Unieruchomienie, rehabilitacja i jej cele oraz wpływ ćwiczeń na pacjenta w starszym wieku.pdf

geriatria

Renata Zimna, Jarosław Derejczyk

Unieruchomienie,

rehabilitacja i jej

cele oraz wpływ

ćwiczeń

na pacjenta w starszym wieku

okreœlonych czynnoœci w jej oto-

czeniu. Trafniej zostaje jednak

okreœlony poziom ograniczenia ru-

chomoœci poprzez stopieñ niezdol-

noœci. U¿ywaj¹c tej samej miêdzy-

narodowej klasyfikacji niezdolno-

œci okreœla siê j¹ jako ograniczenie

lub brak mo¿liwoœci funkcjonowa-

nia w normalny sposób. W rehabi-

litacji niezdolnoœæ opisywana jest

jako funkcjonalny ubytek i na niej

opieraj¹ siê testy mierz¹ce stopieñ

utraty funkcji.

Najczêœciej u¿ywanym mierni-

kiem upoœledzenia funkcji (nie-

zdolnoœci) jest skala obserwacji,

skupiaj¹ca siê na czynnoœciach

¿ycia codziennego. Czynnoœci

ADL (z ang. Activity of Daily Li-

ving) podzielone s¹ na 2 grupy:

czynnoœci podstawowe i z³o¿one.

Do czynnoœci podstawowych

ADL nale¿¹: ubieranie siê, wstawa-

nie z ³ó¿ka lub krzes³a. Mierniki te

dotycz¹ najni¿szego poziomu

umiejêtnoœci motorycznych i defi-

niuj¹ osoby o zaawansowanym

ograniczeniu zdolnoœci ruchowych.

Do z³o¿onych czynnoœci ¿ycia co-

dziennego IADL (z ang. Instru-

mental Activity of Daily Living) na-

le¿¹: przygotowywanie posi³ków,

prace domowe, sprz¹tanie, zarz¹-

dzanie finansami, przemieszczanie

siê. Czynnoœci z³o¿one to takie,

które pozwalaj¹ na pewien stopieñ

niezale¿noœci, ale nie na ca³kowit¹

niezale¿noœæ. Wyzwaniem dla sys-

temu opieki zdrowotnej jest uœwia-

domienie i ostrzeganie, jak wiele

niekorzystnych zmian wywo³uje

bezruch, brak aktywnoœci fizycznej

oraz narastaj¹ce ubytki funkcjonal-

ne. Bardzo wa¿na jest ocena stop-

nia ograniczenia aktywnoœci ¿ycia

codziennego, po to by zapobiec na-

rastaniu dysfunkcji w przysz³oœci.

Rehabilitacja powinna rozpo-

cz¹æ siê od momentu przyjêcia

pacjenta pod opiekê medyczn¹

i nigdy nie nale¿y jej opóŸniaæ, je-

œli nie ma przeciwwskazañ do jej

stosowania. Czêsto nawet wów-

czas, gdy pacjent jest nieprzytom-

ny ustala siê i rozpoczyna pro-

gram rehabilitacji. Badania prze-

Unieruchomienie może być definiowane jako utrata ana-

tomicznego ruchu, wynikająca z zaburzeń patofizjolo-

gicznych dotyczących układu ruchu. W praktyce medycz-

nej i rehabilitacyjnej brak ruchu opisywany jest jako syn-

drom fizjologicznej degeneracji, który jest wynikiem

ograniczenia aktywności i obniżenia sprawności. Prawi-

dłowa aktywność ruchowa przejawia się poprzez skoor-

dynowane interakcje pomiędzy komórkami neuronalny-

mi i motoneuronalnymi ośrodkowego i obwodowego

układu nerwowego, mięśniami i aparatem kostno-sta-

wowym, które są współzależne z poziomem poznaw-

czym, umożliwiającym samodzielne funkcjonowanie.

Unieruchomienie z jego konsekwencjami stanowi nara-

stający, globalny w miarę starzenia się populacji, pro-

blem zakorzeniony w dysfunkcjach biologicznych, socjal-

nych i zależny od czynników środowiskowych.

Unieruchomienie mo¿e byæ

wynikiem zmian w zakresie jed-

nego z organów lub dysfunkcji

ca³ego systemu. Istnieje pojêcie

rezerwy funkcjonalnej, okreœlaj¹-

ce umiejêtnoœæ przystosowania

siê jednostki do fizjologicznej de-

generacji – upoœledzenia funkcji.

