Oświadczenie sprawcy o zaistniałym wypadku, kolizji drogowej
Pojazd który spowodował wypadek
Pojazd poszkodowanego
imię i nazwisko kierowcy
adres
miejscowość
nr dowodu osobistego
nr PESEL
prawo jazdy nr
kategoria
ważne do
właściciel pojazdu
pojazd-marka, model
nr rej
posiadający polisę OC w
nr polisy
wystawioną przez
ważną do dnia
Oświadczam z własnej i nie przymuszonej woli, że w dniu ........................... o godzinie ..............................
w miejscowości ............................................. na ul. ....................................................................................., spowodowałem wypadek drogowy*, kolizje drogową, * w wyniku której został uszkodzony pojazd marki ..................................................... nr rejestracyjny ............................................
W pojeździe tym zostały uszkodzone następujące elementy: .......................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
W moim pojeździe marki ................................................................... o nr rej. ..............................................
zostały uszkodzone następujące elementy: ..................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Opis, jak doszło do wypadku*, kolizji drogowej-* ...........................................................................................
Szkic sytuacyjny:
Świadkowie wypadku (imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon, nr dokumentu tożsamości):
1/.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................czytelny podpis ....................................................
2/.....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że na miejsce kolizji drogowej*, wypadku drogowego* przybyła* nie przybyła* policja.
W związku ze spowodowaniem zagrożenia bezpieczeństwa ruchu drogowego policja ukarała mnie mandatem, który przyjąłem*, nie przyjąłem*
.................................................................... ....................................................................... .............................................................
Data, miejscowość Czytelny podpis sprawcy Czytelny podpis poszkodowanego
47
* niepotrzebne skreślić
tadeusz1964