Zakażenia stopy cukrzycowej – wytyczne IDSA 2012

Konrad Patena, 31.12.12

Cukrzyca stanowi wciąż rosnący problem, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Stopa cukrzycowa i jej powikłania zakaźne są częstą przyczyną hospitalizacji, amputacji oraz zgonów w tej grupie chorych. IDSA (Infectious Diseases Society of America) opublikowała w 2012 roku nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenie zakażeń stopy cukrzycowej.

Wstęp

W krajach wysoko rozwiniętych, a coraz częściej także rozwijających się, obserwujemy wciąż rosnącą liczbę chorych na cukrzycę. Systematycznie zwiększa się także średnia masa ciała pacjentów, a także, dzięki skutecznej farmakoterapii, długość ich życia. Czynniki te sprawiają, że zakażenia stopy cukrzycowej, jednego z groźnych powikłań choroby, są narastającym problemem klinicznym.

Zakażenia stopy cukrzycowej (diabetic foot infection – DFI) związane są najczęściej z uszkodzeniem skóry występującym na skutek neuropatii obwodowej lub urazu. Rana tego typu jest kolonizowana przez bakterie, które wywołują z koleji odpowiedź zapalną organizmu. Zakażenie rozprzestrzenia się często w głąb tkanek, a nawet do kości.

Nawet gdy zakażenie jest ostre i relatywnie łagodne, powikłanie to związane jest ze znaczym obniżeniem komfortu życia chorego i istotnymi kosztami, zarówno bezpośrednimi, jak i pośrednimi. W przypadku postępującej infekcji konsekwencje są jednak znacznie poważniejsze – rana wymaga szerokiego opracowania chirurgicznego, a w niektórych przypadkach konieczna jest nawet amputacja części kończyny [1].

Epidemiologia 

Powikłania stopy cukrzycowej pozostają najczęstszą przyczyną hospitalizacji i amputacji związanych z cukrzycą.

Dane pochodzące z amerykańskiego CDC (Centers for Disease Control and Prevention) pokazują, że liczba przyjęć do szpitala z powodu "owrzodzenia/zakażenia/zapalenia" stopy cukrzycowej rosła stopniowo w latach 1980-2003. W 2003 roku przekroczyła liczbę hospitalizacji z powodu choroby tętnic obwodowych. Równocześnie rosła w Stanach Zjednoczonych liczba amputacji kończyn dolnych nie wywołanych urazem. W 2005 roku tego typu zabiegów wykonano 71 000. Od tego czasu jednak liczba amputacji u osób z cukrzycą wyraźnie obniża się, przede wszystkim w odniesieniu do zabiegów powyżej stawu kolanowego [2,3,4].

Mniej optymistycznie wygląda sytuacja w przypadku danych brytyjskich. W latach 1996-2005, choć częstość amputacji wśród chorych na cukrzycę typu 1 zmniejszała się, liczba zabiegów u pacjentów z cukrzycą typu 2 wrosła niemal dwukrotnie. Inaczej niż w Stanach Zjednoczonych, podobny wzrost (o ponad 40 proc.) obserwowano w przypadku amputacji powyżej kolana, które w znacznie poważniejszym stopniu obniżają komfort życia i są związane w wyjątkowo złym rokowaniem [5, 6].

Czy można poprawić ten stan rzeczy? 

Wieloletnie badania i postępy w farmakoterapii choroby postawowej sprawiły, że postęp w leczeniu zakażeń stopy cukrzycowej stał się faktem. W opinii ekspertów najważniejszym czynnikiem, który przyczynił się do poprawy rokowania w zakażeniach stopy cukrzycowej jest coraz szersze rozpowszechnienie się specjalistycznych przychodni leczących stopę cukrzycową, w której chory ma do dyspozycji zespół specjalistów o uzupełniającej się wiedzy [7].

Ważnym elementem polepszającym opiekę nad chorymi z zakażeniami stopy cukrzycowej jest także istnienie jasnych, opartych na naukowych podstawach wytycznych. Kolejną edycję zaleceń przygotowało w tym roku IDSA (Infectious Diseases Society of America). Autorzy wytycznych starali się odpowiedzieć na 10 podstawowych pytań, jaki zadać sobie może lekarz zajmujący się chorym z zakażeniem stopy cukrzycowej:

1. U którego chorego ze stopą cukrzycową należy podejrzewać zakażenie i jak je sklasyfikować?

Podejrzenie zakażenia należy wysuwać w każdym przypadku rany kończyny dolnej u pacjenta z cukrzycą, szczególnie jeśli występują klasyczne objawy zapalenia (zaczerwienienie, ucieplenie, obrzęk, ból) czy sączenie się treści ropnej.

Należy zwracać uwagę na występowanie czynników ryzyka DFI: dodatni test drążenia kości sondą (probe-to-bone test - PTB), owrzodzenie obecne od ponad 30 dni, nawrotowe owrzodzenia kończyn dolnych w wywiadzie, uraz kończyny lub amputacja w wywiadzie, neuropatia owodowa czy niewydolność nerek.

W klasyfikacji owrzodzenia lekarze powinni się kierować jednym z uznanych systemów opracowanych przez IDSA lub IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot).

Klasyfikacja nasilenia zakażenia stopy cukrzycowej [1]:

2. Jak ocenić stan chorego z zakażeniem stopy cukrzycowej?

Każdy przypadek autorzy wytycznych zalecają się ocenić na trzech poziomach: stan ogólny pacjenta (choroby współistniejące), stan kończyny (obecność choroby tętnic obwodowych, niewydolność żylna, neuropatia, schorzenia układu ruchu) oraz stan rany (objawy zapalenia, wysięk – patrz wyżej).

3. Z jakimi specjalistami powinienem się skonsultować?

Jak już wspomniano, optymalne leczenie zakażeń stopy cukrzycowej zapewnia interdyscyplinarny zespół specjalistów. Jeżeli taki nie jest dostępny, lekarz prowadzący chorego w warunkach ambulatoryjnych powinien konsultować się z specjalistą chorób zakaźnych/mikrobiologiem i chirurgiem z doświadczeniem w leczeniu stopy cukrzycowej. W przypadku obecności istotnego niedokrwienia kończyny konieczna może być konsultacja chirurga naczyniowego. W przypadku obszarów, w których dostęp do wyżej wymienionych specjalistów jest ograniczony autorzy wytycznych zalecają korzystanie z możliwości konsultacji zdalnych, np. Z wykorzystaniem telemedycyny.

4. Jakie są wskazania do hospitalizacji? Kiedy mogę bezpiecznie wypisać chorego ze szpitala?

Wskazania do hospitalizacji obejmują: wszystkie przypadki ciężkiego zakażenia stopy cukrzycowej oraz zakażenia średniego stopnia, w których występują czynniki mogące wikłać leczenie (np.: ciężka choroba tętnic obwodowych lub brak warunków do właściwej opieki w domu). Przyjęcia do szptala mogą też wymagać pacjenci niezależnie od ciężkości zakażenia, jeśli lekarz nie obserwuje poprawy w trakcie leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

Chory może opuścić szpital jeśli jest w stabilnym stanie ogólnym, nie wymaga dalszych pilnych interwencji chirurgicznych, ma dobrze kontrolowaną glikemię i odpowiedni plan jeśli chodzi o dalsze leczenie: chirurgiczne, antybiotykoterapię i pielęgnację rany.

5. Kiedy i jak wykonać posiew z rany?

Nie zaleca się rutynowego pobierania posiewów z rany, jeśli nie występują cechy zakażenia. W ranie zainfekowaniem posiew powinno pobrać się przed włączeniem antybiotykoterapii empirycznej. Materiał do posiewu powinien zostać pobrany z tkanki głębokiej, po oczyszczeniu rany z tkanek martwiczych.

6. Jaki antybiotyk zastosować w leczeniu empirycznym? Kiedy modyfikować antybiotykoterapię?

Autorzy nie zalecają stosowania antybiotykoterapii w przypadku niezakażonych ran.