U wielu osób w podesz³ym wie-

ku rezerwy te zosta³y w znacz-

nym stopniu wyczerpane. Wiedza

na temat rezerwy funkcjonalnej,

postêpuj¹cej degeneracji – stop-

niowej utraty funkcji oraz mo¿li-

woœci kompensacji pozwala na

okreœlenie postêpowania w przy-

padku pacjenta w starszym wie-

ku. G³ówn¹ przyczyn¹ unierucho-

mienia osób starszych s¹ choroby

i fizjologiczne zmiany, wynikaj¹-

ce z procesu starzenia siê. Czêste

okresy unieruchomienia nawet

u m³odych osób wywo³uj¹ nieko-

rzystne zmiany: szybk¹ utratê

funkcji, niekompletne wyzdro-

wienie. Unieruchomienie u star-

szych osób powoduje daleko id¹-

ce zmiany, dotycz¹ce mo¿liwoœci

poruszania siê, niezale¿noœci, sa-

modzielnoœci, poziomu ¿ycia,

kosztów ¿ycia, œmiertelnoœci.

Jeœli okreœli siê unieruchomie-

nie jako podstawow¹ konsekwen-

cjê choroby czy starzenia, to

znaczna wiêkszoœæ starszych osób

identyfikowana bêdzie jako te,

które utraci³y pewien stopieñ ru-

chomoœci – funkcji. Wed³ug WHO

stopieñ zmian dotycz¹cy utraty

funkcji anatomicznych, fizjolo-

gicznych, psychologicznych okre-

œlany jest jako ograniczenie. Miar¹

tego ograniczenia, nieadekwatnie

do definicji okreœla siê umiejêt-

noœæ jednostki do wykonywania

Przewodnik

Lekarza

geriatria

prowadzone na trzech grupach

kontrolnych udowodni³y, i¿ u pa-

cjentów po udarze, u których

wczeœniej wdro¿ono rehabilitacjê

zdrowienie odbywa³o siê znacznie

szybciej ni¿ w grupie traktowanej

w konwencjonalny sposób. Pa-

cjenci ci znacznie wczeœniej

opuszczali szpital i mniej czasu po-

trzebowali na ca³oœciow¹ terapiê.

cjonalnej s¹ zbli¿one do wyników

oceny nieformalnej. Czêsto infor-

macje na temat oceny stanu pa-

cjenta odbierane s¹ telefonicznie.

Telefoniczna obserwacja jest ³a-

twiejsza i tañsza, mo¿e byæ u¿y-

wana do zbierania dalszych infor-

macji na temat pacjenta ju¿ wypi-

sanego ze szpitala.

tygodni osi¹gnê samodzielnoœæ

w zakresie ADL oprócz k¹pieli jest

³atwy do zaobserwowania i daje

konkretne wytyczne. Najtrudniej-

szym problemem podczas tworze-

nia programu rehabilitacji okazu-

je siê mo¿liwoœæ przekroczenia

granicy, poza któr¹ cel nie bêdzie

mo¿liwy do osi¹gniêcia. Wspó³-

praca ca³ego zespo³u osób opieku-

j¹cych siê pacjentem pozwoli

ustaliæ cele, które pacjent zaakcep-

tuje i uzna za mo¿liwe do osi¹-

gniêcia. Czasem pacjent nie mo¿e

lub nie ¿yczy sobie braæ udzia³u

w ustalaniu celów rehabilitacji po-

zostawiaj¹c decyzjê lekarzowi –

co doktor powie, to ja zrobiê. Na-

le¿y jednak staraæ siê, aby istnia³a

komunikacja pomiêdzy pacjentem

a zespo³em prowadz¹cym go.

Z³o¿onoœæ problemów spo-

³ecznych, medycznych i psy-

chicznych nakazuje ustaliæ ich

priorytet i strategiê postêpowania.

Potrzebna jest do tego wspó³pra-

ca zespo³u osób odpowiedzial-

nych za zdrowie pacjenta oraz

stworzenie listy problemów, z ja-

kimi siê on boryka. Ostatecznie

przeprowadzona interwencja po-

winna byæ okreœlona i zmierzona.

Ocenê pacjenta dokonaæ mo¿-

na poprzez:

1) formalny sprawdzian (test, co

pacjent potrafi zrobiæ),

2) obserwacjê (zobacz co pa-

cjent potrafi zrobiæ),

3) proœbê, aby pacjent oceni³

sam siebie (okreœli³ jak myœli,

co potrafi zrobiæ).

Te 3 metody daj¹ zazwyczaj

ró¿ne wyniki, ale druga metoda

okazuje siê dawaæ najbardziej

prawdziw¹ ocenê. Zarówno ame-

rykañskie, jak i brytyjskie prze-

wodniki oceny funkcjonalnej po-

daj¹ jako najlepsz¹ metodê niefor-

maln¹ obserwacjê, chocia¿

zawiera ona pewne ograniczenia.

Okazuje siê, i¿ problem stanowi

skala Barthela, w której zawarte s¹

aktywnoœci, takie jak mycie zê-

bów, czyszczenie butów, które, np.

u pacjenta w ciê¿kim stanie trud-

no zmierzyæ, gdy¿ chory w tym

okresie nie mo¿e wstawaæ. W Pol-

sce skalê tê przyjêto jako standard

w opiece d³ugoterminowej. Przyj-

muj¹ j¹ równie¿ kasy chorych

w kontraktowaniu domowych ho-

spitalizacji. Na œwiecie czêœciej

u¿ywane s¹ skale ADL i IADL.

Wydaje siê, ¿e w ocenie zapotrze-

bowania na œwiadczenia pielêgna-

cyjne mo¿na stosowaæ obie skale,

z uzupe³nieniem oceny stanu skó-

ry. Pielêgnacja odle¿yn bardzo

podnosi koszt opieki. U pacjenta

mieszkaj¹cego samodzielnie mo¿-

na dokonaæ formalnej oceny, pod-

czas której on sam ocenia swoje

wy¿sze umiejêtnoœci. Z badañ wy-

nika, ¿e pacjenci oceniaj¹ siê pra-

wid³owo. U osób starszych, s³a-

bych, bez zaburzeñ kognitywnych

wyniki samodzielnej oceny funk-

W Ameryce Pó³nocnej wyzwa-

niem medycyny w geriatrii sta³a

siê ocena stopnia pomocy, jakiej

mo¿na udzieliæ tym osobom. Na

100 przypadków leczenia osób

starszych, niedo³ê¿nych u jednej,

dwóch osób mo¿na dokonaæ oce-

ny pomiaru efektywnoœci zastoso-

wanej terapii. Bezzasadne bowiem

jest przeprowadzenie takiej oceny

u osób, u których interwencja nie

wp³ynie na poprawê funkcji, np.

opieka paliatywna, zaawansowa-

ne otêpienie, osoby umieraj¹ce.

Celem rehabilitacji jest dopro-

wadzenie pacjenta do potencjalnie

maksymalnej sprawnoœci fizycz-

nej, mentalnej i spo³ecznej. Bior¹c

pod uwagê pacjenta starszego i s³a-

bego, jego maksymaln¹ sprawnoœæ

fizyczn¹ nale¿y zastanowiæ siê, ja-

ki stan normalny jest dla takiego

pacjenta. W przypadku sprawno-

œci spo³ecznej – jakie s¹ potrzeby

pacjenta i oczekiwania rodziny?

Narodowa inspekcja oceniaj¹ca

niesprawnoœæ w Stanach Zjedno-

czonych wykaza³a w 1988 r., i¿ 25

proc. 65-latków, 50 proc. 75-lat-

ków i 75 proc. 85-latków ma pew-

ne ograniczenia dotycz¹ce wyko-

nywania czynnoœci ¿ycia codzien-

nego. Porównuj¹c dane z 1985 r. –

wyniki dla tych samych grup wie-

kowych by³y nastêpuj¹ce: 35 proc.

dla 65-latków, 40 proc. dla 75-lat-

ków i 50 proc. dla 85-latków.

Wniosek z badañ jest taki, i¿ wiêk-

szoœæ ludzi, szczególnie tych po

75. roku ¿ycia, uwa¿a ogranicze-

nia czynnoœci ¿ycia codziennego

za sk³adow¹ codziennoœci, a nie

wynik choroby czy po prostu bra-

ku umiejêtnoœci.

Istnieje wiele metod oceny pa-

cjenta, dlatego wybór odpowied-

niej jest wa¿ny, aby prawid³owo

ustaliæ priorytet problemów, za-

burzeñ sprawnoœci oraz popraw-

nie okreœliæ program rehabilitacji.

Cele rehabilitacji nale¿y ustaliæ

we w³aœciwy, jasny sposób, aby

stanowi³y praktyczny przewodnik

postêpowania oraz wyzwanie

mo¿liwe do osi¹gniêcia zarówno

dla pacjenta, jak i dla personelu

prowadz¹cego. Jasne cele pozwa-

laj¹ skoncentrowaæ siê na wybra-

nych problemach oraz mo¿liwych

do osi¹gniêcia wynikach. Na przy-

k³ad taki cel jak samodzielnoœæ da-

je niewiele wskazówek dotycz¹-

cych sposobu postêpowania. Ina-

czej okreœlony cel w ci¹gu trzech

Ustalenie jasnych celów w re-

habilitacji stanowi bardzo istotn¹

kwestiê w prowadzeniu osób star-

szych z wieloma z³o¿onymi pro-

Lekarza 59

Przewodnik

geriatria

blemami. Cele powinny stanowiæ

wyzwanie, byæ osi¹galne, mo¿liwe

do pomiaru oraz powinny mieæ

znaczenie dla pacjenta. Ocena

osi¹gniêæ rehabilitacji osób star-

szych, z du¿ym deficytem funkcjo-

nalnym dokonywana jest równie¿

metod¹ GAS (z ang. Goal Attain-

ment Scaling). Skala oceny osi¹-

gniêæ GAS jest metod¹ jasno okre-

œlaj¹c¹ cele. Wymaga hierarchicz-

nego uporz¹dkowania mo¿liwych

do osi¹gniêcia wyników od znacz-

nie gorszy do znacznie lepszy ni¿

siê spodziewano. Czyni siê wiele

starañ, aby okreœliæ obiektywnie,

jakich metod i jakich urz¹dzeñ po-

miarowych nale¿y u¿ywaæ. Bar-

dziej obiecuj¹ce okazuj¹ siê proste

metody pomiaru stanu miêœni, np.

pomiar taœm¹ miernicz¹ oraz oce-

na ruchomoœci poprzez wykony-

wanie okreœlonych ruchów. Kom-

pleksowa analiza ruchomoœci do-

konana mo¿e byæ za pomoc¹

nagrania wideo, poprzez ocenê ry-

zyka upadków, proste pomiary

z zakresu równowagi. Proste po-

miary równowagi oraz szybkoœci

chodu ci¹gle s¹ stosowane do oce-

ny progresji choroby i wyników

rehabilitacji. Poniewa¿ g³ówny na-

cisk w rehabilitacji k³adzie siê na

powrót, odzyskanie utraconych

funkcji, które pozwol¹ na wykony-

wanie czynnoœci ¿ycia codzienne-

go, pomiar tych ograniczeñ powi-

nien byæ wyznacznikiem planowa-

nej rehabilitacji. Terapeuci czêsto

zg³aszaj¹ uwagi, ¿e standardowa

skala ADL nie pozwala na okreœle-

nie jakoœci ruchu. St¹d wynikaj¹-

ce trudnoœci w dokonaniu obiek-

tywnego pomiaru i koniecznoœæ

u¿ycia innych skal.

dzie miêœniowo-szkieletowym

i zwi¹zane jest g³ównie z ograni-

czeniem zakresu ruchu w stawach

oraz ze zmian¹ d³ugoœci miêœni

(przykurcze). Podstawow¹ funkcj¹

uk³adu miêœniowo-szkieletowego

jest przeciwstawianie siê sile gra-

witacji oraz przemieszczaniu cia³a

w przestrzeni. Uk³ad ten ma zatem

decyduj¹cy wp³yw na mo¿liwoœci

funkcjonalne jednostki, to jest po-

ruszanie siê. Podstawowe czynni-

ki, które wywo³uj¹ zmiany w ko-

œciach i osteoporozê to:

unieruchomienie w ³ó¿ku,

brak obci¹¿enia osiowego

(dzia³ania si³ grawitacji),

parali¿,

czêœciowe unieruchomienie –

zanik potencja³ów elektrycznych

w jednostce koœci – miêœni.

w ³ó¿ku powoduje utratê si³y i wy-

trzyma³oœci miêœni o 1–1,5 proc. na

dzieñ. D³u¿sze unieruchomienie

wywo³a utratê rzêdu 40 proc. Miej-

scowe unieruchomienie, np. ramie-

nia na ok. 2 tyg. powoduje znacz-

ne ograniczenie funkcji motorycz-

nych, siêgaj¹ce 1,3–5,5 proc. na

dzieñ. Ogó³em utrata si³y mo¿e siê-

gaæ 10–20 do 25 proc. na tydzieñ.

Ogólnie przyjête zasady mówi¹, i¿

utrata si³y w wyniku unieruchomie-

nia w przybli¿eniu osi¹ga 1–2 proc.

na dzieñ. Poniewa¿ w przypadku

miêœni ich si³a wi¹¿e siê z ich wiel-

koœci¹, wiêc dokonuj¹c pomiaru

obwodu miêœnia mo¿na okreœliæ

progresjê, stopieñ jego zaniku. Ob-

wód miêœnia mo¿na mierzyæ bez-

poœrednio, u¿ywaj¹c taœmy mierni-

czej, wykorzystuj¹c ultradŸwiêki

lub rezonans magnetyczny. Utrata

obwodu z nieczynnoœci mo¿e osi¹-

gaæ 2,1–21 proc. i bezpoœrednio

wi¹¿e siê z utrat¹ si³y i wytrzyma-

³oœci miêœni. Du¿e grupy miêœnio-

we maj¹ wiêksze sk³onnoœci do za-

niku ni¿ ma³e grupy miêœniowe.

