Cholesterol.pdf

Cholesterol- co robić

Co to jest hipercholesterolemia?

dr n. med. Piotr Kocełak

Katedra Patofizjologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Cholesterol jest składnikiem błon komórkowych i prekursorem niektórych witamin. Z niego

następuje synteza hormonów steroidowych i kwasów żółciowych. Jest więc niezbędny do

życia.

Cholesterol krąży we krwi w cząstkach zwanych lipoproteinami . Oprócz cholesterolu,

składają się one z białek i fosfolipidów. Na czczo w osoczu znajdują się trzy rodzaje

lipoprotein: lipoproteiny o bardzo małej gęstości – VLDL (ang. very low density lipoprotein ),

lipoproteiny o małej gęstości – LDL (ang. low density lipoprotein ) oraz lipoproteiny o dużej

gęstości – HDL (ang. high density lipoprotein ).

Zawarte w pożywieniu tłuszcze pokarmowe podlegają w przewodzie pokarmowym

hydrolizie (rozkładowi). Powstają wolne kwasy tłuszczowe oraz glicerydy. Wolne kwasy

tłuszczowe są wykorzystywane do syntezy triglicerydów i w połączeniu z białkiem apo B-48

są uwalniane z jelita jako chylomikrony. Chylomikrony stanowią źródło energii dla mięśni i

są magazynowane w tkance tłuszczowej.

W wątrobie odbywa się synteza endogennych triglicerydów z wolnych kwasów

tłuszczowych, pochodzących z tkanki tłuszczowej, oraz z węglowodanów. Razem z

cholesterolem i białkami są one uwalniane z wątroby jako lipoproteiny o bardzo małej

gęstości (VLDL). Stanowią 10-15% całkowitego cholesterolu. W ich skład wchodzą także

białka, apolipoproteiny – apo B-100, apo C (I, II i III) oraz apo E. Tak więc, chylomikrony i

VLDL są lipoproteinami bogatymi w egzo- bądź endogenne triglicerydy. W wyniku ich

rozkładu powstają lipoproteiny o pośredniej gęstości – IDL (ang. intermediate density

lipoprotein ), zawierające mniej triglicerydów i stosunkowo więcej cholesterolu.

Lipoproteiny LDL powstają w wyniku hydrolizy IDL i stanowią główny rezerwuar

cholesterolu (60-70% całkowitej zawartości choletserolu). Zawierają też apolipoproteinę apo

B-100.

W wątrobie odbywa się również produkcja kwasów żółciowych , niezbędnych w procesie

trawienia i wchłaniania składników pokarmowych. Zostają one wydzielone do światła

przewodu pokarmowego, gdzie ułatwiają wchłanianie składników pokarmowych i skąd same

ulegają absorpcji. Zjawisko cyklicznego wydzielania i wchłaniania kwasów żółciowych nosi

nazwę krążenia wątrobowo-jelitowego .

Źródłem lipoprotein HDL (20-30% całkowitej zawartości cholesterolu) jest wątroba i jelita.

Dodatkowo HDL powstaje z przemian chylomikronów oraz VLDL (HDL pochodzą z

powierzchownych części lipoprotein, IDL – z części wewnętrznej ich rdzenia). Głównymi

apolipoproteinami HDL są apo A-I i apo A-II.

Dla oceny ryzyka powikłań, związanych z podwyższonym stężeniem cholesterolu, niezbędne

jest oznaczenie cholesterolu występującego we wszystkich frakcjach lipoprotein. Dlatego w

badaniach laboratoryjnych oznacza się stężenia cholesterolu całkowitego, HDL-cholesterolu,

LDL-cholesterolu oraz triglicerydów. Znajomość pełnego profilu lipidowego dostarcza

więcej informacji o ryzyku niż oznaczenie samego tylko cholesterolu całkowitego. Aby

wynik badania był wiarygodny, należy powstrzymać się od jedzenia przez przynajmniej

14 godzin przed pobraniem krwi, a ostatni posiłek powinien być lekkostrawny z

niewielką zawartością tłuszczów.

Lipoproteina LDL, która transportuje cholesterol z wątroby do tkanek, jest szczególnie

niebezpieczna w aspekcie rozwoju miażdżycy . Dlatego właśnie zmniejszenie jej stężenia jest

głównym celem leczenia hipolipemizującego. Wysokie stężenie cholesterolu sprzyja jego

przechodzeniu do wnętrza ściany naczyniowej układu odpornościowego – makrofagów, które

z czasem przekształcają się w komórki piankowate . Wokół tych ostatnich powstaje otoczka

zbudowana z komórek mięśni gładkich oraz kolagenu, stopniowo zwężając światło naczynia.

Szybkość powstawania blaszek miażdżycowych jest zmienna, ale są one obserwowane już w

czasie życia płodowego! Pęknięcie blaszki i powstanie zakrzepu prowadzi do zamknięcia

naczynia i objawów ostrego niedokrwienia zaopatrywanego przez nie obszaru.

Lipoproteina HDL odpowiada za odprowadzenie cholesterolu z tkanek do wątroby, a

obecność enzymu paraoksonazy hamuje proces utleniania lipidów. Jest to istotne o tyle, że

utlenione lipidy nasilają tempo miażdżycy. Odprowadzanie nadmiaru cholesterolu z tkanek

zabezpiecza je przed jego niekorzystnym działaniem i rozwojem miażdżycy. Wysokie

stężenie lipoproteiny HDL jest zatem czynnikiem ochronnym i zmniejsza ryzyko wystąpienia

choroby wieńcowej.

Podwyższone stężenie cholesterolu, które dotyczy około 60% polskiej populacji, jest jednym

z głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i wiodącą przyczyną

przedwczesnego zgonu. Dlatego hipercholesterolemia musi być leczona, pomimo, że u

większości chorych początkowo nie powoduje objawów klinicznych.

Hipercholesteromię dzieli się na pierwotną oraz wtórną, która występuje w przebiegu innych

chorób. Hipercholesterolemia pierwotna obejmuje kilka różnych typów.

Hipercholesterolemia rodzinna. Jest związana z uszkodzeniem receptora dla LDL w

wątrobie. Cholesterol nie może wówczas przechodzić z krwi do wątroby, przez co jego

stężenie w osoczu jest znacznie podwyższone. Wyróżnia się dwie postacie choroby. Pierwsza

jest związana z nieprawidłowością jednego z alleli (pochodzącego od jednego rodzica) genu

dla receptora. W takiej sytuacji stężenie LDL osiąga wartości około 400-500 mg/dl. U

mężczyzn proces miażdżycy występuje w wieku 40-50 lat, u kobiet – później. Druga postać

hipercholesterolemii rodzinnej dotyczy osób, u których obie postaci genu dla receptora LDL

są nieprawidłowe. Frakcja LDL może wówczas osiągać wartości nawet powyżej 1000 mg/dl,

a proces miażdżycy występuje już w wieku dziecięcym. Hipercholesterolemii rodzinnej mogą

towarzyszyć żółtaki – żółto zabarwione zgrubienia skóry powiek i w okolicy ścięgna

Achillesa.

Hipercholesterolemia związaną z nieprawidłową budową białka apo B-100 , obecnego w

lipoproteinie LDL. W następstwie tego defektu, wiązanie prawidłowego receptora z

cząstkami LDL jest utrudnione.

Postać wielogenowa , w której za podwyższone stężenie cholesterolu odpowiada

nieprawidłowa funkcja kilku genów oraz nieprawidłowe nawyki żywieniowe. Postać ta

występuje najczęściej (5-10% populacji).

Hipercholesterolemia wtórna obejmuje choroby, w przebiegu których wzrasta stężenie

cholesterolu:

- przewlekłą niewydolność nerek,

- zespół nerczycowy,

- choroby wątroby,

oraz stany zdrowotne wymagające stosowania leków hormonalnych: kortykosteroidów,

progestagenów.

Zaburzenia lipidowe mogą wyrażać się podwyższonym stężeniem cholesterolu – mówimy

wtedy o hipercholesterolemii , lub triglicerydów – jest to hipertriglicerydemia . Może się

też zdarzyć, że równocześnie występuje podwyższone stężenie cholesterolu i triglicerydów –

wówczas mówimy hipercholesterolemii mieszanej .

Do głównych przyczyn zwiększenia stężenia triglicerydów należy otyłość oraz brak

aktywności fizycznej. Dodatkowymi czynnikami, sprzyjającymi podwyższeniu poziomu

triglicerydów są: palenie papierosów, nadmierne spożycie alkoholu, dieta bogata w

węglowodany (ponad 60% kalorii), choroby przewlekłe (przewlekła niewydolność nerek,

zespół nerczycowy), stosowanie niektórych leków (kortykosteroidów, estrogenów, beta-

blokerów) oraz uwarunkowania genetyczne. Prawidłowe stężenie triglicerydów nie

przekracza 150 mg/dl (1,7 mmol/l). Wartości w górnej granicy normy mieszczą się w

zakresie pomiędzy 150 a 199 mg/dl (1,7-2,3 mmol/l). O dużym stężeniu triglicerydów mówi

się gdy ich wartości znajdują się w przedziale do 200 do 499 mg/dl (2,3-5,7 mmol/l), a o

bardzo dużym – gdy są równe lub wyższe od 500 mg/dl (5,7 mmol/l). Duże stężenie

triglicerydów może być przyczyną ostrego zapalenia trzustki.

Szczególnym przykładem zaburzeń gospodarki lipidowej jest dyslipidemia aterogenna ,

występująca u chorych na cukrzycę. Zaburzenia polegają na występowaniu podwyższonego

stężenia triglicerydów (powyżej 150 mg/dl czyli >1,7 mmol/l), niskiego stężenia cholesterolu

HDL (poniżej 40 mg/dl czyli <1,0 mmol/l u mężczyzn i powyżej 46 mg/dl czyli <1,2 mmol/l

u kobiet) oraz obecności małych, gęstych cząstek LDL. Czynnikami ryzyka dyslipidemii są

zespół metaboliczny, a w patogenezie największe znaczenie ma insulinooporność.

Podwyższone stężenie triglicerydów wynika z utrudnionego metabolizmu VLDL,

zwiększonej produkcji triglicerydów w wątrobie oraz zwiększonej lipemii po posiłku i

opóźnionego usuwania lipoprotein przez komórki wątroby. Obniżone stężenie cholesterolu

HDL jest wynikiem zwiększonego przenoszenia triglicerydów z cząstek bogatych w ten

tłuszcz do HDL, gdzie zastępują one cholesterol. Małe, gęste cząstki LDL powstają w

wyniku hydrolizy cząstek LDL wzbogaconych w triglicerydy. Powstałe cząstki o

zmienionych właściwościach trudniej przechodzą do wątroby, na skutek czego następuje ich

akumulacja w osoczu. Łatwiej przechodzą one natomiast do ściany naczyniowej, gdzie

nasilają proces miażdżycy. Dodatkowo, małe, gęste cząstki LDL są szczególnie podatne na

procesy utlenienia (oksydacji) i szybko wchłaniane przez makrofagi z wytworzeniem

piankowatych komorek.

Leczenie hipercholesterolemii

Sposób leczenia hipercholesterolemii zależy od wielkości całkowitego ryzyka choroby

sercowo-naczyniowej. Podstawowe elementy terapii to modyfikacja diety, redukcja masy

ciała i wzrost aktywności fizycznej oraz zastosowanie leków, obniżających poziom

cholesterolu.

Do oceny ryzyka niezbędna jest znajomość narażenia na, inne niż hipercholesterolemia,

czynniki sprzyjające wystąpieniu chorób serca: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze,

występowanie w rodzinie dolegliwości kardiologicznych (zachorowania krewnych płci

męskiej w wieku poniżej 55 lat i kobiet poniżej 65 roku życia), wiek pacjenta (mężczyźni –

powyżej 45 lat, kobiety – powyżej 55 lat) oraz obecność choroby niedokrwiennej serca bądź

jej odpowiednika (choroby naczyń obwodowych, tętniaka aorty, objawowego zwężenia tętnic

szyjnychi współwystępowanie u jednego pacjenta kilku spośród wymienionych czynników

ryzyka.

Rodzi się pytanie, jakie stężenie cholesterolu jest prawidłowe i do jakich wartości należy

obniżać cholesterol w trakcie leczenia. U pacjentów, którzy nie są narażeni na czynniki

ryzyka sercowego (grupa niskiego ryzyka) i u których nie występuje choroba niedokrwienna

serca, docelowe wartości cholesterolu kształtują się następująco: cholesterol całkowity <190

mg/dl (5 mmol/l), cholesterol LDL <115 mg/dl (3 mmol/l). Zgodnie z wytycznymi

amerykańskimi, optymalne stężenie LDL, wskazujące na małe ryzyko choroby

niedokrwiennej serca, nie przekracza 100 mg/dl (2,6 mmol/l), a stężenie LDL – 129 mg/dl

(3,3 mmol/l). Stężenia LDL z zakresu 130-159 mg/dl (3,4-4,1 mmol/l) świadczą o pośrednim

ryzyku choroby serca, a wyższe niż 160 mg/dl (>4,1 mmol/l) – wskazują na duże ryzyko

choroby serca i naczyń.

U pacjentów obarczonych chorobą wieńcową lub jej odpowiednikiem docelowe stężenia

cholesterolu całkowitego i LDL wynoszą odpowiednio 175 mg/dl (4,5 mmol/l) i 100 mg/dl

(2,5 mmol/l).

Amerykańskie wytyczne uwzględniają również kategorię pacjentów z bardzo wysokim

ryzykiem zgonu: chorych z cukrzycy I serca współwystępowaniem wielu czynników ryzyka

oraz z obecnością niekontrolowanych czynników ryzyka (szczególnie palenia tytoniu). W tej

grupie zaleca się obniżenie stężenia cholesterolu LDL do wartości niższych niż 70 mg/dl.

W jaki sposób leczymy chorych z hipercholesterolemią?

W przypadku łagodnej hipercholesterolemii i niskiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

początkowo ogranicza się interwencję do zmiany zachowań dietetycznych. Po trzech

miesiącach takiego postępowania należy ponownie oznaczyć profil lipidowy: w przypadku

obniżenia stężenia cholesterolu utrzymuje się wdrożony reżim dietetyczny oraz regularną

kontrolę poziomu lipidów. W przypadku stężenia cholesterolu znacznie przekraczającego

wartości prawidłowe i/lub obecności choroby serca bądź współistnienia wielu jej czynników

ryzyka należy, oprócz diety, niezwłocznie włączyć leczenie farmakologiczne.

Jak już wspomniano, leczenie dietetyczne należy wdrożyć u wszystkich chorych z

podwyższonym stężeniem cholesterolu. Dieta stosowania a w leczeniu hipercholesterolemii

musi obejmować eliminację źródeł cholesterolu. Nasycone kwasy tłuszczowe nie powinny

stanowić więcej niż 7% ogólnej liczby kalorii, a ilość spożywanego cholesterolu powinna być

mniejsza niż 200 mg na dzień.

Głównym źródłem cholesterolu jest mięso (wieprzowina, wołowina, kaczki, gęsi – a

zwłaszcza wątróbki) oraz wysokotłuszczowy nabiał: śmietana, tłuste mleko, sery żółte.

Dlatego wymienione produkty należy wykluczyć z diety. Zalecane mięso to cielęcina i drób.

Dodatkowo należy zwiększyć podaż w diecie ryb morskich pieczonych lub gotowanych.

Do zalecanych produktów nabiałowych należą: mleko, sery, kefiry, jogurty odtłuszczone,

białko jaj. Konsumpcję pełnych (całych) jaj powinno się ograniczyć do 2 sztuk na tydzień.

Wskazane jest spożywanie produktów zbożowych, takich jak: pieczywo razowe, ryż i kasze,

przy jednoczesnym ograniczeniu konsumpcji białego pieczywa. Niezbędne jest zwiększenie

ilości włókna pokarmowego rozpuszczalnego w wodzie. Występuje ono w płatkach

owsianych i produktach jęczmiennych.

Wśród warzyw dominować powinny: ziemniaki, kukurydza, groszek a także soki warzywne.

Z diety należy natomiast wyłączyć warzywa przygotowywane na nasyconym tłuszczu (także

frytki). Nie należy również spożywać warzyw solonych i konserwowych.

Dietę można uzupełnić o tłuszcze zawarte w margarynach – wchodzące w ich skład stanole i

sterole zmniejszają bowiem wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego.

Spośród przypraw należy stosować pieprz, przyprawy korzenne, musztardę. Powinno się

natomiast ograniczyć spożycie soli kuchennej.

Dietę mogą uzupełniać: sorbety, galaretki, kisiele, herbata oraz sałatki warzywne i owocowe.

Istotnym elementem leczenia hipercholesterolemii jest redukcja masy ciała oraz wzrost

aktywności fizycznej. Wskazany jest codzienny wysiłek o umiarkowanym nasileniu, trwający

przynajmniej 30 minut.

W farmakologicznym leczeniu hipercholesterolemii stosuje się kilka grup leków.

Najczęściej stosowaną grupą leków obniżających stężenie cholesterolu są statyny .

Mechanizm ich działania polega na zahamowaniu aktywności enzymu zaangażowanego w

produkcję cholesterolu w wątrobie. Zmniejszona dostępność cholesterolu prowadzi do

wzrostu ekspresji (pojawiania się) receptorów dla LDL w wątrobie i obniżenia stężenia

cholesterolu w osoczu. Oprócz obniżania stężenia LDL i triglicerydów i wzrostu poziomu

cholesterolu HDL, statyny wywierają wiele efektów dodatkowych, określanych mianem

działań plejotropowych. Zmniejszają proces zapalny w ścianie naczyń, przez co stabilizują

blaszkę miażdżycową i obniżają jej wrażliwość na działanie czynników uszkadzających.

Mają więc działanie przeciwmiażdżycowe. Ograniczają też obumieranie komórek

piankowatych oraz proliferację komórek mięśni gładkich obecnych w ścianie naczynia. Do

działań niepożądanych statyn zalicza się uszkodzenie wątroby (co manifestuje się wzrostem

poziomu enzymów – AlAt i AspAt) oraz uszkodzenie mięśni (miopatię). Objawem miopatii

są bóle mięśniowe. Jeśli pojawią się one w trakcie stosowania statyn, niezbędny jest pilny

kontakt z lekarzem.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: