Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych (F10-F19)

Substancja psychoaktywna – każda substancja, która w sposób bezpośredni działa na ośrodkowy układ nerwowy.

Epidemiologia:

- w Polsce 600-800 tyś. osób uzależnionych od alkoholu

- około 7 tyś. osób uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych (40% opiaty, 40% uzależnienia mieszane)

Ryzykowne używanie substancji – używanie substancji, które potencjalnie naraża na powstanie szkód zdrowotnych (np. prowadzenie samochodu pod wpływem alkoholu).

Picie ryzykowne

- mężczyźni >3-4 jednostek alkoholu (30-40 g czystego etanolu) na dobę

- kobiety >1-2 jednostek

Substancje psychoaktywne:

F10 – alkohol

F11 – opiaty

F12 – kanabinole

F13 – leki uspokajające i nasenne

F14 – kokaina

F15 – inne substancje psychostymulujące, w tym kofeina

F16 – substancje halucynogenne

F17 – palenie tytoniu

F18 – lotne rozpuszczalniki

F19 – inne lub kilka substancji

Identyfikacja substancji psychoaktywnej:

1. wywiad

2. dane obiektywne (analiza moczu, krwi)

3. inne (posiadanie substancji przez pacjenta, charakterystyczne objawy, wywiad od osób trzecich)

Stany kliniczne:

F1x.0 – ostre zatrucie

F1x.1 – używanie szkodliwe

F1x.2 – zespół uzależnienia

F1x.3 – zespół abstynencyjny

F1x.4 – zespół abstynencyjny z majaczeniem

F1x.5 – zaburzenia psychotyczne

F1x.6 – zespół amnestyczny

F1x.7 – rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne

F1x.8 – inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania

F1x.9 – zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nie określone

Jeśli pacjent przyjmuje kilka substancji, to jako główną koduje się tę, która jest przyjmowana w sposób ciągły i powodująca aktualne zaburzenie. Jeśli pacjent przyjmuje substancje w sposób chaotyczny, bez zwracania uwagi na ich rodzaj – F19.

Nadużywanie substancji innych niż psychoaktywne – F55.

F1x.0 – ostre zatrucie

Definicja: przemijający stan, powstały wskutek przyjęcia substancji psychoaktywnej, powodujący zaburzenia:

1. świadomości

2. procesów poznawczych

3. spostrzegania

4. afektu

5. zachowania

6. innych funkcji psychofizjologicznych

U osoby przewlekle przyjmującej substancje psychoaktywne – zamiast F1x.0 rozpoznaje się przyjmowanie szkodliwe (F1x.1), zespół uzależnienia (F1x.2) albo zaburzenia psychotyczne (F1x.5).

Objawy zatrucia nie zawsze przypominają podstawowe działanie substancji psychoaktywnej. Niektóre substancje (np. alkohol) mogą wywoływać różne objawy w zależności od dawki.

Kryteria diagnostyczne ostrego zatrucia

A. potwierdzone aktualne użycie substancji psychoaktywnej

B. objawy odpowiadające działaniu danej substancji

C. brak przyczyn somatycznych

F1x.00              niepowikłane

F1x.01              z urazem lub innym uszkodzeniem ciała

F1x.02              z innymi powikłaniami medycznymi:

- krwawe wymioty

              - zachłyśnięcie wymiocinami

F1x.03              z majaczeniem

F1x.04              z zaburzeniami spostrzegania

F1x.05              ze śpiączką

F1x.06              z drgawkami

F1x.07              zatrucie (upojenie) patologiczne

Ostre zatrucie alkoholem (F10.0)

- w Polsce każdego dnia kilka milionów osób spożywa alkohol

- obraz kliniczny zależy od:

              - ilości i rodzaju alkoholu

              - szybkości absorpcji

              - metabolizmu

              - interakcji z przyjmowanymi lekami

              - zmęczenia

              - czynników osobowości

              - zwiększonej tolerancji u osób uzależnionych

- mechanizm działania alkoholu:

              - działanie depresyjne

                            - hamowanie receptorów NMDA

- w pierwszej kolejności zablokowane zostają struktury najmłodsze filogenetycznie (→ podniecenie, wzmożona aktywność)

- dalszy wzrost stężenia alkoholu → działanie depresyjne na struktury starsze (oddychanie, krążenie)

Zatrucie (upojenie) patologiczne – dotyczy wyłącznie alkoholu – po wypiciu małej dawki pojawia się agresja, zaburzenia świadomości, zachowania, podniecenie, urojenia, zaburzenia spostrzegania.

Kryteria diagnostyczne:

A. spełnione objawy ostrego zatrucia

B. dysfunkcje zachowania (≥2):

              1. rozhamowanie

              2. kłótliwość

              3. agresja

              4. chwiejność afektywna

              5. zaburzenia uwagi

              6. zaburzenia sądzenia

              7. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe

C. ≥1 z objawów:

              1. chwiejny chód

              2. trudności w utrzymywaniu pozycji stojącej

              3. bełkotliwa mowa

              4. oczopląs

              5. obniżony poziom przytomności

              6. przekrwienie twarzy

              7. przekrwienie spojówek

Y90 – działanie alkoholu stwierdzone za pomocą oznaczenia tej substancji

Y91 – działanie alkoholu stwierdzone na podstawie głębokości zatrucia

Kryteria diagnostyczne upicia atypowego (F10.07)

A. spełnione objawy ostrego zatrucia

B. gwałtowna agresja, która nie jest typowa dla danej osoby, gdy jest trzeźwa

C. szybki początek (parę minut) po wypiciu alkoholu

D. brak organicznego zaburzenia psychicznego

Pacjent z zatruciem alkoholem może mieć:

1. krwiak wewnątrzczaszkowy

2. hipoglikemię

3. infekcje

4. zatrucie innymi substancjami

Postępowanie:

1. ułożenie w pozycji uniemożliwiające zachłyśnięcie

2. zapobieganie hipo- i hipertermii

3. doustne nawadnianie (sok pomarańczowy zawiera dużo potasu i fruktozy)

4. płukanie żołądka – ma sens tylko w okresie <1 godziny od spożycia; węgiel aktywowany nie absorbuje etanolu; prowokacja wymiotów jest przeciwwskazana ze względu na możliwość zachłyśnięcia

5. w ciężkich zatruciach – nalokson

6. konieczność opanowania pobudzenia i zachowań agresywnych

              - w większości wypadków wystarcza werbalne uspokojenie/unieruchomienie

              - neuroleptyki i BZD są przeciwwskazane – ryzyko depresji oddechowej

- BZD jedynie w przypadkach skrajnego podniecenia i agresji – wyłącznie krótkodziałające BZD, przy stałej obserwacji i dostępności intensywnej terapii (intubacja, podanie flumazenilu)

Ostre zatrucie opiatami (F11.0)

Objawy:

1. euforia

2. sedacja

3. wąskie, sztywne źrenice

4. ↓ temperatury ciała

5. ↓ BP

6. suchość śluzówek

Ciężkie zatrucie („przedawkowanie”):

1. śpiączka

2. szpilkowate źrenice

3. bradykardia

4. hipotensja

5. bradypnoë → oddech Cheyne’a-Stockesa

Kryteria diagnostyczne:

A. spełnione objawy ostrego zatrucia

B. ≥2 z objawów:

              1. apatia

              2. rozhamowanie

              3. zahamowanie psychoruchowe

              4. upośledzenie uwagi

              5. upośledzenie sądzenia

              6. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe

C. ≥1 z objawów:

              1. ospałość

              2. bełkotliwa mowa

              3. zwężona źrenice

              4. zaburzenia przytomności

Uwaga: w przypadku niedotlenienia wskutek przedawkowania źrenice są ROZSZERZONE.

Postępowanie w ciężkim zatruciu:

1. nalokson – wyłączenie w najcięższych zatruciach (powoduje silny zespół abstynencyjny)

2. zapewnienie drożności dróg oddechowych

3. leczenie objawowe (zaburzenia wodno-elektrolitowe, hipotensja)

Ostre zatrucie kanabinolami (F12.0)

Objawy:

1. zaburzenia percepcji czasu i przestrzeni

2. odczuwanie lekkości ciała

3. nastrój beztroski, euforyczny

4. wyostrzenie doznań zmysłowych

5. podwyższona samoocena

6. odczucie pełniejszego rozumienia rzeczywistości

7. wielomówność

8. napady śmiechu

9. sedacja

10. upośledzenie koordynacji psychoruchowej, spowolnienie psychoruchowe

11. ↑ BP

12. tachykardia

13. suchość błon śluzowych

14. przekrwienie spojówek

15. może rozwinąć się psychoza intoksykacyjna

Kryteria diagnostyczne:

A. spełnione objawy ostrego zatrucia

B. ≥2 z objawów:

              1. euforia, rozhamowanie

              2. lęk, pobudzenie

              3. podejrzliwość, nastawienie urojeniowe

              4. spowolnienie czasu

              5. upośledzenie sądzenia

              6. upośledzenie uwagi

              7. upośledzenie czasu reakcji

              8. omamy

              9. iluzje

              10. depersonalizacja

              11. derealizacja

              12. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe

C. ≥1 z objawów:

              1. zwiększony apetyt

              2. suchość w jamie ustnej

              3. przekrwienie spojówek

              4. tachykardia

Kanabinole magazynują się w tkance tłuszczowej i uwalniają do płynów ustrojowych nawet przez rok przy intensywnym używaniu.

Postępowanie:

- obserwacja

- zapewnienie spokoju i wypoczynku

- zaburzenia psychotyczne mijają samoistnie, czasem wskazane mogą być małe dawki BZD

Ostre zatrucie lekami uspokajającymi i nasennymi (F13.0)

Barbiturany:

- zaburzenia przytomności

- sedacja

- szerokie źrenica

- suchość śluzówek

- niezborność

- ↓ BP

- bradykardia

- ↓ napięcia mięśniowego

Benzodiazepiny:

              - mniejsze ryzyko

Postępowanie:

1. płukanie żołądka z węglem aktywowanym

2. pobranie próbek krwi i moczu i ich analiza toksykologiczna

3. założenie dostępu do żyły

4. forsowna diureza

5. monitorowanie parametrów życiowych

6. w ciężkich zatruciach – flumazenil (powoduje silny zespół abstynencyjny)

Kryteria diagnostyczne:

A. spełnione kryteria ostrego zatrucia

B. ≥2 z objawów:

              1. euforia, rozhamowanie

              2. apatia, stłumienie

              3. agresja

              4. chwiejność nastroju

              5. zaburzona uwaga

              6. niepamięć następcza

              7. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe

C. ≥1 z objawów:

              1. chwiejny chód

              2. zaburzenia równowagi

              3. bełkotliwa mowa

              4. oczopląs

              5. obniżony poziom przytomności

              6. zmiany skórne o charakterze rumienia lub pęcherzy

Ostre zatrucie kokainą (F14.0)

Kokaina

              - przyjmowana przez śluzówkę nosa, doustnie, dożylnie, przez inhalację

              - działanie trwa ok. 30-60 minut

              - T1/2 30-90 minut

              - metabolity w moczu obecne do 3 tygodni...