.......................
.......................... data
pieczęć zakładu
Dotyczy Pani/Pana ...........................................................................................................
ur. ..................................... zam. ...............................................................................
Uprzejmie informuję, że w trakcie badania profilaktycznego
wstępnego / okresowego / kontrolnego *) stwierdzono następujące odchylenia w stanie zdrowia: .......................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Opis warunków pracy: .....................................................................................................
Choroba ma związek / nie ma związku *) z wykonywaną pracą.
Uwagi: .............................................................................................................................
.........................................
*) niepotrzebne skreślić podpis i pieczątka
hantajo