Zakażona stopa cukrzycowa wymaga leczenia antybiotykiem, jednak jest to leczenie niewystarczające i musi być łączone z odpowiednim opracowaniem chirurgicznym rany.

Dobór antybiotyku zależy od ciężkości zakażenia i najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego:

o        antybiotyk skuteczny przeciwko tlenowym bakteriom Gram (+) jest zazwyczaj wystarczający w przypadku infekcji lekkiego i średniego stopnia, u pacjentów nieleczonych antybiotykami w bliskiej przeszłości

o        antybiotyk o szerokim spektrum działania jest konieczny w przypadku ciężkich zakażeń

Szczególne okoliczności mogą wymagać podawania bardziej profilowanej antybiotykoterapii:

o        antybiotyki skuteczne przeciwko Pseudomonas aeruginosa nie są zazwyczaj wymagane, powinny być stosowane tylko w przypadku występowania czynników ryzyka charakterystycznych dla tej bakterii

o        antybiotyki skuteczne przeciw MRSA (methicilin-resistant Staphylococcus aureus) należy rozważyć w przypadku chorego z infekcjami wywołanymi przez MRSA w wywiadzie

Po uzyskaniu antybiogramu leczenie należy zmienić na celowane. Droga podawania antybiotyków powinna być uzależniona od stopnia ciężkości zakażenia. Parenteralne podwanie leków zalecane jest w przypadku ciężkich i umiarkowanych infekcji, droga doustna może być stosowana u chorych z zakażeniami lekkiego stopnia. Antybiotykoterpię autorzy zalecaja kontynuować do czasu ustąpienia objawów zakażenia, ale nie aż do czasu całkowitego zagojenia się rany (w przypadku umiarkowanych zakażeń – około 1-2 tyg., w przypadku ciężkich 2-3 tyg.).

7. W jakich przypadkach konieczne jest wykonanie badań obrazowych?

 We wszystkich przypadkach zakażenia stopy cukrzycowej zalecane jest wykonanie zdjęcia rtg danej kończyny. Poszukiwać należy ewentualnych zniekształceń, uszkodzeń kości, cech gazu w tkankach oraz ciał obcych.

W przypadku podejrzenia zakażenia kości lub obecności ropnia tkanek miękkich wskazane może być wykonanie badania rezonansu magnetycznego (MRI). Jeśli badanie to nie jest dostępne można rozważyć badania radioizotopowe.

8. Jak rozpoznawać i leczyń zapalenie kości w przebiegu zakażenia stopy cukrzycowej (diabetic foot osteomyelitis - DFO)?

Powikłanie stopy pod postacią zapalenia kości należy rozważać w każdym przypadku zakażonego, głębokiego lub rozległego owrzodzenia stopy. Szczególnie zwracać uwagę należy na rany przewlekłe lub leżące bezpośrednio nad kością.

Podstawowym badaniem potwierdzającym lub wykluczającym zapalenie kości jest test PTB. Z badań obrazowych najważeniejsze znaczenie ma MRI (nie jest jednak konieczne w każdym przypadku). W przypadku braku możliwości wykonania MRI zlecić można badanie radioizotopowe kości. Pomocne może być klasyczne badanie radiologiczne kończyny, jednak ma ono ograniczone zastosowanie. Najpewniejszą metodą rozpoznania DFO jest połączenie badania mikrobiologicznego i histopatologicznego bioptatu kości.

Zarówno leczenie oparte przede wszystkim na farmakoterapii jak i leczeniu chirurgicznym może być skuteczne. W przypadku całkowitego usunięcia martwiczych tkanek antybiotyk zaleca się podawać przez 2-5 dni. Jeśli natomiast w obrębie kości pozostają zakażone lub martwicze tkanki konieczna jest antybiotykoterapią trwająca powyżej 4 tygodni.

W przypadku DFO nie zaleca się obecnie wspomagających leczenie metod takich jak terapia hiperbaryczna, stosowanie czynników wzrostu, larw czy podciśnienia (vaccum-assisted closure - VAC).

9. Jakie są wskazania do interwencji chirurgicznej?

W przypadku zakażeń średniego i ciężkiego stopnia lekarzom specjalności niezabiegówych zaleca się korzystanie z konsultacji chirurgów. W przypadkach wymagających bardziej skomplikowanych zabiegów i rekonstrukcji powinien być to chirurg podiatra. Jeżeli zakażenie jest powikłane niedokrwieniem kończyny zalecana jest konsultacja chirurga naczyniowego.

Do sytuacji wymagających pilnej interwencji chirurgicznej zalicza się:

o        gaz w tkankach głębokich

o        ropień

o        martwicze zapalenie powięzi

10. Jak pielęgnować stopę cukrzycową?

Podstawą leczenia stopy cukrzycowej jest systematyczne usuwanie zakażonych i matwiczych tkanek. Najlepszą metodą wykonywania tych zabiegów jest interwencja chirurgiczna, choć w niektórych przypadkach zastosowanie ma oczyszczanie autolityczne czy z wykorzystaniem larw.

Ważnym elementem przyspieszającym gojenie się ran jest odciążenie obszaru objętego owrzodzeniem. Należy pamiętać, że ucisk występuje nie tylko w miejscu kontaktu z podłożem, ale także z opatrunkami, czy obuwiem.

Opatrunki należy dobrać w zależności od rozmiaru, głębokości oraz charakteru owrzodzenia. W każdym przypadku powinny one zapewnić możliwość gojenia się rany w warunkach wilgotnych.

Nie zaleca się stosowania działających miejscowo środków przeciwbakteryjnych. Choć nie wykazano ich skuteczności, w niektórych przypadkach zastosowanie mogą mieć czynniki wzrostu, terapia hiperbaryczna, VAC czy "sztuczna skóra" (uzyskana metodami bioinżynierii) [1].

Podsumowując, stopa cukrzycowa, a szczególnie jej powikłania infekcyjne stanowią częstą przyczynę hospitalizacji u osób chorujących na cukrzycę. Dzięki prawidłowemu, zgodnemu z wytycznymi postępowaniu w zakresie diagnostyki i leczenia możliwe jest znaczne ograniczenie liczby niepotrzebnych amputacji i zgonów u pacjentów w tej grupie.

Pełna treść wytycznych znajduje się w załączeniu.

Bibliografia

1.       1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E, Infectious Diseases Society of America., 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis

and Treatment of Diabetic Foot Infections, Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):e132-73. doi: 10.1093/cid/cis346.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Number (in thousands)

of hospital discharges with ulcer/inflammation/infection (ULCER) as

first-listed diagnosis and diabetes as any-listed diagnosis, 1980–2003.

2010. Dostęp online: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosplea/

diabetes_complications/fig5.htm.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Number (in thousands)

of hospital discharges for non-traumatic lower extremity amputation

with diabetes as a listed diagnosis, 1988–2006. CDC, 2010. Dostęp online: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/lea/fig1.htm.

4. Prevention. Age-adjusted hospital discharge rates for non-traumatic

lower extremity amputation per 1,000 diabetic population, by level of

amputation. CDC, 2010. Dostęp online: http://www.cdc.gov/diabetes/

statistics/lealevel/fig8.htm.

5. Vamos EP, Bottle A, Majeed A, Millett C. Trends in lower extremity

amputations in people with and without diabetes in England, 1996–

2005. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87:275–82.

6. Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM. Guest editorial: are diabetesrelated

wounds and amputations worse than cancer? Int Wound J

2007; 4:286–7.

7. Trautner C, Haastert B, Mauckner P, Gatcke LM, Giani G. Reduced

incidence of lower-limb amputations in the diabetic population of a

German city, 1990–2005: results of the Leverkusen Amputation

Reduction Study (LARS). Diabetes Care 2007; 30:2633–7.

- Konrad Patena. [Opublikowano dnia: 2012-12-31]. Zakażenia stopy cukrzycowej – wytyczne IDSA 2012. Protokół dostępu: http://www.chirurg.pl/publikacje/32391 [Pobrano dnia: 2013-01-06].