Przyk³adowo – si³a chwytna d³oni

po d³u¿szym pozostawaniu w le¿e-

niu w ³ó¿ku mo¿e nie ulec zmianie.

Na poziome komórek wygl¹da to

nastêpuj¹co: w³ókna 1 typu, wol-

nokurczliwe s¹ bardziej sk³onne do

atrofii ni¿ szybkokurczliwe 2 typu.

Gdy narasta atrofia, wiele w³ókien

pozostaje nieczynnych. Pozycja,

w jakiej pacjent jest unieruchomio-

ny ma bardzo du¿e znaczenie. Im

miêœnie s¹ bardziej skrócone, tym

wiêksza utrata masy miêœniowej.

Im bardziej rozci¹gniêta pozycja,

tym korzystniej. Postêpowanie

w przypadku zaniku miêœni z bez-

czynnoœci wymaga rehabilitacji,

æwiczeñ rozci¹gaj¹cych kiedy tyl-

ko jest to mo¿liwe. Trening przed

unieruchomieniem znacznie opóŸ-

nia utratê si³y miêœni oraz pozwala

utrzymaæ prawid³owy zakres ruchu

w stawach. Æwiczenia izometrycz-

ne, wykonywane z obci¹¿eniem

ograniczonym do 10–20 proc.

maksymalnego napiêcia kilka razy

dziennie pozwol¹ zachowaæ si³ê

miêœnia. Dwukrotnie wiêcej czasu

potrzeba na odbudowê utraconej si-

W badaniach na zwierzêtach do-

wiedziono, ¿e ju¿ po 30 godz. unie-

ruchomienia nastêpuje zmniejsze-

nie masy kostnej. Koœci, które

utrzymuj¹ nasze cia³o w pozycji

pionowej najbardziej nara¿one s¹

na utratê masy kostnej. Utrata wap-

nia mo¿e osi¹gn¹æ 4 proc. w ci¹gu

tygodnia. Podczas unieruchomie-

nia 30–36-tygodniowego masa

obojczyka obni¿a siê o 25–45 proc.

Konsekwencj¹ osteoporozy mog¹

byæ powa¿ne z³amania patologicz-

ne, ból, deformacje. Z³amania mo-

g¹ pojawiaæ siê podczas wykony-

wania niewielkich wysi³ków, np.

wykonywania podstawowych

czynnoœci ¿ycia codziennego. In-

terwencja, postêpowanie terapeu-

tyczne w przypadku utraty masy

kostnej wymaga æwiczeñ i aktyw-

noœci zmniejszaj¹cej masê cia³a. Je-

œli unieruchomienie trwa³o krótko

i utrata masy kostnej jest ma³a,

szanse na wyleczenie s¹ du¿e. Jeœli

osteoporoza jest zaawansowana,

szanse s¹ niewielkie. W zaawanso-

wanej chorobie æwiczenia mog¹

opóŸniæ progresjê choroby i pogor-

szenie siê kondycji.

Podstawow¹ konsekwencjê

choroby stanowi niesprawnoœæ,

która mo¿e dotyczyæ ka¿dej czêœci

cia³a. Proces degeneracji wywo³a-

ny unieruchomieniem dotyka

wszystkich uk³adów. Powodowa-

ny jest zmian¹ si³ grawitacyjnych,

dzia³aj¹cych na organizm oraz

ograniczeniem funkcji motorycz-

nych. Unieruchomienie bardzo

szybko wywo³uje zmiany w uk³a-

Unieruchomienie i brak aktyw-

noœci ruchowej w wysokim stopniu

sprzyja os³abieniu miêœni. Ograni-

czenie aktywnoœci do spoczynku

Przewodnik

Lekarza

geriatria

³y miêœniowej w stosunku do cza-

su, w jakim proces ten nast¹pi³.

Podsumowuj¹c: wyd³u¿aj¹c okres

unieruchomienia, wyd³u¿a siê czas

rekonwalescencji. Osoby w pode-

sz³ym wieku du¿o zyskuj¹ wyko-

nuj¹c æwiczenia zwiêkszaj¹ce za-

kres ruchu i poprawiaj¹ce si³ê miê-

œni. Zwiêkszenie si³y miêœni jest

bezpoœrednim wynikiem zwiêksze-

nia masy miêœniowej i dodatko-

wym efektem poprawienia koordy-

nacji jednostek motorycznych

w centralnym uk³adzie nerwowym.

peutyczna powinna zawieraæ

zwiêkszenie aktywnoœci, zakresu

ruchu i obci¹¿enie stawów. Rege-

neracja mo¿liwa jest tylko we

wczesnym stadium degeneracji.

oty³oœci wewn¹trzbrzusznej, nie-

tolerancji glukozy, osteopenii, nad-

ciœnienia, dyslipidemii oraz chorób

uk³adu kr¹¿enia. Badania dowo-

dz¹, i¿ poziom aktywnoœci fizycz-

nej jest odwrotnie proporcjonalny

do ryzyka œmiertelnoœci, zwi¹zany

jest z d³u¿sz¹ œredni¹ ¿ycia.

Konsekwencj¹ unieruchomie-

nia w przypadku tkanek miêkkich

jest przykurcz, który bezpoœrednio

wp³ywa na os³abienie funkcji po-

przez ograniczenie efektywnoœci

ruchu. Przykurcz ograniczaj¹cy ru-

chomoœæ pojawia siê w obrêbie

oko³ostawowych tkanek miêkkich

doprowadzaj¹c zwykle do:

zgiêcia w stawie biodrowym

i rotacji zewnêtrznej,

zgiêcia w stawie kolanowym,

zgiêcia podeszwowego w sta-

wie skokowym,

zgiêcia w stawie ramiennym,

odwiedzenia i rotacji wewnêtrz-

nej,

zgiêcia w stawie ³okciowym,

zgiêcia nadgarstka i palców.

Zmiany zwi¹zane z procesem

starzenia siê dotycz¹ spadku mak-

symalnej prê¿noœci tlenu i utraty

masy miêœni szkieletowych. Ist-

nieje prawdopodobieñstwo, ¿e

zwi¹zane z wiekiem obni¿enie

maksymalnego zu¿ycia tlenu jest

wynikiem zmniejszenia masy

miêœniowej, a co za tym idzie, po-

ch³aniania i wykorzystania tlenu.

Utrata bezt³uszczowej masy cia³a

wi¹¿e siê z ubytkiem rzêdu

6 proc. na dekadê pomiêdzy 30.

a 80. rokiem ¿ycia. Zjawisko to

nosi nazwê sarkopenii. Masa miê-

œniowa i maksymalne zu¿ycie tle-

nu nie s¹ niezale¿ne i osoby star-

sze, które s¹ bardziej aktywne mo-

g¹ rozwin¹æ i mieæ wiêksz¹ masê

miêœniow¹ w grupach miêœni pod-

dawanych æwiczeniom, co korelu-

je ze wzrostem zu¿ycia tlenu.

Zdrowi starsi ludzie mog¹ tole-

rowaæ wysi³ek o wartoœci 85 proc.

têtna maksymalnego. Po przepro-

wadzeniu badañ stwierdzono, i¿

aby uzyskaæ pozytywn¹ odpo-

wiedŸ ze strony uk³adu sercowo-

-naczyniowego wystarczy zasto-

sowaæ trening o niskiej lub umiar-

kowanej aktywnoœci (wystarcza

50 proc. têtna maksymalnego).

Trening fizyczny zapobiega

centralnej, a w szczególnoœci we-

wn¹trzbrzusznej oty³oœci. Mo¿e

podwy¿szaæ zwykle obni¿on¹

u osób starszych przemianê mate-

rii o ok. 10 proc. W ci¹gu trwaj¹-

cego od 6 do 12 mies. treningu

wytrzyma³oœciowego nastêpuje

utrata 2,5 proc. tkanki t³uszczowej

i 1,5 do 3 kg masy cia³a. Wskaza-

ne jest ³¹czenie tego rodzaju tre-

ningu z odpowiednim programem

dietetycznym.

Æwiczenia fizyczne odgrywaj¹

bardzo wa¿n¹ rolê w zapobieganiu

Podczas unieruchomienia

zwiêksza siê iloœæ kolagenu i no-

wo powsta³y kolagen rozmiesz-

czany jest przypadkowo, a nie

równolegle, tak jak to zwykle ma

miejsce w œciêgnach i wiêzad³ach.

Inne zmiany w wiêzad³ach zwi¹-

zane z ograniczeniem ruchu to

m.in. spadek glikozaminoglika-

nów i zawartoœci wody oraz zabu-

rzenie funkcji fibroblastów. Skut-

kuje to przesz³o 30-procentowym

spadkiem si³y i mocy po 6 tyg.

unieruchomienia. Ostatecznym re-

zultatem jest os³abienie funkcji

stawów. Zmian w tkankach mo¿-

na unikn¹æ poprzez regularne æwi-

czenia rozci¹gaj¹ce i odpowiednie

pozycje u³o¿eniowe. Niestety, po-

wrót funkcji histologicznej i fizjo-

logicznej jest procesem d³ugo-

trwa³ym i wymaga miesiêcy prze-

d³u¿aj¹cej siê terapii.

Postêpowanie terapeutyczne

oparte jest na regularnym stosowa-

niu æwiczeñ rozci¹gaj¹cych tkan-

ki oraz pozycji u³o¿eniowych.

Æwiczenia wymagaj¹ ostro¿noœci,

poniewa¿ zbyt agresywne postê-

powanie mo¿e doprowadziæ do

uszkodzenia stawu. Wiele przy-

padków wymaga rozwa¿enia po-

trzeby zastosowania dodatkowych

zabiegów, takich jak ultradŸwiêki,

tenotomie.

Chrz¹stka stawowa od¿ywiana

jest podczas aktywnoœci ruchowej.

Unieruchomienie ma ogromne,

niekorzystne znaczenia dla jej

funkcji. Na tych fragmentach sta-

wów, które nie maj¹ ze sob¹ kon-

taktu tworz¹ siê szorstkie po-

wierzchnie i pêkniêcia, dochodzi

do uszkodzenia chrz¹stki, powsta-

wania osteofitów, a w konsekwen-

cji do ankylozy stawu. Zmniejsza

siê przestrzeñ miêdzystawowa,

zwiêksza siê ciœnienie wewn¹trz

stawu oraz dochodzi do ogranicze-

nia zakresu ruchu. Zmiany te wi-

doczne s¹ ju¿ po up³ywie 2 tyg. od

unieruchomienia. Interwencja tera-

Niesprawnoœæ stwierdzona

u osób starszych bywa zwi¹zana

z ograniczeniami dotycz¹cymi

sprawnoœci fizycznej, jak i umy-

s³owej ich aktywnoœci. Postrzega-

nie ludzi w podesz³ym wieku jako

mniej sprawnych nasila poczucie

braku aktywnoœci i wi¹¿e siê ze

spo³eczn¹ bezu¿ytecznoœci¹, co

zwiêksza rzeczywist¹, zwi¹zan¹

z wiekiem utratê wytrzyma³oœci,

si³y i sprawnoœci prowadz¹c do

dalszego, jeszcze wiêkszego ogra-

niczenia aktywnoœci osób w tej

grupie wiekowej. Mo¿e nasilaæ

równie¿ wczeœniejsze dolegliwo-

œci i przyczyniæ siê do rozwoju

Lekarza 61

Przewodnik

geriatria

cukrzycy 2 typu. Unieruchomie-

nie, czy brak aktywnoœci fizycznej

prowadzi do spadku wra¿liwoœci

insuliny i tolerancji glukozy.

nych mo¿na osi¹gn¹æ poprzez sto-

sowanie mniej intensywnych æwi-

czeñ w stosunkowo d³ugich okre-

sach. Takie programy æwiczeñ

o obni¿onej intensywnoœci mog¹

sprawdziæ siê w odniesieniu do lu-

dzi os³abionych, np. w wyniku

wylewów, schorzeñ serca i d³ugo-

trwa³ych schorzeñ p³uc. W tych

grupach pacjentów bardziej inten-

sywne æwiczenia nie s¹ dopusz-

czalne. Odpowiednio zaprojekto-

wany program dla osób starszych

mo¿e rozpocz¹æ siê od 50 proc.

maksymalnego têtna i zwiêkszaæ

przez ka¿de 2–4 tyg. do 70–80

proc. Æwiczenia wytrzyma³oœcio-

we powinny obejmowaæ du¿e gru-

py miêœniowe i byæ uzupe³niane

ma³o obci¹¿aj¹cymi, ale wielokrot-

nie powtarzanymi æwiczeniami si-

³owymi. Czynniki bardzo istotne

w redukowaniu mo¿liwoœci wyst¹-

pienia uszkodzeñ tkanek miêkkich

u osób starszych to odpowiednia

rozgrzewka i rozluŸnienie po za-

koñczeniu æwiczeñ. Zmiany stylu

¿ycia s¹ trudne do wprowadzenia,

niezale¿nie od wieku, a poœwiêce-

nie zwi¹zane z systematycznym

wykonywaniem æwiczeñ du¿e.

Dlatego zaleca siê:

1) zwrócenie szczególnej uwagi

na rozgrzewkê, powolne po-

stêpy, aby zredukowaæ ryzyko

uszkodzeñ tkanek;

2) entuzjastyczne podejœcie do

æwiczeñ (energiczn¹ osobê

prowadz¹c¹ trening);

3) regularne sprawdzanie postê-

pów, pochwa³y;

4) wsparcie rodziny;

5) odpowiednie, racjonalne cele;

6) korzystanie z technik rozluŸ-

niaj¹cych (muzyka itp.).

które sprzyjaj¹ powstawaniu ogra-

niczeñ funkcjonalnych. Zalicza siê

do nich czynniki genetyczne, be-

hawioralne i œrodowiskowe. Ich

wp³yw na proces utraty sprawno-

œci mo¿e byæ mierzony poprzez:

1) ocenê jednostki chorobowej

(dotyczy stanu komórek, tka-

nek, narz¹dów);

2) pomiar fizjologicznych ogra-

niczeñ (np. si³y miêœniowej,

stopnia sztywnoœci stawu, za-

kresu ruchu, maksymalnej

prê¿noœci tlenu) dotycz¹cych

organu lub ca³ego ich systemu;

3) pomiar ubytków funkcjonal-

nych dotycz¹cych ca³ego orga-

nizmu (od ruchów prostych do

z³o¿onych);

4) pomiar niezdolnoœci dotycz¹-

cy ca³ego organizmu w kon-

takcie ze œrodowiskiem (skale

ADL, IADL).

Aktywnoœæ fizyczna, stosowa-

na w czasie wolnym oraz specjal-

ne æwiczenia fizyczne spowalniaj¹

rozwój nadciœnienia. Badania wy-

kaza³y, ¿e trening wytrzyma³oœcio-

wy zastosowany u chorych z nad-

ciœnieniem, wspomagany diet¹,

pozwoli³ na obni¿enie ciœnienia

skurczowego, jak i rozkurczowe-

go o ok. 5–10 mmHg.

U osób zu¿ywaj¹cych wiêcej

ni¿ 2 tys. kcal/tydzieñ na aktyw-

noœæ fizyczn¹ zaobserwowano 50-

procentow¹ redukcjê ryzyka zawa-

³u serca. Wczeœniejsze stwierdze-

nia, i¿ æwiczenia fizyczne szkodz¹

osobom cierpi¹cym na spondylo-

artrozê, co wi¹za³o siê z zalecenia-

mi unikania intensywnych wysi³-

ków, zw³aszcza w okresie za-

ostrzenia objawów choroby, uleg³y

zmianie na dowody o korzystnym

wp³ywie æwiczeñ na przebieg cho-

roby i sprawnoœci. Æwiczenia po-

zwalaj¹ na:

1) szybsze i sprawniejsze poru-

szanie siê,

2) obni¿enie subiektywnego bó-

lu,

3) zmniejszenie iloœci stosowa-

nych leków przeciwbólowych,

4) obni¿enie progu depresji.

Struktura ta wskazuje czynniki

ryzyka doprowadzaj¹ce do chorób,

fizjologicznych ograniczeñ, ubyt-

ków funkcjonalnych, co z kolei

prowadzi do niesprawnoœci. Anali-

za zaawansowania ubytków oce-

nia stan wyjœciowy i jest pomocna

przy ocenie poprawy sprawnoœci.

Æwiczenia powszechnie uzna-

wane s¹ za podstawowy czynnik,

pozwalaj¹cy na zachowanie zdro-

wia oraz cel dla ca³ej populacji.

Istnieje jednak pewne ryzyko

podczas ich stosowania. Brak

podstawowych informacji doty-

cz¹cych sposobu prowadzenia

treningu mo¿e prowadziæ do

uszkodzeñ i urazów. Mo¿na temu

zapobiec, zmniejszaj¹c intensyw-

noœæ æwiczeñ lub æwicz¹c pod

kontrol¹ osoby kompetentnej.

Ka¿dy doros³y cz³owiek powi-

nien poœwiêcaæ 30 min w wiêk-

szoœæ, jeœli nie we wszystkie dni

tygodnia na æwiczenia o œrednim

poziomie intensywnoœci.

O sloganie stosowanym w ge-

riatrii zaczynaj poma³u i konty-

nuuj poma³u zawsze powinno siê

pamiêtaæ, rozpoczynaj¹c program

æwiczeñ.

Zmiany te mog¹ utrzymywaæ

siê przez 9 mies. po zakoñczeniu

treningu. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e

w czasie ruchu zmieniaj¹ce siê ci-

œnienie œródstawowe przemieszcza

p³yn stawowy, który jest medium

transportowym dla substancji od-

¿ywczych chrz¹stki i jej produk-

tów przemian biochemicznych.

Udowodniono, ¿e pacjenci re-

gularnie uprawiaj¹cy æwiczenia

maj¹ lepsze samopoczucie, mniej-

sze napiêcie miêœni oraz rzadziej

przejawiaj¹ niepokój. Zmiany te

utrzymuj¹ siê przez wiele godzin

po zastosowanym treningu.

Stwierdzono, ¿e w przypadku

osób z chorobami sercowo-naczy-

niowymi najlepsze efekty przyno-

si aktywnoœæ w postaci spacerów

oraz trening si³owy. Znaczn¹ po-

prawê w funkcjonowaniu uk³adu

kr¹¿enia i procesów metabolicz-

Podsumowuj¹c nale¿y stwier-

dziæ, i¿ istnieje wiele czynników,

Przewodnik

Lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: