Dermatologia małych zwierząt-Dermatozy z nadżerkami lub owrzodzeniami skóry.pdf

Dermatozy z nadżerkami

lub owrzodzeniami skóry

– wstęp

Rozdział 32. Dermatozy z nadżerkami lub owrzodze-

niami skóry – wstęp

NADŻERKI I OWRZODZENIA

Nadżerka jest wykwitem, powstającym na skutek utraty

części lub czasami wszystkich warstw naskórka, lecz bez

uszkodzenia błony podstawnej (ryc. 32.1). Z reguły nad-

żerki cechuje słabe krwawienie.

Owrzodzenie jest całkowitym ubytkiem naskórka,

związanym z uszkodzeniem błony podstawnej, powodu-

jącym odsłonięcie leżącej w głębi skóry właściwej (ryc.

32.2). Cechą charakterystyczną owrzodzenia jest zdolność

do silnego krwawienia. Zmiany z owrzodzoną powierzch-

nią mają tendencje do wytwarzania strupów na skutek

nagromadzenia krwi i/lub wysięku na powierzchni skó-

ry. Kliniczne odróżnienie głębokich nadżerek od płytkich

owrzodzeń może być czasem trudne. Pomocne w ustale-

niu przyczyn powstania owrzodzenia cechy, które należy

uwzględnić w opisie, to umiejscowienie, wygląd obrzeży

i dna, rodzaj wysięku i charakter otaczającej skóry.

Owrzodzenie łączy się z utratą ochrony, którą zapew-

nia naskórek, wyciekiem płynów i elektrolitów, ekspozy-

cją skóry właściwej na kolonizację bakteryjną, zakażenie

i potencjalne powstanie posocznicy zagrażającej życiu.

W przypadku istnienia znacznych owrzodzeń konieczne

jest zastosowanie intensywnego postępowania diagno-

stycznego.

Zaburzenia wewnątrzpochodne

Istnieje wiele wewnątrzpochodnych chorób skóry, które

mogą powodować powstawanie nadżerek i owrzodzeń.

W schorzeniach, w których dochodzi do tworzenia pę-

cherzyków, krost i pęcherzy, istnieje możliwość pojawie-

nia się nadżerek i owrzodzeń po pęknięciu wykwitów

pierwotnych. Głębokość zmian jest zależna od poziomu

lokalizacji stanu chorobowego w skórze, czyli od tego,

czy obejmuje on naskórek, okolicę błony podstawnej

czy skórę właściwą. Dermatozy krostowe to ropne zapa-

lenie skóry i pęcherzyca liściasta ( pemphigus foliaceus );

do dermatoz pęcherzykowych i pęcherzowych zalicza

się pęcherzycę zwykłą ( pemphigus vulgaris ), pemigoid

pęcherzowy ( pemphigoid bullosus ), rumień wieloposta-

ciowy ( erythema multiforme ), pęcherzowe oddzielanie

się naskórka ( epidermolysis bullosa ) i pęcherzykową formę

skórną tocznia rumieniowatego. W niektórych chorobach

pęcherzykowych lub pęcherzowych występuje dodatni

objaw Nikolskiego: przy pocieraniu skóry o pozornie

prawidłowym wyglądzie dochodzi do spełzania lub od-

dzielenia naskórka, co wskazuje na rozdzielenie połączeń

skórno-naskórkowych.

Przyczyną powstania nadżerek lub owrzodzeń może

być brak zaopatrzenia skóry w krew na skutek zapale-

nia naczyń lub waskulopatii (w zależności od rozmiaru

i lokalizacji naczynia objętego stanem chorobowym).

Niedrożność dużych naczyń prowadzi do rozwoju

martwicy skóry zaopatrywanej przez to naczynie i po-

wstania okrągłych „wysztancowanych” owrzodzeń (zob.

rozdz. 34). Jest to charakterystyczne dla zmian naczy-

niowych. Zablokowanie małych włośniczek nie musi

prowadzić do prawdziwego owrzodzenia, lecz może

być przyczyną powstania nadżerki lub złuszczania (ryc.

32.4 i 32.5).

Przyczyną zniszczenia naskórka i powstania nadże-

rek i owrzodzeń mogą być też ciężkie zapalne choroby

skóry, np. przy zakażeniach wirusowych (zob. rozdz. 51)

i zmianach związanych z ziarniniakiem kwasochłonnym

u kotów (ryc. 32.6). Podobna sytuacja może mieć miej-

sce w przypadku nacieków nowotworowych skóry (ryc.

32.7).

ETIOLOGIA

Rozwój nadżerek i owrzodzeń skóry może być związany

z urazem zewnętrznym lub zaburzeniami wewnątrzpochod-

nymi.

Uraz zewnętrzny

Najczęstszą przyczyną chorób skóry, cechujących się

powstawaniem nadżerek i owrzodzeń, jest samouszko-

dzenie spowodowane świądem, związanym z istnieniem

choroby podstawowej (ryc. 32.3). W takich przypadkach

rozmieszczenie i wygląd wykwitów odzwierciedlają na-

turę urazu. W przypadkach samouszkodzeń zmiany mają

często kształt liniowy. Inne urazy zewnętrzne, takie jak

oparzenia chemiczne lub termiczne, mogą mieć inne ce-

chy morfologiczne, zależne od przyczyny.

181

182

DERMATOZY Z NADŻERKAMI LUB OWRZODZENIAMI SKÓRY

Naskórek

Błona podstawna

Skóra wła ciwa

Rycina 32.1 Schematyczny obraz nadżerki. Błona

podstawna pozostaje nieuszkodzona.

Naskórek

Rycina 32.4 Złuszczanie skóry w okolicy twarzowej

u golden retrievera na skutek zapalenia małych naczyń,

związanego z niepożądaną reakcją na lek.

Błona podstawna

Skóra wła ciwa

Rycina 32.2 Schematyczny obraz owrzodzenia. Błona

podstawna została naruszona.

Rycina 32.5 Brzuch tego samego psa, co na rycinie 32.4.

Widoczny rumień, złuszczanie i płytkie nadżerki.

Rycina 32.3 Nadżerki pokryte strupami i owrzodzenia

u kota na skutek samouszkodzeń związanych ze świądem.

Zeskrobiny skóry: W każdej chorobie przebiegającej

ze świądem, tworzeniem nadżerek i owrzodzeń należy

wykonać badanie zeskrobin skóry, aby wykluczyć nuży-

cę, świerzb i chejletielozę, szczególnie jeżeli występują

krosty, wyłysienia i złuszczanie.

Cytologia: Badanie cytologiczne jest zawsze wskazane,

ponieważ może ujawnić zakażenia bakteryjne lub grzy-

bicze, naciek eozynoili lub akantolityczne keratynocy-

ty w otoczeniu neutroili bez ziarnistości toksycznych

w przypadku pęcherzycy liściastej (zob. rozdz. 2).

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

W PRZYPADKU CHORÓB

Z TWORZENIEM NADŻEREK I OWRZODZEŃ

Podobnie jak we wszystkich chorobach dermatologicz-

nych, postępowanie diagnostyczne w chorobach prze-

biegających z tworzeniem nadżerek i owrzodzeń obej-

muje przeprowadzenie wywiadu, pełne badanie izykalne

i dermatologiczne oraz badania dodatkowe.

Histopatologia: Rozpoznanie autoimmunologicznej przy-

czyny powstania nadżerek lub owrzodzeń polega na

wykluczeniu innych możliwych, częściej spotykanych

powodów, takich jak ropne zapalenie skóry i nużyca,

oraz potwierdzeniu podejrzeń za pomocą badania hi-

stopatologicznego zmienionych tkanek. W przypadku

Rozdział 32. Dermatozy z nadżerkami lub owrzodzeniami skóry – wstęp 183

Rycina 32.6 Głębokie owrzodzenie (wrzód drążący) na

górnej wardze kota z rakiem podstawnokomórkowym

skóry.

pęcherzyków, krost lub pęcherzy ideałem jest pobranie

wycinka, zawierającego nieuszkodzone wykwity pier-

wotne. W przypadku pobierania próbek skóry objętej

owrzodzeniem wycinek powinien obejmować granice

zmiany (ryc. 32.7). Przed wykonaniem biopsji do badań

histopatologicznych zaleca się wcześniejsze wyleczenie

wtórnych zakażeń bakteryjnych. Leczenie immunosupre-

syjne można rozpocząć dopiero po pobraniu wycinków.

Dobrą praktyką jest pobieranie kilku próbek reprezenta-

tywnych zmian.

Rycina 32.7 Owrzodzenie na śródstopiu kota, obejmujące

wszystkie warstwy skóry, wywołane rakiem podstawnoko-

mórkowym. Preferowane miejsce pobrania wycinka skóry

za pomocą ostrza skalpela zaznaczono elipsą.

o najmniejszej sile działania, umożliwiającej kontrolowa-

nie objawów choroby. Jeżeli w trakcie leczenia dojdzie

do nawrotu objawów, nie należy z góry zakładać, że jest

to związane z nasileniem się choroby autoimmunologicz-

nej; może to nastąpić na skutek rozwinięcia się ropnego

zapalenia skóry lub nużycy. W przypadku wątpliwości

należy rozważyć konsultację ze specjalistą w dziedzinie

dermatologii.

LECZENIE

W przypadku podejrzenia choroby autoimmunologicz-

nej nie jest wskazane podejmowanie leczenia immuno-

supresyjnego przed ustaleniem ostatecznego rozpozna-

nia. Ogólną zasadą jest użycie leków lub połączeń leków

Rumień wielopostaciowy

Rozdział 33. Rumień wielopostaciowy

OBJAWY

Nadżerki i owrzodzenia jamy ustnej, opuszek palców i skóry tułowia.

WSTĘP

Informacje zebrane podczas wywiadu w opisywanym

przypadku były następujące:

Tydzień po pobycie w hotelu dla zwierząt doszło

Rumień wielopostaciowy ( erythema multiforme ) jest pleo-

moricznym schorzeniem skóry na tle immunologicz-

nym. W jego przebiegu często dochodzi do powstawania

nadżerek i owrzodzeń skóry oraz błon śluzowych, lecz

również do zmian podobnych do tarczy strzelniczej (zob.

Etiopatogeneza ). Kliniczna klasyikacja rumienia wielopo-

staciowego nawiązuje do zasięgu zmian skórnych i błon

śluzowych. W przeszłości dochodziło do nieporozumień,

ponieważ termin „rumień wielopostaciowy” jest również

rozpoznaniem histopatologicznym i jest używany przez

patologów we wszystkich przypadkach występowania

charakterystycznych zmian.

Schorzenie jest polietiologiczne i słabo poznane. Do

znanych przyczyn należą odczyny polekowe oraz zaka-

żenia i nowotwory narządów wewnętrznych; choroba

może mieć również charakter idiopatyczny. Opisywany

przypadek dotyczy rumienia wielopostaciowego, który

najprawdopodobniej miał związek z niedawnym przeby-

ciem zakażenia układu oddechowego.

do wystąpienia objawów osowiałości, surowiczego

wycieku z oczu i kichania. Apetyt pozostał zachowa-

ny.

Po tygodniu od wystąpienia objawów ze strony ukła-

du oddechowego powstały zmiany na skórze: począt-

kowo rumień na małżowinach usznych, a następnie

nadżerki, owrzodzenia i strupy na śluzówce policzków,

skórze brzucha i w okolicy podeszwowej kończyn.

Objawy ze strony układu oddechowego wycofały się

po tygodniu, lecz utrzymywały się nadal zmiany typu

nadżerkowego.

Pies był corocznie rutynowo szczepiony przeciwko

chorobom zakaźnym. Ostatnie szczepienie miało miej-

sce przed około 3 miesiącami, wtedy również przepro-

wadzono kurację odrobaczającą.

W momencie konsultacji pies był w trakcie leczenia

klindamycyną podawaną doustnie. Od momentu

pojawienia się zmian skórnych do leczenia włączono

również ampicylinę, karprofen i chlorfeniraminę.

Drugi pies mieszkający w domu (matka pacjentki) nie

CHARAKTERYSTYKA PRZYPADKU

miał objawów chorobowych. Nie było dowodów na

istnienie zoonozy; pies w przeszłości nie wyjeżdżał za

granicę. Ostatnio w domu nie wprowadzono żadnych

zmian środowiskowych.

Dieta psa składała się z komercyjnej pełnowarto-

Wysterylizowana 4-letnia suka rasy labrador

retriever została przyprowadzona na konsultację

z powodu nadżerek i owrzodzeń jamy ustnej,

małżowin usznych, opuszek palców i tułowia.

WYWIAD

Objawy były niecodzienne i sugerowały istnienie choroby

immunologicznej lub związanej z autoagresją. W takich

wypadkach dokładny wywiad może dostarczyć kluczo-

wych informacji co do przyczyny pierwotnej, jeżeli ta-

kowa istnieje. Należy ustalić takie szczegóły, jak ostatnio

podawane leki, objawy chorób ogólnoustrojowych, moż-

liwość zoonozy lub zakaźności.

ściowej suchej karmy, okazjonalnie skrawków mięsa,

warzyw oraz wody do picia. Nie stosowano żadnych

suplementów diety.

BADANIE KLINICZNE

184

Poza zmianami przypominającymi tarczę strzelniczą, ru-

mień wielopostaciowy może objawiać się pod postacią

innych wykwitów skóry i błon śluzowych. Zmiany skórne

mogą występować w formie rumieniowatych, obrączko-

wych i pełzających koniguracji płytek, grudek, nadże-

Rozdział 33. Rumień wielopostaciowy 185

rek, kryzek naskórkowych oraz – w bardziej poważnych

przypadkach – obszarów nadżerek i owrzodzeń. Zmiany

śluzówkowe obejmują pęcherzyki i pęcherze, z których

rozwijają się nadżerki i owrzodzenia. Wykwity najczęściej

występują w okolicy pach, pachwin oraz w połączeniach

skórno-śluzówkowych, w jamie ustnej, na małżowinach

usznych i opuszkach.

W opisywanym przypadku badanie kliniczne ujawni-

ROZPOZNANiA RÓŻNiCOWE

Lista rozpoznań różnicowych w przypadku rumienia

wielopostaciowego jest obszerna na skutek dużego

zróżnicowania wykwitów skórnych, które spotyka

się w przebiegu tej choroby. Obejmuje ona

pokrzywkę, ropne zapalenie skóry, dermatoitozę,

nużycę i niektóre choroby autoimmunologiczne,

takie jak pęcherzyca zwyczajna, pemigoid pęche-

rzowy i nabyte pęcherzowe oddzielanie się

naskórka. Cięższe zmiany z większymi obszarami

nadżerek i owrzodzeń należy różnicować z oparze-

niami, toksyczną martwicą naskórka lub zapaleniem

naczyń.

Lista możliwych rozpoznań różnicowych

w opisywanym przypadku jest następująca:

z rumień wielopostaciowy,

z pęcherzyca zwyczajna,

ło:

Pęcherzyki i pęcherze oraz nadżerki i owrzodzenia na

błonie śluzowej jamy ustnej, obejmujące podniebienie

twarde i miękkie (ryc. 33.1 i 33.2).

Nieliczne kryzki naskórkowe i płytkie strupiejące nad-

żerki na nieowłosionej skórze brzucha i fałdów tułowia

(ryc. 33.3).

Nadżerki i strupy na skórze łożysk wszystkich pazu-

rów; na wszystkich czterech kończynach widoczne

były nadżerki i owrzodzenia na opuszkach i brzegach

opuszek palców (ryc. 33.4).

Rycina 33.1 Nadżerki i owrzodzenia na podniebieniu

twardym i miękkim.

Rycina 33.3 Kryzka naskórkowa i strupienie na jednym

z fałdów skóry tułowia.

Rycina 33.2 Plamy rumienia i nadżerki na śluzówce

policzka. Widoczny pęcherz (strzałka).

Rycina 33.4 Owrzodzenie na brzegu opuszki palca.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: