DZ.U.04.269.2672 statystyczna karta wypadku przy pracy .pdf

DZ.U.04.269.2672

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI I PRACY

z dnia 8 grudnia 2004 r.

w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy

(Dz. U. z dnia 22 grudnia 2004 r.)

Na podstawie art. 237 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z

późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się statystyczną kartę wypadku przy pracy, zwaną dalej "statystyczną kartą", której wzór jest

określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 2. Statystyczną kartę sporządza się na podstawie zatwierdzonego protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, zwanego dalej "protokołem powypadkowym", albo na podstawie karty wypadku, w których

stwierdzono, że wypadek jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy.

§ 3. 1. Statystyczną kartę sporządza się w dwóch egzemplarzach, według objaśnień do wypełnienia tej karty,

które są określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Część I statystycznej karty sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został

zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku.

3. Część II, uzupełniającą, statystycznej karty sporządza się w terminie umożliwiającym zachowanie terminu jej

przekazania, o którym mowa w § 4 ust. 2.

§ 4. 1. Jeden egzemplarz statystycznej karty, z wyjątkiem jej części II, uzupełniającej, pracodawca przekazuje do

urzędu statystycznego właściwego dla województwa, na którego terenie znajduje się siedziba pracodawcy, w terminie

do 15. dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub

w którym sporządzono kartę wypadku.

2. Wypełnioną część II, uzupełniającą, statystycznej karty pracodawca przekazuje do urzędu statystycznego, o

którym mowa w ust.1, nie później niż z upływem 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od

dnia sporządzenia karty wypadku.

3. Statystyczną kartę przekazuje się w formie pisemnej.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.

ZAŁĄCZNIKI

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy –

stan prawny: listopad 2005 r.

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

Z-KW

STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU

Z-KW

Numer identyfikacyjny – REGON

Pieczątka pracodawcy

STATYSTYCZNA KARTA

WYPADKU

Liczba pracujących

(bez przeliczenia na pełny etat)

– przy pracy

9998

Kolejny nr statystycznej karty wypadku w

zakładzie pracy od początku roku

A B

(liczba) (kod)

– traktowanego na równi

z wypadkiem przy pracy

9999

CZĘŚĆ I

Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na

pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy - posługując się właściwymi klasyfikacjami - wpisać w kolumnie „kod lub

liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” - określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.

Lp.

Poszkodowany

Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis

Płeć

mężczyzna

kobieta

Rok urodzenia

Obywatelstwo

Status zatrudnienia

Zawód wykonywany

Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)

Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku

Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)

Rodzaj urazu

Umiejscowienie urazu

Liczba osób poszkodowanych

Skutki wypadku

śmierć osoby poszkodowanej

ciężkie uszkodzenie ciała

inne skutki

Liczba dni niezdolności do pracy

Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)

Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w tys.

zł, z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze

stratami czasu pracy)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy –

stan prawny: listopad 2005 r.

Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 - kobieta.

CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20.....

Z-KW

Numer identyfikacyjny – REGON

Pieczątka pracodawcy

STATYSTYCZNA KARTA

WYPADKU

Liczba pracujących

(bez przeliczenia na pełny etat)

– przy pracy

9998

Kolejny nr statystycznej karty wypadku w

zakładzie pracy od początku roku

– traktowanego na równi

z wypadkiem przy pracy

Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis

Wypadek i jego przebieg

9999

Położenie geograficzne miejsca wypadku

Data

wypadku: rok

miesiąc (cyframi arabskimi)

dzień

Godzina wypadku (0-23)

Miejsce powstania wypadku

Proces pracy

Rodzaj miejsca wypadku

Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku

Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez

poszkodowanego w chwili wypadku

Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego

Czynnik materialny związany z odchyleniem

Wydarzenie powodujące uraz

Czynnik materialny będący źródłem urazu

Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)

Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz Podpis i pieczątka pracodawcy

numer telefonu

............................................................ ...................................................

(miejscowość i data) (miejscowość i data)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy –

stan prawny: listopad 2005 r.

A B

(liczba) (kod)

CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20.....

Lp.

Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis

śmierć osoby poszkodowanej

Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części II karty)

ciężkie uszkodzenie ciała

inne skutki

Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania

części II karty)

Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz

numer telefonu

Podpis i pieczątka pracodawcy

................................................................. ...................................................

(miejscowość i data) (miejscowość i data)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy –

stan prawny: listopad 2005 r.

ZAŁĄCZNIK NR 2

OBJAŚNIENIA DO WYPEŁNIENIA STATYSTYCZNEJ KARTY WYPADKU (Z-KW)

A. Objaśnienia podstawowych pojęć

Stosownie do art. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy

pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.):

1) za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub

śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,

b) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez

polecenia,

c) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem

wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy;

2) na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się

wypadek, któremu pracownik uległ:

a) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt. 1, chyba że wypadek spowodowany

został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,

b) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,

c) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe;

3) za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące

uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:

a) uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe,

b) wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia

wolności lub tymczasowego aresztowania,

c) pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie,

d) odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą

stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na

podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,

e) wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną

osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń

społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni,

f) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do

której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

g) współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o

świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

h) wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu

przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

i) wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w

rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

j) wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami

duszpasterskimi lub zakonnymi,

k) odbywania służby zastępczej,

l) nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium,

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy –

stan prawny: listopad 2005 r.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: