Nazwa przedsiębiorcy (pieczęć firmowa)
Nazwisko i imię używającego pojazd
Adres zamieszkania używającego pojazd
Numer rejestracyjny pojazdu
Pojemność silnika
EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU
Nr kolejny wpisu
Data wyjazdu
Opis trasy
(skąd-dokąd)
Cel wyjazdu
Liczba faktycznie przejechanych kilometrów
Stawka za 1 km przebiegu
Wartość
kol. 5x6
Podpis pracodawcy
Uwagi
zł.
gr.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Podsumowanie miesiąca
hantajo