V ROK IX SEMESTR
ALLOPLASTYKA ĆWICZENIA
ENDOPROTEZOPLASTYKA – jest to artroplastyka z wszczepieniem protezy, inaczej zwana alloplastyką. Proteza do wewnątrz – proteza wszczepiana do wewnątrz. Artroplastyka – polega na resekcji zmienionych chorobowo powierzchni stawowych, tak aby nie naruszyć elementów więzadłowych i ścięgnistych aby później była możliwość założenia endoprotezy. Obkłada się powięzią (może być sztuczna) te resekowane powierzchnie stawowe.
ALLOPLASTYKA – dotyczy zmiany więzadeł na więzadło sztuczne np. z dzianiny węglowej. Szczególnym przykładem jest staw biodrowy.
1. Staw biodrowy
KONGRUENTNY STAW BIODROWY - oznacza to, że odległość głowy od panewki jest w każdym miejscu taka sama. Głowa jest zasysana przez panewkę i te warunki podtrzymują więzadła i torebka stawowa. Panewka wyściełana jest chrząstką i tkanką tłuszczową, znajduje się tu także więzadło właściwe głowy kości udowej. Torebkę stawową wzmacnia więzadło Bertiniego (więzadło biodrowo-udowe). Od przodu ciągnie siłą 350 – 500 kg. Pozycja stojąca dla stawu biodrowego stanowi ułożenie krańcowe. Panewka obejmuje głowę kości udowej od strony tylnej i górnej. Głowa kości udowej łączy się od przodu z więzadłem biodrowo-udowym, które ogranicza ruchy ku przodowi. Podstawę stabilizacyjną spełnia mięsień pośladkowy średni. Iliopsoas jest najsilniejszym zginaczem. Występują tutaj również mięśnie przywodziciele.
Trzy grupy podstawowych mięśni dają układ sprzężony między miednicą, kończyną dolną i kręgosłupem lędźwiowym.
Pozycja rozluźniona (czynnościowa) – lekkie odwiedzenie, zgięcie i rotacja zewnętrzna.
Przy właściwie dobranej endoprotezoplastyce wydolność stawu biodrowego może być porównywalna do zdrowego stawu biodrowego w danym wieku.
Artroplastyka wykonywana jest wtedy kiedy nie ma endoprotezy a pacjent kwalifikuje się do endoprotezoplastyki. Wykonywana jest wówczas artroplastyka stawu biodrowego z wszczepieniem endoprotezy typu PM.
PRZYCZYNY ZNIEKSZTAŁCEŃ STAWÓW:
- zmiany zwyrodnieniowe lub choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego – polega na zużyciu, ścieńczeniu, zniszczeniu chrząstki stawowej w kończynie dolnej stawu biodrowego i stawu kolanowego. Często zmiany zwyrodnieniowowytwórcze pojedynczego stawu po urazie (coxarthrosis – staw biodrowy, gonarthrosis – staw kolanowy, arthrosis – zapalenie).
- RZS – reumatoidalne zapalenie stawu (GPP – gościec przewlekle postępujący), która trwa do końca życia. Dotyczy wszystkich stawów i organów wewnętrznych.
- zmiany zwyrodnieniowe pochodzenia urazowego
RODZAJE ENDOPROTEZ STAWU BIODROWEGO:
- endoproteza całkowita – składa się z głowy z trzpieniem i panewki.
- endoproteza częściowa – składa się z głowy z trzpieniem ale bez panewki.
- proteza Austin–Moore’a – sprowadzona do nas ze Stanów Zjednoczonych latach czterdziestych. Składa się z głowy z trzpieniem o rozmiarach co 2 mm zwiększających się. Posiada dwa otwory do przenikania kleju kostnego. Klejem kostnym wykłada się kanał kostny aby utrzymać endoprotezę w kości. Klej kostny – jest to proszek, który w wyniku zmian chemicznych zamienia się z klej plastyczny. Stosowana w urazach głowy kości udowej, w zaburzeniach ukrwienia, w chorobach naczyń, zmiany po przebytej chorobie Pertesa – martwica aseptyczna głowy kości udowej, w złamaniach nasady górnej kości udowej (złamanie szyjki kości udowej, podgłowowe, przezszyjkowe, międzykrętarzowe, podkrętarzowe, przezkrętarzowe). W tych przypadkach złamań stosujemy protezę Austin-Moore’a, ponieważ będzie dobrze umocowana w kanale kości udowej. Endoproteza częściowa.
Przed zabiegiem operacyjnym sprawdzamy głowę – jej wielkość w stosunku do panewki. Objawem złamania szyjki kości udowej: skrócenie i rotacja zewnętrzna, oraz przywiedzenie kończyny dolnej, ból. Zaopatrujemy w endoprotezę jak najszybciej w 2-3 dobie. Bierzmy także pod uwagę wydolność oddechową, krążeniową oraz wydolność układu wydalniczego (1-2 dni). Dążymy do szybkiej pionizacji i rozpoczęcie chodzenia – cel strategiczny oraz obciążenie kończyny. Proteza na klej kostny pozwala na pionizację, na drugi dzień i szybkie rozpoczęcie chodzenia.
Proteza trzyma się biodrze za pomocą mięśni wspomagających utrzymanie głowy w panewce. Przy zmianach zwyrodnieniowych reumatoidalnych stawu biodrowego zakładamy endoprotezę całkowitą (zmiany dotyczą panewki). Kołnierz endoprotezy służy do oparcia się endoprotezy o kość udową.
Rzadko zdarza się nietolerancja metalowa i wówczas należy taką endoprotezę usunąć. Trzpień pokryty jest substancją proaktywną, żeby lepiej się „wpajała” w kość. Niepowodzeniem może być pojawienie się krwiaka, aby temu zapobiec zakłada się drenaż na 48-72 godz. Najbardziej istotnym niepowodzeniem jest przetoka ropna po kilku miesiącach po operacji (mogą zostać drobiny kleju, fragmenty kości, gazik który drażni staw). Zakładamy dreny i wykonuje się płukanie antybiotykami na 6 tygodni. Jeśli przetoka się pojawia kilkukrotnie pootwiera się staw operacyjnie.
Jeżeli zdecydujemy się na wyciągnięcie endoprotezy to dąży się do zrostu kostnego między kością udową, a panewką. Wówczas występuje skrócenie kończyny dolnej, zaniki mięśniowe, brak ruchomości. 5-10 lat średnio można chodzić na danej endoprotezie.
W przypadku nadwagi może nastąpić obluzowanie głowy kości udowej w panewce. Powikłaniem po endoprotezoplastyce może być złamanie w miejscu gdzie kończy się trzpień (w wyniku źle wstawionej endoprotezy pod kątem), złe usytuowanie trzpienia w kanale kości udowej.
- proteza Thompsona – podobna w budowie do poprzedniej, ale bez otworów w trzpieniu.
- endoproteza Mc Kee i Farrar – endoproteza całkowita. Składająca się z panewki metalowej która na kopule posiada zadziory dla lepszego sklejenia. Do środka wchodziła głowa z trzpieniem do kości udowej. Stosowana w latach 50-tych, w Polsce 60-70-tych. Oby dwie części protezy (panewka + trzpień) były przymocowane na kleju kostnym (masa plastelinowa). Po operacji zakładano gips biodrowy. Potem doszli do wniosku, że nie trzeba unieruchamiać. Zaczęto stosować lekki wyciąg na plecach w odwiedzeniu i zgięciu w biodrze i kolanie. Noga na szynie. Pionizacja może nastąpić na 2 dzień po zabiegu.
- proteza Charnley’a – w Glasgow w latach 65-70 (1968) wprowadził panewkę z mas plastycznych z polietylenu, która ma na swoich obrzeżach i kopule wręby, wgłębienia dla lepszej stabilizacji. Endoproteza posiadała kołnierz, który opierał się na kości udowej. Aby doszło do założenia panewki musi wcześniej dojść do resekcji panewki. Pozostawiamy krętarz mniejszy. Po resekcji wprowadzana jest panewka do odpowiednio przygotowanej naturalnej panewki. Oczyszczamy warstwę chorą i wklejamy w to miejsce odpowiednią panewkę. Oceniamy odpowiednią wielkość. Musimy wprowadzić taką panewkę, która odpowiada wielkością naturalnej panewki. Używamy cementu kostnego (proszek z płynem – klej kostny), z tego powstaje plastelina, która przez 4-5 min. twardnieje. Panewkę powlekamy z góry kopuły i wprowadzamy do panewki naturalnej. Tak samo mocujemy trzpień do kości udowej. Nakładamy klej na trzpień i wprowadzamy do kości udowej. Potem głowę wprowadzamy do panewki. Jeżeli resekcja będzie duża musimy zastosować protezę z długą szyjką. Najlepsza resekcja w okolicy szyjki kości udowej.
- proteza Wellera – należy do grupy protez cementowanych klejem kostnym. Głowa i trzpień metalowy, panewka z polietylenu różnych rozmiarów wzmocniona na kołnierzu drutem. Resekcja w okolicy dolnej części szyjki kości udowej. Otto Chrobak – protruzja panewki – polega na ścieńczeniu stropu dachu panewki i wytworzeniu się dziury w dnie panewki. Głowa może przejść do miednicy mniejszej. Przy tego typu chorobie stosujemy panewkę, która powinna opierać się o brzegi panewki naturalnej, aby nie wchodziła w głąb panewki naturalnej. Musi być między nimi przestrzeń, którą zabudowujemy elementami kostnymi.
- proteza Mering – mają wręby na kopule jak śruby. Wkręcamy panewkę do naturalnej. Korpus metalowy a w środku wkład z masy plastycznej. Nie ma kleju, wkręcamy ja tylko. Jest to endoproteza hybrydowa – częściowa, panewka jest wkręcana, a trzpień jest na kleju kostnym (częściowa, bezklejowa). Jedną z części protezy mocujemy bez kleju. Natomiast trzpień możemy mocować przy pomocy elementów przestrzepów kostnych z resekcji głowy i panewki. Dokonujemy przestrzepów tych kawałków, żeby metal lepiej wgajał się w kości. Używamy substancji bioaktywnych. Taka proteza jest pokryta tymi substancjami. Jest lepszy efekt wrastania do kości.
- endoprotezy porcelanowe – głowy są porcelanowe, które wchodzą na stożek. Głowa może sięgać głębiej wtedy szyja jest krótsza. Trzpień musi być tak umiejscowiony, aby nie zagłębiał się do kości udowej. Jest to ważne przy RSZ, bo struktura kostna jest osłabiona. Trzpień protezy musi być umiejscowiony centralnie w kości udowej na całej długości protezy. Jeśli jest wklejony niewłaściwie mogą wystąpić ruchy dodatkowe, co powoduje złą eksploatację endoprotezy. Może wówczas dojść do koślawości lub szpotawości biodra, kolana, bądź złamań.
Hydroksyapatyt – (bioszkło) substancja bioaktywna, którą pokrywa się endoprotezę. Endoprotezę bezcementowa używana jest u osób młodych, jednak rehabilitacja przebiega wolniej niż w przypadku endoprotezy cementowej stosowanej u osób po 65 roku życia. Przy endoprotezie bezcementowej ulega wydłużeniu okres unieruchomienia. Nie należy tak szybko obciążać kończyny. W endoprotezie cementowej obciążamy i pionizujemy bardzo szybko.
- proteza typu Parhofera-Moncha (PM) – typ endoprotezy bezcementowej, stożkowatej. Stożek jako szyjka na którą nakłada się głowę porcelanową. Celem strategicznym założenia tej protezy jest dążenie do pionizacji i rozpoczęcia chodzenia w jak najszybszym czasie.
- proteza typu Mittelmeiera-Autophor’a – należy do protez bezcementowych z nakładaną ceramiczną głową z kołnierzem – szyjką o trzech wymiarach. Kołnierz jest chropowaty z nacięciami. Panewka powinna mieć solidne oparcie.
- endoprotezy rzadkie – charakteryzują się innym typem zamocowania (śruby), krótki trzpień. Są to endoprotezy specjalne zakładane w warunkach specjalnych.
POWIKŁANIA:
- klej może być przyczyną obluzowania się protezy.
- obawa przed infekcją – przed operacją należy wyleczyć wszystkie stany zapalne lub ropne, aby potem nie doszło do zakażenia. Na wskutek obniżonej odporności zaczyna pracować przetoka. Robimy antybiogram, pobieramy płyn do badania i płukamy staw za pomocą strzykawki. Sprawdzamy dokładnie co się dzieje. Jeżeli taki stan się utrzymuje przez dłuższy czas, należy otworzyć ranę i oczyścić. Ale przy wszelkich wcześniejszych infekcjach takie stany mogą powracać. Przyczyną infekcji może być zmniejszenie odporności podczas przeziębienia, objawy grypopodobne, błędy takie jak pozostawione części kości, strzępów, kleju.
- różnice w długości kończyn.
- dolegliwości bólowe w momencie złego założenia endoprotezy, bóle mogą być spowodowane dyskopatią.
- zakażenie po alloplastyce to niewyobrażalne koszty i cierpienie pacjenta.
- antybiotyki brane przez długi okres czasu mogą mieć szkodliwy wpływ na nerki oraz słuch.
- drenaż przez 48 godz. można wydłużyć do 72 godz.
- pacjent przed zabiegiem alloplastyki może mieć inne dolegliwości (zmniejszenie wydolności mięśnia pośladkowego, problemy dyskopatyczne), co może się nasilić po zabiegu.
- ból stawu kolanowego jest niepokojący przy endoprotezie stawu biodrowego.
- źle założony trzpień w kierunku koślawości lub szpotawości może być przyczyną złamań pod trzpieniem lub obluzowania endoprotezy.
- w wyniku otyłości może dojść do obciążenia stawu kolanowego.
LECZENIE:
- zabieg operacyjny – szukamy przyczyny przetoki ropnej
- rola fizjoterapii – 40% powodzenia w pomyślnym leczeniu
- można założyć po jednej stronie endoprotezy stawu biodrowego i stawu kolanowego. Nie usztywniamy stawu biodrowego chyba, że nie możemy przykleić endoprotezy (realloplastyka). Wtedy wykonujemy ustawienie podpurcze, skrócenie kończyny, zmniejszenie zakresu ruchomości. Dodatkowo płukanie antybiotykami przez okres 6 tygodni.
- endoprotezę bezcementową dobrze założoną można traktować tak jak endoprotezę cementową.
- pacjent powinien być pod stałą kontrolą lekarza przez okres 1 roku po zabiegu.
- endoproteza oceniana jest po 5-10 latach od założenia. Oceniamy chód, ruchomość, obwód mięśni, dolegliwości bólowe. Utykanie świadczy o osłabieniu mięśnia pośladkowego średniego. Należy wziąć to pod uwagę przed operacją i wzmacniać te mięśnie, które mogą ulec osłabieniu.
- pacjent przychodzi na kontrolę, jeżeli wszystko jest dobrze to już kontrole nie są tak często wymagane.
KWALIFIKACJE:
- badania pełne (u kobiet np. ginekologia pełna)
- badania przeprowadza internista
2. Staw kolanowy
Pod względem urazów staw kolanowy kwalifikuje się na drugim miejscu po urazach dotyczących stawu skokowego.
PUNKCJA STAWU – ewakuacja krwiaka przy znieczuleniu miejscowym za pomocą igły i strzykawki. Następnie zakładany jest tutor (np. po skręceniu stawu skokowego).
ARTROSKOPIA – nieinwazyjne badanie stawu za pomocą wzierników. Po 3 tygodniach unieruchomienia zdejmujemy tutor i diagnozujemy poprzez artroskopię.
ARTRODEZA – usztywnienie stawu kolanowego. Wykonywane w celu działania przeciwbólowego, ale przy tym powoduje ograniczenie ruchomości w stawie. Zahamowanie procesu zapalnego (wyciszenie procesu zapalnego). Wykonujemy wówczas, gdy nie można przeprowadzić alloplastyki.
Wskazania do endoprotezoplastyki stawu kolanowego (jest to ostateczność). Rocznie wykonuje się około 1 tys. operacji. Takie zabiegi wykonywane są w dwóch znanych ośrodkach:
- Klinika Ortopedyczna w Warszawie
- Ośrodek Ortopedyczny w Ustroniu
WSKAZANIA DO ENDOPROTEZY W STAWIE KOLANOWYM:
- ból
- destrukcja powierzchni stawowej (zniszczenie powierzchni stawowej) we wskazanym stopniu
PRZYCZYNA ZMIAN DESTRUKCYJNYCH STAWU:
- zmiany zwyrodnieniowe chrząstki stawowej, potem przechodzące na kości i przyczepy ścięgniste (dotyczą powierzchni stawowych, chrząstek, elementów ścięgnistych)
- ścieńczenie, zużycie chrząstki stawowej
- zmiany zwyrodnieniowe w stawach nośnych
- RZS – reumatoidalne zapalenie stawów (zmiany zapalne)
- przeciążenia stawów na skutek np. nadwagi
- zmiany pourazowe
- zaburzenia gospodarki tłuszczowej
- zaburzenia ruchomości w stawie (w RZS – na koślawość, w zmianach zwyrodnieniowych – na szpotawość)
- rozluźnienie więzadeł, które nie trzymają powierzchni stawowych
ZABIEGI POPRZEDZAJĄCE ENDOPROTEZOPLASTYKĘ:
1. Synowektomia – oczyszczenie z dziobów, nawarstwień, ciał wolnych, chrząstki uszkodzonej (w RZS). Zapobiega dalszym procesom zapalnym. Zmniejsz ból i wysięk w stawie.
2. Osteotomia – nadkolanowa i podkolanowa. Poprawia oś stawu kolanowego (koślawość powyżej 25o, szpotawość powyżej 30o należą do wskazań do osteotomii).
3. Kapsurektomia – nacięcie torebki stawowej przy przykurczach utrwalonych.
4. Kapsuwektomia – wycięcie torebki stawowej.
PRZECIWSKAZANIA DO ENDOPROTEZOPLASTYKI:
- niewydolność krążeniowa
- niewydolność układu oddechowego, układu moczowego
- zaniki kostne (np. w wyniku choroby wrzodowej żołądka)
- przebyte infekcje i stany zapalne stawów danej kończyny
- znaczna nadwaga
- osteoporoza starcza, zaniki kostne przy osteoporozie
- choroba psychiczna – podejście indywidualne
- choroby wewnętrzne
- znaczne ubytki w kości piszczelowej (względne przeciwwskazania – np. brakuje kłykcia – zmuszeni jesteśmy wykonać przeszczep). Jest to duży problem do dalszego postępowania w założeniu endoprotezy stawu kolanowego.
- niewyjaśnione stany podwyższonego OB i leukocytozy
- choroby naczyń, zatorowe i zakrzepowe zapalenie naczyń
RODZAJE ENDOPROTEZ STAWU KOLANOWEGO:
- płytka McIntosha – pierwsza wprowadzona endoproteza zakładana tylko i wyłącznie w jednym przedziale wyniosłości powierzchni stawowej, która zastępuje nam chorą powierzchnię stawową kości piszczelowej.
- endoproteza zawiasowa Valdius i Shirrs – w latach 1956-1958 wprowadzili endoprotezy zawiasowe między kością piszczelową a kością udową. Zakładamy ją po resekcji powierzchni stawowych uda i podudzia.
- protezy saneczkowe jednoprzedziałowe – po resekcji powierzchni stawowych kłykci kości udowej zakładano głowy metalowe, płozy z metalu (w części udowej). Natomiast na uszkodzonej powierzchni stawowej kości piszczelowej zakładano endoprotezę St. Georg Link – endoprotezę polietylenową. Zakładano ją w przedziale bocznym i przyśrodkowym. Warunkiem założenia endoprotezy saneczkowej jest sprawny układ więzadłowy (staw jest zborny, nie ma cech niestabilności).
PODZIAŁ ENDOPROTEZ:
1. Endoprotezy saneczkowe (niezwiązane) jednoprzedziałowe:
- proteza St. Georg Link (po 3 tygodniach)
- proteza Lotus (odmiana Georg Link)
- proteza Ilsal
- proteza Ganstone (obciążamy po 3-6 tygodni od operacji)
2. Endoprotezy kondylarne (kłykciowe) – część kłykcia z polietylenu na kości piszczelowej, część metalowa pokryta substancją bioaktywną na kości udowej. Możemy zakładać gdy zmiany zwyrodnieniowe są większe, gdy ubytki są większe, ale nie olbrzymie. Bez lub z zachowaną wydolnością więzadłową:
- endoproteza Blauta
- endoproteza GSB
- endoproteza Marbor
- endoproteza Filat-Busket (obciążamy po upływie 2 tygodni od operacji)
3. Endoprotezy zawiasowe lub zawiasowo – rotacyjne (obciążamy po upływie 7-10 dni od operacji):
- endoproteza Wailes’a (rotacyjno – zawiasowa)
- endoproteza typu Guepar (stosowana przy rewizjach i przyklejeniu endoprotez)
- endoproteza Gschwend’a
- endoproteza typu AGC
- endoproteza typu PCA
- endoproteza trójprzedziałowa z łąkotkami
- endoproteza Genesis
...
Zxc.vb