Rekonstrukcja wiłzadła krzyżowego przedniego.pdf

Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego przedniego

z uºyciem pasma centralnego wiæzadÆa rzepki

Reconstruction of the anterior cruciate ligament

with the central third of the patellar ligament

Marek Jædrysik, Henryk Noga, Jacek íerebiec

Sport-Klinika, íory

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2, Jastrzæbie Zdrój

Streszczenie

W Oddziale Urazowo-ortopedycznym Wojewódz-

kiego Szpitala Specjalistycznego Nr 2 w Jastrzæbiu

Zdroju wykonano w okresie od listopada 1997 r. do

listopada 1999 r. 122 artroskopowe rekonstrukcje

wiæzadÆa krzyºowego przedniego z uºyciem pier-

wotnie stabilnego przeszczepu z wiæzadÆa rzepki.

Po operacji nie stosowano unieruchomienia gipso-

wego oraz zewnætrznego stabilizatora stawu kola-

nowego.

Od pierwszej doby wdroºono intensywny program

rehabilitacji aby uzyskaì korzystny wynik czynno-

¥ciowy. Przebadano 91 operowanych ¥rednio 14

miesiæcy po zabiegu. Wyniki pooperacyjne oceniano

przy pomocy skali IKDC, a stabilno¥ì kolana mie-

rzono artrometrem KT-2000. W 79 przypadkach

osiågniæto prawie normalnå funkcjæ operowanego

kolana, co stanowi 86% wyników dobrych i bardzo

dobrych.

Przedstawiona technika artroskopowej rekonstruk-

cji, w poÆåczeniu z wczesnym, intensywnym progra-

mem usprawniania, zmniejszyÆa ryzyko pooperacyj-

nych zaburzeñ ruchomo¥ci kolana, zasadniczego

warunku uzyskania dobrego wyniku koñcowego.

[Acta Clinica 2002 2:26-32]

Summary

122 patients were treated with arthroscopic anterior

cruciate ligament reconstruction with the use of pri-

mary stable bone-patellar tendon-bone autograft in

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital No 2, Jastrzæbie

Zdrój, Poland between november 1997 and novem-

ber 1999. External stabilisation and cast has not be-

en used. Intensive rehabilitation has been improved

at once after operation. 91 patients were reviewed

with follow-up of 14 months. Stability of the knee

were assessed with KT-2000 arthrometer and IKDC

protocol. In 79 of the cases nearly normal function

of the knee has been restored, it gives 86% good and

very good results Arthroscopic technique and aggre-

sive rehabilitation decreased postoperative risk of

diminished mobility of the knee, rudement factor

best end-results.

[Acta Clinica 2002 2:26-32]

Key words: anterior cruciate ligament, reconstruc-

tion of ACL, ACL post -reconstruction rehabilita-

tion

SÆowa kluczowe: wiæzadÆo krzyºowe przednie, re-

konstrukcja ACL, rehabilitacja po rekonstrukcji

ACL

Wstæp

Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego przed-

niego (ACL) jest metodå z wyboru u cho-

rych z przedniå, czynno¥ciowå niestabil-

no¥ciå kolana III°, uciåºliwå w ºyciu co-

dziennym i zawodowym lub uniemoºliwia-

jåcå uprawianie sportu. Powtarzajåce siæ

epizody podwichniæì kolana prowadzå

nieuchronnie do uszkodzenia Æåkotek

i chrzåstki stawowej, a w rezultacie do roz-

woju zmian zwyrodnieniowo-znieksztalca-

jåcych stawu.

ZaÆoºenia i cel pracy

Zastosowanie techniki rekonstrukcji artro-

skopowej pozwala znacznie zmniejszyì

26 Wiosna 2002

Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego

traumatyzacjæ tkanek okoÆostawowych,

a dziæki uºyciu pierwotnie stabilnych, auto-

gennych przeszczepów moºliwe jest szyb-

kie wdroºenie intensywnej rehabilitacji

z wczesnym obciåºeniem operowanej koñ-

czyny.

Celem pracy jest przedstawienie meto-

dy operacyjnej, zasad rehabilitacji oraz

wczesnych wyników klinicznych ¥rednio

14 miesiæcy po operacji.

u chorych w starszym wieku oraz krwo-

toczne (hemosyderynowe) zapalenie stawu.

U wszystkich chorych wykonano zdjæ-

cia rtg w projekcji a-p i bocznej, a za po-

mocå artrometru KT-2000 mierzono zakres

przemieszczenia przedniego piszczeli

wzglædem ko¥ci udowej.

Podczas badania artroskopowego wyko-

nanego bezpo¥rednio przed rekonstrukcjå

stwierdzono towarzyszåce uszkodzenia Æå-

kotek u 28 chorych: Æåkotki przy¥rodkowej

u 20, bocznej u 6, a obu u 2. Uszkodzenia

chrzåstki stawowej stwierdzono u 19 cho-

rych. 12 pacjentów miaÆo wcze¥niej wykona-

ne operacje na Æåkotkach (gÆównie naprawy

7 i resekcje czæ¥ciowe 5), a 2 chorych

operacje na chrzåstce stawowej (OAT).

U 118 chorych byÆo to pierwotne za-

opatrzenie ACL natomiast 3 chorych ope-

rowano z powodu niewydolno¥ci ACL po

zeszyciu ostrego rozerwania.

MateriaÆ i metoda

W I Oddziale Urazowo-Ortopedycznym

Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego

Nr 2 w Jastrzæbiu Zdroju wykonano

w okresie od listopada 1997 do listopada

1999 r. 122 artroskopowe, przezpiszczelowe

rekonstrukcje ACL z uºyciem pasma cen-

tralnego wiæzadÆa rzepki, u 121 chorych.

U wszystkich chorych zastosowano iden-

tycznå technikæ operacyjnå, w wykonaniu

wyÆåcznie dwóch chirurgów-wspóÆautorów

pracy.

W retrospektywnej analizie uwzglæd-

niono 91 chorych (75%), ¥rednio 14 miesiæ-

cy od operacji. Wiek chorych wynosiÆ od 16

do 52 lat, ¥rednio 27 lat.

Czas od urazu do operacji wynosiÆ

w 3 przypadkach do 3 tygodni, w 69 do16

tygodni, a w 19 ponad 8 miesiæcy. Przy-

czynå uszkodzenia ACL w 86 przypadkach

byÆ uraz sportowy (wyczyn i rekreacja), wy-

padek komunikacyjny w 3, wypadek w pra-

cy w 30 za¥ wypadek w domu w 3 przy-

padkach.

Do leczenia operacyjnego kwalifikowa-

no chorych z ostrymi, caÆkowitymi roze-

rwaniami wiæzadÆa krzyºowego przedniego

oraz przewlekÆymi niestabilno¥ciami czyn-

no¥ciowymi, którzy w wywiadzie zgÆaszali

podwichniæcia.

Przeciwskazaniem do leczenia opera-

cyjnego byÆy zaawansowane zmiany zwy-

rodnieniowo-znieksztaÆcajåce, trwaÆe ogra-

niczenie ruchomo¥ci stawu, zwÆaszcza wy-

prostu, ograniczenie aktywno¥ci fizycznej

Technika operacyjna

Wszyscy pacjenci poddani byli reºimowi

okoÆooperacyjnej profilaktyki antybiotyko-

wej i przeciwzakrzepowej. Chorych opero-

wano w znieczuleniu ogólnym lub przewo-

dowym. Operowanå koñczynæ umieszcza-

no na artroskopowej podpórce udowej, tak

aby staw kolanowy byÆ zgiæty do kåta 90 °.

Rekonstrukcje wiæzadÆowe zawsze po-

przedzaÆo badanie artroskopowe, które wy-

konywano z dwu typowych dostæpów

przednio- bocznego i przednio-przy¥rodko-

wego. W razie potrzeby wykonywano na-

prawæ lub czæ¥ciowå resekcjæ uszkodzonej

Æåkotki, a w przypadku uszkodzenia

chrzåstki stawowej wykonywano mikrozÆa-

mania lub przeszczep chrzåstki (OAT).

Nastæpnie wycinano pozostaÆo¥ì ACL

w okolicy przyczepu udowego i wÆóknis-

to-tÆuszczowå maziówkæ bocznie do PCL,

aby odpowiednio uwidoczniì dóÆ miædzy-

kÆykciowy ko¥ci udowej. Zawsze starano siæ

oszczædziì przyczep piszczelowy wiæzadÆa

krzyºowego przedniego i usuwano te jego

Tom 2, Numer 1 27

Acta Clinica

fragmenty, które utrudniaÆy poprawne wy-

konanie zabiegu lub ograniczaÆy rucho-

mo¥ì stawu, zwÆaszcza wyprost. Postæpujåc

w ten sposób dåºono do zachowania recep-

torów proprioceptywnych w kikucie wiæ-

zadÆa. Usuniæcie pozostaÆo¥ci uszkodzone-

go wiæzadÆa krzyºowego z doÆu miædzy-

kÆykciowego ko¥ci udowej jest istotnå

czæ¥ciå operacji wytwarzajåcå odpowiedniå

przestrzeñ dla przeszczepu oraz zapobiega

tworzeniu siæ wÆóknistej tkanki Æåcznej wo-

kóÆ przyczepów kostnych.

W przypadku zwæºenia doÆu miædzy-

kÆykciowego, spowodowanego zmianami

zwyrodnieniowo-znieksztaÆcajåcymi, wyko-

nywano jego plastykæ ¥cinajåc przy¥rodko-

wå krawædª bocznego kÆykcia ko¥ci udowej

od przodu, góry i tyÆu. Plastykæ wykonywa-

no uºywajåc osteotomu równowaºnego, Æy-

ºeczki kostnej, profilowanej raszpli lub fre-

zy kulistej.

Po wykonaniu plastyki doÆu miædzy-

kÆykciowego usuwano ze stawu artroskop

i wypeÆniano pneumatycznå opaskæ ucisko-

wå zaÆoºonå wcze¥niej na udo. Przystæpu-

jåc do podskórnego pobrania przeszczepu

z 1/3 ¥rodkowej wiæzadÆa wÆa¥ciwego rzep-

ki typu ko¥ì ¥ciægno ko¥ì wykonywano

maÆe naciæcie po przednio-przy¥rodkowej

stronie guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej po-

nad górnym brzegiem gæsiej stopy oraz po-

ziome lub pionowe ponad biegunem rzep-

ki. Centralnå czæ¥ì wiæzadÆa rzepkowego

wycinano noºem do ¥ciægna o podwójnych

ostrzach, zazwyczaj o szeroko¥ci 10 mm.

Ciæcie rozpoczynano od guzowato¥ci pisz-

czelowej pod kontrolå wzroku, nastæpnie

nóº prowadzono podskórnie do wierzchoÆ-

ka rzepki. PiÆå oscylacyjnå z ograniczni-

kiem gÆæboko¥ci wycinano blok kostny

z rzepki oraz guzowato¥ci piszczelowej.

Wykorzystujåc przyrzåd kalibrujåcy ozna-

czano dÆugo¥ì caÆkowitå przeszczepu oraz

dÆugo¥ci i ¥rednice bolców kostnych, co po-

zwalaÆo obliczyì odpowiedniå dÆugo¥ì ka-

naÆu piszczelowego oraz gÆæboko¥ì i ¥red-

nicæ kanaÆu udowego. Nastæpnie zakÆadano

szwy PDS we wcze¥niej wywiercone otwo-

ry w bolcach kostnych przeszczepu. Tak

przygotowany przeszczep zabezpieczano

owijajåc go gazikiem nasåczonym solå fi-

zjologicznå. Ponownie wprowadzano do

stawu artroskop. KanaÆ piszczelowy wyko-

nywano posÆugujåc siæ celownikiem rewi-

zyjnym. ÿródstawowe ramiæ celownika

opierano o przedni brzeg PCL. Kalibrowa-

nå prowadnicæ grotu kierunkowego usta-

wiano na wcze¥niej obliczonå dÆugo¥ì ka-

naÆu i opierajåc jå o piszczel wprowadzano

grot kierunkowy. Ostateczny kanaÆ w ko¥ci

piszczelowej wykonywano kaniulowanym

frezem rurowym prowadzonym po grocie

kierunkowym co pozwalaÆo na pobranie cy-

lindrycznego rdzenia kostnego. Uzyskany

rdzeñ kostny przecinano na póÆ wzdÆuº je-

go dÆugiej osi i wypeÆniano nim ubytki po

pobraniu bloków kostnych z rzepki i guzo-

wato¥ci piszczeli. KanaÆ w kÆykciu bocz-

nym ko¥ci udowej wykonywano za pomocå

przezpiszczelowego celownika udowego.

Ko¥ì udowå przewiercano grotem kie-

runkowym z oczkiem. Ostateczny kanaÆ

wiercono kaniulowanym i kalibrowanym

frezem oliwkowym. U czæ¥ci pacjentów ka-

naÆ wykonywano rozszerzaczem o przekro-

ju trapezoidalnym. Przez oczko grotu kie-

runkowego przeciågano szwy przeszczepu

i usuwajåc grot wprowadzano przeszczep

do kanaÆów kostnych. Stabilizacjæ prze-

szczepu rozpoczynano od koñca udowego.

Po wybraniu odpowiedniej ¥ruby interfe-

rencyjnej osadzano jå na kaniulowanym

¥rubokræcie i wprowadzano do stawu po

prowadnicy z nitinolu. W trakcie wkræca-

nia jej w kanaÆ udowy uwaºano aby obwoje

¥ruby nie kontaktowaÆy siæ z wÆóknami

przeszczepu lub PCL. Nastæpnie przystæ-

powano do stabilizacji koñca piszczelowe-

go przeszczepu. Po napiæciu przeszczepu

tensometrem z siÆå 50N staw kolanowy

ustawiano w wypro¥cie i wkræcano odpo-

wiednio dobranå ¥rubæ dbajåc o staÆe na-

28 Wiosna 2002

Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego

piæcie przeszczepu. W ten sposób uzyski-

wano pierwotnie stabilne zamocowanie

przeszczepu. Po zamocowaniu przeszcze-

pu oceniano jego przebieg wewnåtrz stawu,

zwracano uwagæ czy bolce kostne nie pe-

netrujå do stawu, czy strop doÆu miædzy-

kÆykciowego przy wyprostowanym stawie

kolanowym nie uciska przeszczepu oraz

czy nie ma zmian w ksztaÆcie i napiæciu

wiæzadÆa w zgiæciu i wypro¥cie kolana. Na-

stæpnie, oceniano uzyskanå operacyjnie sta-

bilno¥ì kolana wykonujåc testy Lachman-

na, szuflady przedniej i pivot shift.

Zabieg koñczono obfitym pÆukaniem

jamy stawowej. Zawsze zakÆadano drenaº

ssåcy do stawu oraz w miejscu pobrania

bolców kostnych. Rany operacyjne zamyka-

no warstwowo. Bezpo¥rednio po zabiegu

koñczynæ unieruchamiano prostå szynå,

stabilizujåcå czasowo kolano w peÆnym wy-

pro¥cie.

ruchu kolana zarówno w kierunku wypro-

stu jak i zgiæcia. Pacjentom zezwalano na

peÆne obciåºanie koñczyny przy wyprosto-

wanym stawie kolanowym. Pobyt na od-

dziale nie przekraczaÆ 3 7 dni. Chorzy

otrzymywali instrukcjæ dalszej rehabilitacji

zawierajåcå plan stopniowego zwiækszania

obciåºenia. Zazwyczaj w 10 do 20 dni od

operacji pacjent byÆ przyjmowany do dal-

szej rehabilitacji w Górno¥låskim Centrum

Rehabilitacji.

6 tygodni od operacji odstawiano kule

i zezwalano na peÆne obciåºanie operowa-

nej koñczyny.

8 12 tydzieñ powrót do pracy.

5 9 miesiæcy po operacji trening

specyficzny dla danej dyscypliny sportu.

Sposób oceny wyników operacji

Chorzy zgÆaszali siæ do kontroli w6i12ty-

godniu orazw6i12miesiåcu od operacji.

Wszyscy byli poddani badaniu kliniczne-

mu, radiologicznemu oraz artrometrii

KT-2000.

Badanie stabilno¥ci przeprowadzane by-

Æo osobi¥cie przez operujåcych lekarzy, sto-

sujåcych identycznå technikæ badania.

W badaniu radiologicznym oceniano osa-

dzenie ¥rub interferencyjnych, szeroko¥ì ka-

naÆów kostnych, zmiany poÆoºenia rzepki,

zmiany w dÆugo¥ci wiæzadÆa rzepki oraz wy-

stæpowanie zmian zwyrodnieniowych. Za-

kres przedniego przesuniæcia piszczeli

wzglædem kÆykci ko¥ci udowej odczytywano

z artrometru KT po wykonaniu maksymal-

nego ræcznego przemieszczenia. Artrometriæ

przeprowadzaÆ zawsze ten sam badajåcy.

Ocenæ wyników przeprowadzano przy

pomocy skali IKDC (Miædzynarodowy Ko-

mitet Dokumentacji Kolana), w której

uwzglædnia siæ 7 czynników: odczucia su-

biektywne (aktywno¥ì przed i po operacji),

objawy (bóle, obrzæk, uczucie niestabil-

no¥ci), zakres ruchomo¥ci (deficyt zgiæcia

i wyprostu), stabilno¥ì mierzonå klinicznie,

patologia miejsca pobrania tkanki dla re-

Postæpowanie pooperacyjne

Staw kolanowy schÆadzano workami z lo-

dem przez 3 doby. Drenaº ssåcy i szynæ

utrzymywano od 24 do 48 godz. po opera-

cji. Bezpo¥rednio po operacji pacjentowi

zlecano ìwiczenia izometryczne oraz uno-

szenie operowanej koñczyny.

Rehabilitacja. Wczesnå, intensywnå re-

habilitacjæ chorych rozpoczynano nastæp-

nego dnia po operacji wedÆug nastæpujåce-

go schematu:

1 doba mobilizacja chorego: nauka

chodu o kulach Æokciowych ze zwróceniem

uwagi na koordynacjæ ruchowå, zachæcenie

pacjenta do czæ¥ciowego (25% wagi ciaÆa)

obciåºania operowanej koñczyny, ìwicze-

nia zginania kolana w zakresie tolerancji

bólowej. W nielicznych przypadkach,

u chorych z niskim progiem bólowym, sto-

sowano przez 1 2 doby szynæ CPM do

ciågÆego biernego ruchu.

2 4 doba: ìwiczenia indywidualne pod

nadzorem fizykoterapeuty obejmujåce ko-

ordynacjæ chodu oraz zwiækszajåce zakres

Tom 2, Numer 1 29

Acta Clinica

konstrukcji, zmiany radiologiczne oraz test

czynno¥ciowy.

Kaºdy z czynników klasyfikowany jest

jako normalny (A), prawie normalny (B),

niewielkie odchylenie (C) oraz odchylenie

od normy (D). Dla oceny koñcowej wystar-

cza klasyfikacja czterech pierwszych czyn-

ników.

Przy badaniu wydolno¥ci ACL artro-

metrem KT-2000 przed zabiegiem rekon-

strukcyjnym u wszystkich chorych stwier-

dzono patologiczne przednie przemiesz-

czenie piszczeli od 13 do 28 mm, ¥rednio

20 mm. Po 6 miesiåcach od rekonstrukcji

badano przednie przemieszczenie piszczeli

poniºej 3 mm u 9 (9,8%) pacjentów,

3 5 mm 73 (80,2%), 6 10 mm u 8 (8,8%)

a ponad 10 mm u 1 (1,1%) chorego (tabela

2).

Wyniki

Oceniajåc wg skali IKDC niestabilne stawy

kolanowe przed leczeniem operacyjnym

uzyskano u wszystkich pacjentów wynik

zÆy grupa D.

Po 6 miesiåcach od rekonstrukcji w 32

(35,4%) przypadkach,aw12miesiæcy w 79

(86,8%) przypadkach osiågniæto prawie

normalnå funkcjæ operowanego kolana

grupaAiB.

Do grupy C kwalifikowano pacjentów

gÆównie z powodu dolegliwo¥ci bólowych-

10 chorych (11%): 4 (4,3%) zgÆaszaÆo bóle

przy czynno¥ciach codziennych, a 6 (6,6%)

przy ciæºkiej pracy lub w trakcie wysiÆku

sportowego. Najczæ¥ciej dominowaÆy do-

legliwo¥ci w miejscu pobrania bloku

kostnego z guzowato¥ci piszczelowej u 6

(6,5%), podrzepkowe u 2 (2,2%) oraz

w okolicy wlotu kanaÆu piszczelowego po-

nad ¥rubå interferencyjnå u 2 (2,2%).

U nikogo nie stwierdzono deficytu wy-

prostu czy zgiæcia stawu kolanowego.

Za klasyfikacjæ do grupy D odpowie-

dzialne byÆy objawy utrzymujåcej siæ nie-

stabilno¥ci kolana. Dodatni test pivot shift

w postaci ze¥lizgu oraz dodatni test Lach-

manna III° stwierdzono w 2 (2,2%) przy-

padkach (tabela1).

poniºej 3 mm

9 (9,8%)

3 5 mm

73 (80,2%)

6 10 mm

8 (8,8%)

powyºej 10 mm

1 (1,1%)

Tabela 2: ocena przemieszczenia piszczeli przy

uºyciu KT 2000 po 6 miesiåcach

Badaniem radiologicznym nie stwier-

dzono u nikogo zmiany poÆoºenia rzepki,

zmiany dÆugo¥ci wiæzadÆa rzepki oraz wy-

stæpowania zmian zwyrodnieniowych.

W 1 (1,1%) przypadku obserwowano wysu-

niæcie siæ ¥ruby udowejo3mmwkierun-

ku dostawowym. Po artroskopowym usu-

niæciu ¥ruby, w 4 miesiåce od rekonstrukcji,

nie stwierdzono utraty stabilno¥ci stawu.

W 2 przypadkach (2,2%) wyståpiÆy radiolo-

giczne objawy poszerzenia kanaÆów pisz-

czelowych. W 1 (1,1%) przypadku obser-

wowano skostnienie obwodowo od podsta-

wy rzepki dajåce mierne dolegliwo¥ci bólo-

we. Do pracy na poprzednim stanowisku

powróciÆo 84 (92,3%) pacjentów, 3 (3,35%)

powróciÆo do pracy zmieniajåc stanowisko

na lºejsze. Na ¥wiadczeniach rentowych

przebywaÆo2 (2,2%), 4 pacjentów (4,4%)

byÆo emerytami lub rencistami juº przed

leczeniem operacyjnym. Sport rekreacyjny

uprawia 46 (50,5%) osób. Z grupy 11 ope-

rowanych zawodowych sportowców do ak-

tywno¥ci wyczynowej powróciÆo 7 (64%).

Z powikÆañ ¥ródoperacyjnych zanotowano:

w 1 przypadku odciæcie czæ¥ci ¥ciægnistej

86,6%

11,0%

2,2%

Tabela 1: ocena wyników po 14 miesiåcach wg

IKDC

30 Wiosna 2002

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: