Neurologia - 24.10.2004
Odruchy patologiczne
a V- palcem stopy dosyć energicznie i zdecydowanie. Jego patologia
polega na grzbietowym zginaniu palucha ( uszkodzenie dróg
piramidowych), dochodzi do odwiedzenia pozostałych palców stopy.
Dodatkowo może być zgięcie w stawie skokowym, kolanowym i
biodrowym ( podciągnięcie całej kończyny do góry)
Problemy z wywołaniem tego odr. mogą być przy zbyt dużym oziębieniu stóp.
Polega na szybkich, rytmicznych, silnych uderzeniach w opuszki
palców stopy.( lepiej palcami niż młotkiem neurologicznym).
Jego patologia polega na zgięciu podeszwowym palców stopy.Występuje w przypadku uszkodzenia dróg korowo- rdzeniowych ( piramidowych).Ten odruch łącznie z osłabieniem lub zniesieniem odruchów brzusznych i skórnych świadczy o procesach demienilizacyjnych ( np. SM ). Jednorazowe stwierdzenie tego odruchu nie powinno obligować do postawienia diagnozy ( należy wywoływać go kilkakrotnie ).
Wzmocnienie lub odhamowanie odruchu stosuje się spięciu lub stresie chorego ( odwrócić uwagę chorego i jego zdekoncentrować)
Rozpoznanie neurologiczne
I.Wywiad- osobniczy i rodzinny ( genetyczny ), dokładnie przeprowadzić w miarę możliwości.
II.Analiza objawów klinicznych- jest związana z klasyfikacją pewnych chorób wg. Symptomatologii neurologicznej:
1.Urazy mózgowia i rdzenia
2.Zaburzenia naczyniowe i odżywcze np. niedokrwienie tętnic
3.Zatrucia i choroby zawodowe
4.Następstwa urazów okołoporodowych wczesne lub późne np.encefalopatia pożółtaczkowa, porażenie mózgowe dziecięce, nietrzymanie moczu.
Schemat postępowania oceny neurologicznej:
A) Stan psychiczny
C) Stan układu ruchu
D) Stan czucia
ad.A) Stan psychiczny- oceniać stan przytomności, pamięć wczesna, późna, zachowanie się, orientacja.W przypadku osób nieprzytomnych – próbować ocenić przyczynę utraty przytomności ( np. zapaść, ostre upojenie alkoholowe, uraz czaszkowo-mózgowy, udar, śpiączka cukrzycowa –( hyperglikemiczna – hipoglikemiczna), ostre zatrucia (ustalić środek np. leki, CO )
Następnie ocenić kolejne układy np. serce, płuca, j. brzuszna
ad.B) Stan nerwów czaszkowych
Polecić wodzić gałką oczną za palcem badającego.
1 nerw węchowy - ocenić prawą i lewą stronę za pomocą wonnych olejków np. kamforowy, miętowy, nafty, benzyny .
2 nerw wzrokowy – ocenić zakres pola widzenia, badanie dna oka-szczególnie przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego.
3 nerw okołoruchowy- unerwia 4 mięśnie gałki ocznej
4 nerw bloczkowy i 6 nerw odwodzący-unerwiają 2 mięśnie skośne gałki ocznej.
Nerw 3,4,6 ocenia zakres ruchomości gałek ocznych, dokładna ocena źrenic ( reakcja na światło, równość )
Nerw 2,3,4,6 unerwiają gałkę oczną.
5 nerw trójdzielny- ocena czucia w zakresie unerwienia na twarzy oraz mięśni żwaczy.
7 nerw twarzowy- unerwia mięśnie twarzy, zaciśnięcie powiek, wyszczerzenie zębów, zmarszczenie czoła.
8 nerw przedsionkowo-ślimakowy – ocena zmysłu słuchu i równowagi ( słuch- przyłożenie zegarka do ucha, wypowiadać szeptem np. cyfry z odległości ok. 6 m. bad. równowagi-pacjent powinien ustać bez zachwiania przy złączonych nogach z wyciągniętymi rękami.
9 nerw językowo-gardłowy- unerwia mięśnie podniebienia, języka, struny głosowe , bierze udział przy artykulacji głosu, połykanie , odruch gardłowy.
10 nerw błędny
11 nerw czaszkowy- unerwia mięsień czworoboczny grzbietu, m.obojczykowo-mostkowo-sutkowy ( ruchy skrętne głowy)
12 nerw podjęzykowy- ocena ruchów języka , mowy
AFAZJA – zaburzenia pochodzenia korowego
Afazja ruchowa- pacjent nie może powiedzieć
Afazja czuciowa- pacjent nas nie rozumie
Afazja amnestyczna- pacjent nic nie pamięta
ad.C) Stan układu ruchu
- pacjent prawo czy leworęczny
- po której stronie występuje napięcie mięśni
- stan troficzny mięśni, ewentualne zaniki, deformacje
- obecność drżeń wiązkowych
- możliwość wykonywania czynności ruchowych - czynnych, biernych)
- określenie siły mięśniowej
Badanie diadokokinetyczne- kończyna górna wyciągnięta-wykonywanie ruchów odwracania całej kończyny, wkręcanie żarówki, dotykanie palcem koniuszka nosa ( zaburzenie – indoksykacja )
ad.D) Stan czucia
Badanie czucia :
- ocenić czucie powierzchowne ( ustawienie, gładki, ciepły,zimny)
- ocenić czucie głębokie ( z torebek stawowych mięśni- unoszenie nogi czy jest w prawo czy w lewo )
- ocenić czucie złożone – Gnozja * Stereognozja- ocena kształtu przedmiotu przy zamkniętych oczach *Barognozja- ocena wywieranego ucisku (delikatnie )np. pewnych okolic ciała -ocena subiektywna
Przy zaburzeniach równowagi ( obj. móżdżkowych ) należy wykluczyć przyczyny związane z uchem – najpierw laryngolog-bad.n.błędnego potem neurolog.
Badanie kończyn dolnych-polecamy dotknąć piętą prawej kończyny dolnej do lewego kolana.
Objawy oponowe
1.Sztywność karku – miarą jest odległość między podbródkiem a mostkiem przy biernym zginaniu głowy do przodu.Powstaje wskutek napięcia mięśni karku, grzbietu, jest wynikiem podrażnienia korzonków nerwów rdzeniowych.
Opistotonus- łukowate wygięcie się pacjenta ( mocna obrona )
2.Próba Kerniga- bada się unosząc biernie do góry kończynę dolną zgietą w stawie kolanowym i po zgięciu jej w stawie biodrowym próbuje się ją prostowac w stawie kolanowym.Dodatni objaw Kerniga występuje gdy prostowanie natrafia na opór i jest utrudnione lub niemożliwe.Objaw Kerniga jest obustronny.
3.Objaw Brudzińskiego- bada się podobnie, jak sztywność karku.
Podczas zginania głowy do przodu występuje lekkie zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.
Brudziński 1- objaw górny lub karkowy
Pajent leży na plecach , przygina głowę do klatki piersiowej , następuje odruchowe zgięcie k. dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.
Brudziński 2- objaw dolny
Przy próbie zginania jednej nogi dochodzi do odruchowego zginania drugiej nogi.
Objaw łonowy Brudzińskiego- badanego uciska się na przednią górną krawędż spojenia łonowego. Dochodzi do odruchowego zgięcia k.dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.
4.Objaw Flataua- midriatyczny
Przyginając energicznie głowę do klatki piersiowej następuje silna reakcja bólowa powodująca rozszerzenie żrenic.
Ocena odruchów kończyn dolnych i chodu.
Pacjent chodzi z otwartymi i zamkniętymi oczami.
1.Chód paretyczny- niedowładny ( przy niedowładach wiotkich k.dolnych , po wylewach) drobne kroczki, trudności z przesuwaniem stóp ,, szuranie ,,
2.Chód brodzący- zaburzona koordynacja mieśni przewagi ,nasilenie w prostownikach stóp,nadmierne zginanie kolan, może być spowodowane opadaniem stopy , zaburzeniem równowagi w mieśniach prostownikach, zapaleniem wielonerwicowym.
3.Chód kaczkowaty- nadmierne kołysanie w biodrach, może być efektem niedowładu mięśni w pasie biodrowym i udach.Występuje utrudnione wchodzenie po schodach typowe dla postępującej dystrofii mięśniowej.
4.Chód spastyczny-kurczowy-chory z niedowładem kończyn dolnych ciągnie obie nogi po podłodze,szurając nimi.
5.Chód koszący- dominuje w spastycznych niedowładach połowiczych pochodzenia mózgowego nasilony w stopie ( chory zakreśla stopą niewielkie półkola)
6.Chód drobny- małymi, drobnymi kroczkami , brak koordynacji tułowia, z charakterystycznym wygięciem tułowia do przodu
( w zespołach parkinsonowskich)
7.Chód móżdżkowy- ,, na szerokiej podstawie,, chory chwieje się, zatacza, dla utrzymania równowagi rozstawia szeroko nogi ( ,,chód pijanego,,), występuje asynergia tułowia.
8.Chód tylno-podwrózkowy- chód niezborny w uszkodzeniu powrózków tylnych rdzenia, zapaleniu wielonerwowym ( chód niepewny, duże kroki stawiane pod kontrolą wzroku), występuje
dysmetria- kroki nierównej długości
Badanie dna oka – przy pomocy oftalmoskopu po podaniu środka rozszerzającego źrenicę. Należy ocenić – tarczę nerwu wzrokowego -stan naczyń tętniczych i żylnych – stan siatkówki . Badanie dna oka należy bezwzględnie wykonać przed nakłuciem lędźwiowym.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego-powstaje on w wyniku przesączu w splotach naczyniowych, w obu komorach bocznych oraz w komorze III i IV, krąży między oponą pajęczą i mózgowiem ( przestrzeń podpajęczynówkowa ), wypełnia zbiorniki ( wielki, mostu, międzykomorowy, skrzyżowania wzrokowego ) pł.m-rdz. Prawidłowy płyn m.-rdz.-*bursztynowo-żółtawy z odcieniem ciemniejszym *przejrzysty, klarowny, bez zmętnień.Produkcja płynu m.-rdz. 150 cm.3/ dobę .- Wzmożona produkcja – może być przy stanach zapalnych.- Zaburzenia absorpcji-wchłaniania Krew- świadczy o wylewie podpajęczynówkowym Ropa- świadczy o zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego -podejrzenie guza tylnego dołu czaszki ( gdzie leży móżdżek) -wzrost ciśnienia śródczaszkowego -wszystkie zmiany, które mogą lokalizować się w obrębie potencjalnego miejsca nakłucia ( np. zmiany ropne, gruźlica) -zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze lędźwiowego odc. kręgosł. Miejsce nakłucia- III lub IV krąg lędżw. po grzbiet. str. kręgosłupa Próba Quikszteda- ma za zadanie zwiększenie ciśnienia płynu mózg-rdz. i określenie drożności kanału kręgowego, polega na ucisku żyły szyjnej. Punkcja podpotyliczna- bardzo ostrożnie nakłuwać , gdyż ok. 1,5 cm leży rdzeń przedłużony.
Rezonans magnetyczny-MR – ocena drgań ( w określonym polu magnetycznym pewne jądra – jony wodoru ulegają drganiu. Szczególnie układ nerwowy, CUN, mózg, rdzeń kręgowy, serce. Dokładność jest związana z nieinwazyjnym oglądaniem wnętrza. Przeciwwskazania do MR * obce elementy w ciele np. rozrusznik serca, protezy, klipsy np.. w okolicy skroniowej
Spektroskopia MR – drgania pewnych atomów , polega na nieco innej technice, używa się preparatu GD- Gadolinum, stosowany w technice jądrowej ( kumuluje się w miejscach o zmienionej strukturze ).
Badania radiologiczne czaszki i kręgosłupa- należy do bad. rutynowych, rtg. czaszki-uwidocznić wewnątrzczaszkową strukturę siodła tureckiego w min. 2 projekcjach np. przedniotylne i boczne, gdyż w jednym zdjęciu może być artefag- błąd, skaza rtg. Przeglądowe szyjnego odcinka kręgosłupa
Odma czaszkowa- mózgowa (pneumoencefalografia ) wprowadzenie powietrza np. wodogłowiu wewn. – ocena symetrii komór Przeciwwskazania do odmy – podwyższone RR śródczaszkowe- guzy tylnego dołu czaszki ( niebezpieczeństwo wklinowania )
Arteriografia – Angiografia- wskazaniami są choroby naczyniowe mózgu i procesy uciskowe ( guzy, krwiaki ), polega na wstrzyknięciu środka cieniującego do tętnic mózgowych przez bezpośrednie nakłucie tętnicy szyjnej lub kręgowej.* braki obszarów w siatce naczyń – ropień mózgu * duża koncentracja naczyń- nowotwór
Tomografia komputerowa- TK – ocena absorpcji przez tkanki promieni rtg. Badanie korzystne przy miastenii.
Pneumomediastinografia- ocena śródpiersia
Mielografia – kontrastowe celowane badanie rdzenia kręgowego , środek kontrastujący, powietrze lub jodowy środek cieniujący wprowadza się do kanału kręgowego przez nakłucie lędźwiowe lub podpotyliczne.Wykonuje się w przypadku podejrzenia chorób rdzenia ( guzy, wypadnięcie jądra miażdżystego, torbiele zapalne )
Badania izotopowe – Scyntygrafia – polega na wstrzyknięciu dożylnym izotopów radioaktywnych np. Jod 123 Umożliwia to zlokalizowanie guzów mózgu, krwotoków oraz tkanki zniszczonej wskutek zmian naczyniowych.
1
susansue