Nr
DLA:
NA CZAS : OD DO
DO:
W CELU:
STWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO
ŚRODKI LOKOMOCJI:
DATA/PODPIS ZLECAJĄCEGO WYJAZD:
RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY
DIETY
CZAS POBYTU:
OD .................... GODZ ...............
granica: .............
DO ............................. GODZ. ..............
granica: ..............
DIETY:
KRAJ DNI % STAWKA
......... ...... ..... ................
.......... ....... ..... ................
PLN
EUR
USD
PRZEJAZDY
z ......................do .................................
z...................... do .................................
RYCZAŁT NA NOCLEGI:
RYCZAŁT NA PRZEJAZDY MIEJSCOWE:
INNE WYDATKI:
OGÓŁEM WYDATKOWANO:
NA KOSZTY DELEGACJI OTRZYMANO Z KASY:
DO WYPŁATY Z KASY:
ZWROT DO KASY:
KURS NBP z dnia .......
OGÓLEM W PLN
DO WYPŁATY:
Rachunek sprawdzono pod względem:
Niniejszy rachunek przedkładam
Merytorycznym oraz stwierdzono wykonanie polecenia służbowego
formalnym i rachunkowym
Słownie:...................................................................
data i podpis
Oświadczam, iż zostałem uprzedzony o odpowiedzialnośći karnej z artykułu 247 Kodeksu Karnego, oraz o odpowiedzialności służbowej za podawanie niezgodnych z prawdą danych o rozliczeniu kosztów zagranicznej podróży służbowej.
................ ……………….
data podpis
hantajo