Tarnów, dnia .................................

Imię i nazwisko

Nr albumu

Rok studiów, specjalność

Adres

Telefon kontaktowy

                                                                                                  Dziekan

Dr Anna Wojtowicz

              Zwracam się z prośbą o zgodę na warunkowe zaliczenie semestru .......

w roku akademickim ............... z przedmiotu .................................................. .

              Prośbę swoją motywuję *............................................................................ .......................................................................................................................................................

·         podać powód braku zaliczenia przedmiotu, ewentualnie termin zaliczenia przedmiotu objętego wpisem warunkowym /semestr, rok akademicki/.

Jednocześnie oświadczam, że z decyzją Dziekana zapoznam się osobiście.

/jest to związane z możliwością wydania decyzji innej niż jest zawarta                      w prośbie/

                                                                                                                              Z poważaniem

Załączniki:

/jeśli są – proszę wymienić/