IV ROK VIII SEMESTR
ORTOTYKA I PROTETYKA ĆWICZENIA
LITERATURA:
1. „Zarys ortopedii” – Kubacki
2. „Alloplastyka stawów” – Kubacki
Protetyka i ortoptyka to również zaopatrzenie medyczne (ortopedyczne).
ORTOTYKA – opracowanie różnorodnych pomocy ortotycznych służących do ustabilizowania, korekcji, odciążenia, poprawy ustawienia odcinków ciała. Są to konstrukcje techniczne indywidualnie dobrane, dopasowane, które są konieczne do poprawy zaburzeń narządu ruchu. Jest to pojęcie fizyczne.
PROTETYKA – zajmuje się zamianą chorych części naszego ciała na protezy.
AMPUTACJE – wykonywane dla ratowania życia. Odjęcie kończyny lub jej części jest symbolem chirurgii destrukcyjnej. Jest to jedyna działalność destrukcyjna w ortopedii. Chirurgia ogólna polega na amputacjach części chorych z wyjątkiem operacji plastycznych i przepukliny. Kończyny, które mają być użyteczne do chodzenia i zaprotezowania, należy amputować poniżej stawu kolanowego. Powyżej kolana zaburzone jest ukrwienie kończyny dolnej i następuje problem w zaprotezowaniu.
Uszkodzenie głównych pni tętniczych jest bezwzględnym wskazaniem do amputacji. Jeżeli pomoc nie będzie udzielona dostatecznie szybko, czyli w czasie 5-6 godz. dochodzi do niedokrwienia, dlatego jest to przyczyną amputacji danej kończyny. A więc amputujemy w ostateczności. Amputujemy przy zakrzepicy, na skutek miażdżycy gdy dochodzi do zwężenia światła naczynia.
Walczymy o zatrzymanie kończyny, pobudzając układ autonomiczny poprzez SYNAPSOTEKTOMIĘ – czyli wpływ na układ sympatyczny (parasympatyczny) poprzez zwoje tego układu.
Przeszczepy naczyniowe, mostowe, pomostowe na kończynach stosowane w celu ratowania przed amputacją.
Sytuacja socjalna pacjenta po amputacji ulega drastycznej zmianie. Pacjent przechodzi na rentę po 1 roku czasu od zabiegu amputacji.
Po operacji powstaje:
- obrzęk – na skutek urazu tkanek (zastój żylny)
- niedokrwienie – skóra jest zasiniona, nie ma odpływu krwi żylnej.
Naszym zadaniem jest jak najszybsze pionizowanie pacjenta i nauczenie go chodzenia. Zmniejszenie bólu i uruchomienie pompy żylnej poprzez pompę mięśniową.
Amputacja nie polega na samym akcie odcięcia, ale również na zaprotezowaniu i usprawnianiu rehabilitacyjnym.
Zaopatrzenie fizjologiczne tkanek:
- zaopatrujemy kość (powinna być ścięta bez ostrych brzegów, lekko ukośnie)
- mięśnie zeszyte pod napięciem za kością, aby nie przemieszczały się na boki w postaci walca
- nerwy powinny być odpowiednio opracowane, odcięte aby nie powstały nerwiaki
- skóra powinna być zeszyta pod lekkim napięciem tak, aby szew nie był na miejscu największego obciążenia kikuta. Blizna bardziej z przodu.
KIKUT – powinien być:
- stabilny
- pełnokontaktowy
- w stosunku do leja powinien być poddawany równomiernemu ciśnieniu (obciążeniu)
- lej powinien modelować kikut
- kikut nie może być obrzęknięty
- nie może być na nim otarć, skóra powinna być sucha
Jeśli te punkty się zgadzają, wówczas można powiedzieć, że amputacja została wykonana prawidłowo.
Występowanie owrzodzeń świadczy o zawilgotnieniu skóry, lub daje znać, że lej jest zbudowany z tworzywa uczuleniowego.
REAMPUTACJE – występują wtedy, gdy ze względu na ratowanie życia odejmujemy kończynę. Przy uszkodzonych tkankach zszywamy ranę. Taka rana może zaropieć, ponieważ mogła być zabrudzona. Wtedy końcową operację wykonujemy po kilku tygodniach tzw. reamputacja. Przygotowujemy pacjenta dwuetapowo.
Jednoetapowa amputacja wykonywana jest w przypadkach naczyniowych. Jesteśmy w stanie zaplanować poziom amputacji (dotyczy to nie jednego naczynia). Zaopatrujemy pacjenta na Sali w protezę tymczasową, ale tylko w przypadku naczyniowego amputowania. Po raz pierwszy reamputacja wprowadził Wais w Konstancinie.
REAMPUTACJE MIOPLASTYCZNE – Dedericha, po II wojnie światowej ukazała się praca na ten temat. Żołnierze po działaniach wojennych mieli amputowane kończyny. Takie amputacje były przeprowadzane szybko i niedokładnie. Tacy pacjenci cierpieli na bóle fantomowe. U tych żołnierzy były przeprowadzane amputacje Dedericha – która polegała na wytworzeniu antagonistycznych płatów mięśniowych, zeszycie pod pewnym napięciem pod kością, przy dobrze wykonanej reamputacji. Wymagała ona również odpowiedniego zeszycia skóry. Tej amputacji podlegały kikuty:
- niestabilne
- obrzęknięte
- z obecnością nerwiaków
- ze skórą tworzącą walec przesuwający się do środka
- z owrzodzeniami
Postępowanie głównie polegało na przeciwdziałaniu bólom fantomowym, oraz na umożliwieniu zaprotezowania kończyny amputowanej.
ARTROPLASTYKA – resekcja zmienionych chorobowo powierzchni stawowych z usunięciem ziarniny zapalnej i obłożenie tych powierzchni powięzią (najczęściej w łokciu).
Rola fizjoterapeuty po udanej operacji i dobrym zaprotezowaniu stanowi 70% w powodzeniu rehabilitacji. Praktyka alloplastyki – alloplastykę wykonuje się na stawie biodrowym i stawie kolanowym. Przy złamaniach szyjki kości udowej wykonuje się zespolenie poprzez gwoździe bądź zakłada się endoprotezę stawu biodrowego.
Do kanału szpikowego wprowadzamy tyle gwoździ, aby wypełnić całą jego przestrzeń, po to, aby gwoździe się nie poruszały i nie wychodziły na zewnątrz, żeby nie było luzu. Jeżeli nie ma zmian w panewce zakładamy endoprotezę częściową Austin – Mura, a jeżeli są zmiany, to panewkę również wymieniamy.
Zapamiętać!!!!
1. Zalety i wady kikuta.
2. Co to jest reamputacja i kiedy jest przeprowadzana.
3. KIKUT STEROWANY – powinien odczuwać wszystkie rzeczy znajdujące się wokół niego.
Wskazania do amputacji kończyn:
1. WSKAZANIA PIERWOTNE – takie przypadki, w których mamy do czynienia z uszkodzeniem naczyń części obwodowej kończyny lub uszkodzenia ukrwienia na innym podłożu np. infekcyjnym lub nowotworowym z martwicą tkanek miękkich. Wskazania dzielimy na :
- urazowe – spowodowane poprzez uraz; urazowe uszkodzenie tkanek miękkich z brakiem ukrwienia części obwodowej w momencie gdy chirurg wyczerpie wszystkie możliwości zeszycia naczyń; zniszczenie pęczka naczyniowo – nerwowego (w okolicy główki strzałki).
- infekcyjne – zgorzel gazowa o gwałtownym przebiegu
- nowotworowe – przede wszystkim złośliwe, mięśniaki, nowotwory niezłośliwe, uniemożliwiające poruszanie daną kończyną, guzy niezłośliwe z dużymi ubytkami kostnymi, niektóre postacie naczyniaków.
2. WSKAZANIA WTÓRNE – wyróżniamy przede wszystkim:
- naczyniowe – niedrożność tętnicy spowodowana zakrzepem lub zatorem, które dają zmiany martwicze na obwodzie, martwica kości po zbyt długim utrzymywaniu opaski zaciskowej, choroby naczyń tętniczych, powikłane uszkodzenia naczyń obwodowych (martwica przy cukrzycy) – stopa cukrzycowa (amputacje nawet powyżej kolana), można odejmować na wysokości śródstopia (kikut idzie w przykurcz szpotawy).
- infekcyjne – trzeci stopień odmrożenia i oparzenia (amputacja jest ochroną przed zatruciem nerek w obu przypadkach).Robimy amputację otwartą, obarczamy lub zaszywamy szwem odroczonym lub sytuacyjnym. Chronimy nerki przed uszkodzeniem.
Wskazania względne:
1. Następstwa urazów:
- zmiażdżenia w obrębie stawu z rozległymi zniszczeniami tkanek miękkich
- zniszczenie skóry i mięśni na dużej przestrzeni
- staw rzekomy uprzednio zakażony, wielokrotnie operowany
- uszkodzenie pnia nerwu kulszowego
- zaniki mięśni i owrzodzenia
- oparzenia III°, w przypadku których amputacje wykonuje się dla odtrucia organizmu, aby zapobiec przed wystąpieniem zespołu „Crash syndrom” – wstrząs urazowy, może on doprowadzić do niewydolności nerek.
2. Względy naczyniowe:
- miażdżyca naczyń obwodowych
- zakrzepowo – zarostowe zapalenie naczyń (żył)
- choroba Burgera (tętnic)
- amputacje dokonywane po wykorzystaniu wszystkich możliwości leczenia
3. Względy infekcyjne:
- amputacje po infekcjach
- po zaropieniu
- po ogólnym zakażeniu organizmu
- w rozległej ropowicy
- po otwartych złamaniach nie dających się leczyć
- ropne zniszczenie nasad kostnych
- gruźlica kostno – stawowa
4. Zniekształcenia i skrócenia:
- polidaktylia – zwiększona liczba palców lub zmniejszona liczba
- słoniowacizna – zaburzenia naczyń limfatycznych na podłożu hormonalnym
- nerwiaki włókniste powodujące zniekształcenia kończyn (powoduje zniekształcenie kości)
- przykurcz Volkmana – przykurcz ischemiczny, po urazie okolicy łokcia dochodzi do trwałego uszkodzenia ręki w 80%.W kończynie górnej powstaje charakterystyczne ustawienie dłoni „ręka szponiasta”. Ta zmiana jest przyczyną złamania nadkłykciowego kości ramiennej, uszkodzenie nerwu, stłuczenie. Unieruchamiamy podobnie jak każde złamanie w szynie, aby obserwować dłoń, by nie doszło do przykurczu Volkmana. Sprawdzamy czucie, ciepłotę, unerwienie i ukrwienie. Jeżeli dochodzi do objawów tego przykurczu, robimy wyciąg za nasadę dolną. Po 8 godzinach od urazu może dojść do nieodwracalnych zmian. Leczenie – wydłużenie mięśnia przedramienia. Rehabilitacja – bardzo długa i bezskuteczna.
5. Rehabilitacyjne względne:
- stan po uszkodzeniu unerwienia kończyny dolnej (nerw kulszowy)
- ciężkie uszkodzenia unerwienia stóp
- artrogrypoza – uogólnione, wrodzone zbliznowacenie mięśni
- względne skrócenie kończyny
PODZIAŁ AMPUTACJI wg. ZIN VERTA:
KOŃCZYNA DOLNA
1. KOŃCZYNA DOLNA:
- obciążenie w stopie jest największe na I i II palcu. Zawsze obciążamy zdrowe palce.
- 2-3 amputacja w obrębie stępu jest niewskazana, wykonywana jest tylko w przypadku stopy cukrzycowej, ponieważ po takiej amputacji stopa ucieka w przykurcz.
- 3 amputacja według Syma – dobry kikut nośny (kosmetyczny – nie wskazany u kobiet).
- 3-4 odcinek bezużyteczny, nie mamy jak zaprotezować (bezużyteczny czynnościowo).
- 4-6 oszczędzamy każdy odcinek
- 5 musimy usunąć strzałkę
- kość piszczelowa – jeżeli ma długość 3-4 cm to jest dobrze, ponieważ nawet najmniejszy kikut można zaprotezować. Najdłuższy kikut to 12 cm.
- wyłuszczenie w kolanie – resekujemy powierzchnię kolanową powierzchnię kolanową rzepki. Zabieg amputacji według Griti – Stokes.
- najlepszy kikut nośny to okolica dolnej części kości udowej, kikut według Calambera (najlepszy kikut w obrębie uda).
- 9-10 oszczędzamy każdy odcinek
- 12 okolica podkrętażowe, amputacja ustawiałaby kikut w złej pozycji, dlatego amputujemy troszkę wyżej.
- 11 dążymy do zachowania głowy i krętarza – jest to wyłuszczenie w biodrze. Amputacja całkowita polega na usunięciu głowy z brzegiem krętarzowym (masyw krętarzowy). Przy pozostawieniu tej części mamy podparcie dla protezy (jeżeli chcemy zaprotezować) to również jest wyłuszczenie.
2. KOŃCZYNA GÓRNA:
- 1 oszczędzamy każdy odcinek (najważniejszy jest kciuki wskaziciel).
- 1-2 uważa się, że nadgarstek jest bezużyteczny czynnościowo. Ścięcie wyrostków rylcowatych, amputacje na wysokości nadgarstka.
- 2-3 oszczędzamy każdy odcinek ze względu na ruchy pronacji i supinacji. Gdy amputacja dotyczy 1/3 dolnej części przedramienia ruchy te są praktycznie w całości sprawne, im wyżej, tym te ruchy są uboższe.
- 3-4 odcinki kilkucentymetrowe nie mają znaczenia. Dochodzi do wyłuszczenia w stawie łokciowym.
- 5 selektywny poziom amputacji ramienia.
- 5-6 oszczędzamy każdy odcinek
- 7 wyłuszczenie w stawie ramiennym podobnie jak w biodrze, lub wyłuszczenie anatomiczne czyli całościowe, albo pozostawienie głowy z guzkami większym i mniejszym dla zaprotezowania.
ORTOTYKA – dziedzina zajmująca się protezowaniem. Protezy mają na celu zastąpienie utracone funkcje.
Te urządzenia mają poprawić funkcje w stawach biodrowy:
- szyna Koszli
- uprzęż Pawlika
- szelki Grucy (pajacyk)
- poduszka Frejki
- szyna Van Rosena
- szelkopieluchy
Wszystkie te urządzenia stosowane są w dysplazji stawu biodrowego – w niedorozwoju wrodzonym głowy i panewki lub samej panewki i samej głowy.
Dotyczy 5% dzieci. Jądro kostnienia głowy i panewki pojawia się bardzo późno. U chłopców jądro kostnienia pojawia się później niż u dziewcząt.
W 6-8 miesiącu życia wytwarza się zarys głowy kości udowej. Do 20-22 roku życia kończy się okres wzrostu (nasada łączy się z przynasadą). Staw biodrowy dojrzewa w przeciągu 1 roku życia. W początkowym okresie dzieciństwa, biodra dziecka są wiotkie, spowodowane jest to dużą ilością chormonów, które dziecko posiada od matki.
Najpierw mamy do czynienia z niestabilnością torebkowo – więzadłową, a potem może dojść do niestabilności kostno – stawowej. Nacisk na głowę kości udowej wynosi 25-30 kg/cm2 głowy. Kąt jest tak wymierzony, żeby głowa była wcentrowana do panewki:
- coxavarga – gdy kąt jest mniejszy (kończyny dolne są szpotawe)
- coxeavalga – gdy kąt jest mniejszy (kończyny dolne są koślawe)
- rotacja do przodu - przodoskręcenie
Jedną z cech dysplazji jest stroma i krótka panewka. Im nachylenie jest mniejsze, to głowa nie wchodzi do panewki. Gdy nachylenie jest większe, to głowa wypada z panewki.
Jeżeli dochodzi do podwichnięcia lub nadwichnięcia, to głowa częściowo wychodzi z panewki:
- nadwichnięcie – do partii górnej
- podwichnięcia – do partii dolnej
Wrodzona dysplazja biodrowa to wada, z którą dziecko przychodzi na świat – jest wada „inkogruentna”, powierzchnie stawowe nie są do siebie dopasowane. Do urazowej dysplazji nie dojdzie, gdy panewka stawowa jest dobrze ustawiona. „Kongruencja” – zwartość stawu.
W zwichnięciu stawu biodrowego kortezy nie działają, należy podjąć postępowanie operacyjne. Kortezy stosuje się tylko w dysplazji stawu biodrowego lub w doleczaniu po zabiegach. Częściej występuje dysplazja u dziewcząt w stosunku 5:1. Podobnie wrodzone zwichnięcie stawu.
Przy zwichnięciu, głowa jest pociągana na zewnątrz i do góry. Torebka stawowa ulega zwężeniu. Obrąbek stawowy zwisający do światła stawu, który przeszkadza głowie na powrotne wejście. Dodatkowym utrudnieniem jest mięsień iliopsoas, który spycha głowę na zewnątrz.
Postępowanie z takimi dziećmi:
- powijanie szeroko (bioderka jak najbardziej szeroko)
- kończyny dolne odwiedzione i zrotowane na zewnątrz
- bioderka wymagają opieki w pierwszym okresie życia, w momencie jak zaczyna chodzić
Objawy kliniczne dysplazji stawu biodrowego:
- fałdy mięśniowo – tłuszczowe (oglądamy ich symetryczność)
- bruzda międzypośladkowa
- fałd pośladkowy
- objaw Ortolaniego – objaw przeskakiwania, odwodzimy kończyny dolne do boku w leżeniu tyłem. Przy odwiedzeniu staramy się pociągnąć do góry i na dół. Gdy słyszymy przeskakiwanie mamy do czynienia z niestabilnością.
...
Zxc.vb