twarzy – nos, podniebienie, policzek i ucho, często nudności i wymioty = nietypowy atak migreny

·         aura migrenowa bez bólu głowy – po typowych objawach aury ( najczęściej wzrokowych) nie rozwija się ból głowy, różnicowanie z padaczką (u osób młodych), lub z przemijającymi atakami niedokrwiennymi (u osób starszych)

·         migrena z tętnicy podstawnej – ból zlokalizowany w potylicy, często połączony z zawrotami głowy i zaburzeniami widzenia, przeczulicą, omdleniem, często występuje u młodych dziewcząt

·         stan migrenowy – ból głowy utrzymuje się przez kilka dni, towarzyszą mu nudności i wymioty

Diagnostyka:

- wywiad

- należy określić: charakter bólu, częstość występowania, nasilenie, czas trwania, umiejscowienie, występowanie rodzinne, sytuacja w domu i w pracy, choroby przebyte i aktualne, stosowane leki i używki

- badanie stanu ogólnego i neurologicznego

- TK i MR ewentualnie EEG i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Leczenie napadu migreny:

ü      leki p/bólowe

ü      NLPZ: kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, naproksen, diklofenak, paracetamol

ü      Leki p/wymiotne: metoklopramid, domperidon, migpriv

ü      Alkaloidy sporyszu: winian ergotaminy, preparaty dihydroergotaminy

ü      Triptany - selektywny agonista receptorów serotoninergicznych: sumatriptan (imigran), zolmitriptan (zomic), rizatriptan (maxalt)

ü      Leczenie stanu migrenowego: powtarzające się napady migreny w krótkim czasie doprowadzić mogą do odwodnienia (w wyniku nudności i wymiotów). Wymaga hospitalizacji. Należy odstawić leki p/bólowe, uspokajające i narkotyczne oraz podać płyny dożylnie. Leczenie: dihydroergotamina oraz leki p/wymiotne.

Zawroty głowy

v     Układowe – vertigo – wrażenie rzekomego ruchu (iluzja ruchu) otoczenia lub własnego ciała. Związane są z uszkodzeniem obwodowej części błędnika lub ośrodkowej części układu przedsionkowego. Pacjent odczuwa to jako: wirowanie (zawrót kołowy), wrażenie padania, zapadania się, bujania. Towarzyszą im objawy wegetatywne: nudności, wymioty, niepokój, potliwość, zaburzenia równowagi, oczopląs, zaburzenia widzenia

v     Nieukładowe: nieprecyzyjne odczucia polegające na niepewności, wrażeniu traconej świadomości lub omdlenia, wrażeniu braku równowagi, lęku przed upadkiem.

Stany powodujące występowanie ostrych napadów zawrotów głowy:

·         Błędnikowe (obwodowe)

- fizjologiczne (choroba lokomocyjna, choroba wysokościowa)

- zapalenie nerwu przedsionkowego (ostre obwodowe uszkodzenie)

- zapalenie błędnika

- łagodne pozycyjne zawroty

- uszkodzenie błędnika błoniastego

·         Ośrodkowe

- przemijające napady niedokrwienne w pniu mózgu

- stwardnienie rozsiane

- migrena tętnicy podstawnej

- guz tylnej jamy

Diagnostyka:

- wywołanie hipotonii ortostatycznej

- intensywna hiperwentylacja przez 3 min.

- nagła zmiana kierunku w czasie marszu lub gwałtowny ruch do przodu osoby stojącej

- próba Hallipik’a wskazuje na zawroty głowy związane ze zmianami ułożenia głowy, wywołuje ostry zawrót głowy układowy i oczopląs

- test Valsalvy powoduje wystąpienie za u osoby z anomalią rozwojową Chiarego, z przetoką  w układzie półkolistym, a także w czasie omdlenia u osób z chorobami krążenia.

Wywiad:

-- opis pierwszego epizodu

-- zwrócić należy uwagę na  objawy jak: utrata słuchu, podwójne widzenie, parestezje, szum w uszach czas trwania

-- wpływ pozycji na wrażenie – w pozycji leżącej, przy gwałtownym rychu całego ciała lub szyi

-- czynniki wywołujące – np.: stres, nadmiar lub ograniczenie soli, inne pokarmy

-- choroby i stany przebyte – urazy, infekcje, cukrzyca, miażdżyca, zaburzenia psychiczne

-- leki przyjmowane obecnie i w przeszłości - zwłaszcza antybiotyki (streptomycyna, gentamycyna i inne aminoglikozydy), leki p/drgawkowe, hipotensyjne, salicylany

Badania fizykalne

·         Badanie RR na obu ranionach ww pozycji i stojącej, tętno, szmery na szyi, HR

·         Badanie otoskopowe – zapalenie ucha, woszczyna

·         Badanie objawów móżdżkowych – chód, ruchy naprzemienne, próba pacec-nos

·         Badanie ruchów gałek ocznych – oczopląs - zwykle pojawia się jako powolny ruch w jedną stronę i szybki w przeciwną

·         Ocena nerwu V – brak odruchu rogówkowego może być objawem nerwiaka nerwu VIII

·         Ocena nerwu VIII -  badanie słuchu, próby kaloryczne

·         Badania pracowniane: morfologia, OB, elektrolity, audiometria, RKG, EEG, TK lub MRI

OCZOPLĄS

ü      Przy skrajnym patrzeniu na boki – występuje niemal u każdego

ü      Wywołane zatruciem lub zaburzeniami metabolicznymi – obuoczny, obustronny, poziomy

ü      Asymetryczny – uszkodzenie CUN lub układu obwodowego

ü      Nierówny (w obu oczach lub w jednym nieobecny) – uszkodzenie CUN

ü      Do góry, do dołu i obrotowy – uszkodzenie CUN

ü      Pozycyjny (próba Hallipike’a)

Zawroty głowy pochodzenia przedsionkowego:

Leczenie:

- leki antyhistaminowe: dimenhydrinat (aviomarin), prometazyna (diphergan)

- leki antycholinergiczne: hioscyna (scopolan)

- sympatykomimetyki: efedryna

- leki p/wymiotne: prometazyna, prochlorpernazyna (chloropernazinum), tietylperazyna (torecan), domperidon (motilium)

Przyczyny i postacie kliniczne bólów głowy wg. Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy 1988 r. – klasyfikacja uproszczona:

1. Bóle głowy samoistne:

ü      Migrena

ü      Napięciowe bóle głowy

ü      Klasterowy ból głowy i przewlekła napadowa hemikrania

ü      Inne samoistne bóle głowy:

- przewlekły kłujący ból głowy

- ból głowy po zjedzeniu lodów

- kaszlowy i wysiłkowy ból głowy

- ból głowy związany z aktywnością seksualną

- karotydynia

2. Bóle głowy objawowe:

ü      Pourazowy ból głowy

ü      Bóle głowy na tle naczyniowym:

- krwotok mózgowy

- przemijający atak niedokrwienny

- krwotok podpajęczynówkowy

- zniekształcenie tętniczo-żylne i tętniak

- zapalenie tętnicy skroniowej

- zakrzepica żył mózgowych

- nadciśnienie tętnicze

- rozwarstwienie tętnicy szyjnej lub kręgowej

- krwiak podtwardówkowy

ü      Ból głowy w przebiegu chorób śródczaszkowych innych niż naczyniowe:

- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

- guz mózgu

- łagodne ciśnienie śródczaszkowe (tzw. rzekomy guz mózgu)

- popunkcyjny ból głowy

- samoistne podciśnienie śródczaszkowe

ü      Toksyczne bóle głowy

ü      Bóle głowy w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych

ü      Bóle głowy w przebiegu zaburzeń metabolicznych:

- hipoksja (ból głowy wysokościowy)

- bóle głowy w przebiegu hiperkapni

- hipoglikemia

- bóle głowy po dializie

ü      Bóle głowy w przebiegu choroby kości czaszki, odcinka szyjnego kręgosłupa, oczu, zatok obocznych nosa, uszu, zębów, stawu skroniowo-żuchwowego:

- kręgowo-pochodne

- jaskra

- wady refrakcji

- zapalenie zatok obocznych nosa

- zespół stawu skroniowo-żuchwowego

ü      Nerwobóle:

- nerwoból nerwu trójdzielnego

- półpasiec oczny, twarzowy i potyliczny

- nerwoból nerwu językowo-gardłowego

- nerwoból potyliczny

- tzw. nietypowy ból twarzy

ü      Bóle głowy w przebiegu nerwic i depresji

ü      Inne niesklasyfikowane bóle głowy

Ważne diagnostycznie objawy u chorych z bólami głowy: