CIĘCIE CESARSKIE [SECTIO CESAREA] U KROWY

Cięcie cesarskie wykonuje się wtedy, kiedy wydobycie płodu przez naturalne drogi rodne jest niebezpieczne zarówno dla rodzącej samicy, jak i płodu..

Celem zabiegu jest:

. utrzymanie płodu przy życiu;

. skrócenie czasu trwania porodu w razie wystąpienia przeszkody

porodowej;

. zmniejszenie ilości zaburzeń okresu poporodowego poprzez uni­knięcie uszkodzeń mogących powstać w następstwie manipulacji w dro­gach rodnych;

. utrzymanie na właściwym poziomie wydajności mlecznej;

. zachowanie płodności rodzącej samicy.

Założenia. Oprócz właściwych wskazań i prawidłowej techniki ope­racyjnej warunkiem powodzenia zabiegu jest dobry stan ogólny rodzą­cej samicy. W przypadkach wykonywania cesarskiego cięcia u zwierząt z zaburzeniami ogólnymi, po utracie krwi, w długotrwałych porodach, z przedawnionym skrętem macicy, z zakażeniami błon płodowych, płodu i macicy, i w chorobach przebiegających z gorączką, rokowanie jest ra­czej niepomyślne.

Wskazania. Jeśli wydobycie płodu przez naturalne drogi rodne sami­cy jest niemożliwe, trudne lub ryzykowne, stanowi to wskazanie do cię­cia cesarskiego. Zabieg ten przeprowadza się szczególnie w następują­cych przypadkach gdy:

. żywy płód jest względnie lub bezwzględnie za duży;

. rozwarcie szyjki lub dróg rodnych jest niedostateczne;

. przemieszczenia płodu lub macicy nie dają się zreponować; . potworności stanowią przeszkodę porodową;

. obumarłe płody uległy maceracji lub mumifikacji;

-potworkowatości płodu

. występuje puchlina błon płodowych;              . poród uległ zahamowaniu z powodu ogólnego osłabienia, chorób(np. zaleganie), ciąży mnogiej itd.;

              . występują przepukliny macicy.

-uszkodzenie pochwy(wcześniejsza pomoc) i wypadnięcia

-przerwanie przedłużającej się ciąży

-przerwanie ciąży w przypadku zagrożenia życia samicy

METODYKA OGÓLNA

Dane ogólne. Po otwarciu jamy brzusznej można usunąć same tylko płody, pozostawiając i zaszywając macicę, tzw. c i ę c i e    c e s a r s k i e     z a c h o w a w c z e, lub też usunąć cały narząd wraz. z jego zawarto­ścią - c i ę c i e   c e s a r s k i e     r a d y k a l n e.

U dużych zwierząt przeprowadza się cięcie cesarskie zachowawcze

Znieczulenie. Ze względu na ochronę zdrowia i życia płodów nie należy stosować głębokiej narkozy ogólnej zwierząt. W zależności od ga­tunku, stopnia zaniepokojenia zwierzęcia i rodzaju zabiegu wykonuje się różnie głęboką

Technika operacyjna. W cięciu cesarskim, niezależnie od gatunku zwierzęcia i metody operacyjnej, obowiązuje przestrzeganie pewnych za­sad.

1. Po wygoleniu, odkażeniu i obłożeniu płótnami pola operacyjnego, cięciem prostym rozdziela się skórę i tkankę łączną podskórną na takiej długości, jaka pozwala na wykonanie wszystkich przewidzianych czyn­ności oraz wydobycie płodu bez przedłużania cięcia.

2. Poszczególne mięśnie brzucha rozcina się nożem tylko wtedy, kie­dy ich rozdzielenie na tępo zgodnie z przebiegiem włókien nie jest mo­żliwe lub pożądane. Otwarcie jamy brzusznej w linii białej przy usta­lonych metodach laparotomii ma pewne zalety techniczne, a jego zasto­sowanie zależy od decyzji operującego. Krwawiące naczynia należy mo­żliwie szybko zmiażdżyć kleszczykami hemostatycznymi lub, co jest lepsze, podwiązać.

3. W otrzewnej ściennej po ewentualnym uniesieniu jej pincetą robi się małe nacięcie, które poszerza się najłatwiej nożyczkami guziczkowy­mi, do odpowiedniej długości.

Zwykle po przecięciu otrzewnej wypływa żółtobursztynowy płyn (przesięk), który przy dłużej trwającym zahamowaniu porodu, przede wszystkim wskutek skrętów macicy, przyjmuje czerwonawe zabarwienie.

4. Rana operacyjna powinna zmniejszać się stopniowo w kierunku otrzewnej  tak żeby przy zakładaniu szwów istniała możliwość szybkiego i dokładnego zespolenia jej brzegów.

              5. Znalezienie i wydobycie ciężarnego rogu macicy, zależnie od sy­tuacji, stwarza niekiedy trudności u wszystkich gatunków zwierząt.

              W przypadku skrętu macicy można przeprowadzić próbę jej repozycji . Jeśli

nie powiedzie się ona należy podjąć ją ponownie po wydobyciu płodu i zespoleniu brzegów rany.

Czynności w obrębie jamy brzusznej i na macicy należy wykonywać szybko, ostrożnie i czysto, zwracając szczególną uwagę na ochronę przed uszkodzeniem wywołanym silnym uciskiem nabłonka pokrywowego (po­operacyjne, powierzchniowe zrosty). Czynnikami uszkadzającymi mogą być przede wszystkim szorstkie serwety operacyjne, kompresy z gazy itd. Nie należy dopuścić do przedostania się krwi i wód płodowych do

jamy brzusznej lub przynajmniej ograniczyć to do minimum. Należy również chronić wydobyty z jamy brzusznej odcinek macicy przed wy­sychaniem i oziębieniem, ponieważ jest to niebezpieczne i może prowa­dzić do zapalenia otrzewnej lub jej zrośnięcia z sąsiadującymi narzą­dami.

6. Otwarcie macicy powinno nastąpić pozaotrzewnowo. Dlatego też należy dążyć do wyjęcia na zewnątrz takiego odcinka rogu ciężarnego, aby miejsce nacięte mieściło się również poza jamą brzuszną i żeby nie spływała do niej płynna zawartość macicy.

u zwierząt dużych, jednopłodowych nacięcie macicy wykonuje się w obrębie

krzywizny dużej rogu, w żadnym wypadku obok przyczepu więzadła szerokiego macicy i więzadła jajnikowego (niebezpieczeństwo krwawienia). U zwierząt wie­lopłodowych można wydobywać płody z obu rogów przez jedno nacięcie ściany macicy wykonane w pobliżu rozwidlenia rogów, po stronie przeciwnej przyczepu więzadła szerokiego macicy. Jeśli nie jest to możliwe należy naciąć drugi róg ma­cicy. Długość nacięcia, które nie powinno przebiegać przez miejsca przyczepu ło­żyska płodowego, zależy od wielkości i wymiarów poprzecznych ciała płodu.

7. U małych zwierząt płody wydobywa się samą ręką, u dużych na­tomiast za pomocą linek lub łańcuchów porodowych, za które pociąga .osoba pomagająca.

Wody płodowe i luźne części błon płodowych powinny być usunięte jednocześnie i tak, aby nie dostały się do jamy otrzewnowej. W przy­padku żywych płodów wyjątkowo mocno przytwierdzone błony płodowe pozostawia się w macicy, do której wprowadza się jednak leki o działa­niu bakteriobójczym lub bakteriostatycznym.

              8. Ważne jest badanie kontrolne macicy, szyjki i pochwy na obecność

dalszych płodów. Błony płodowe i płynna treść macicy musi mieć możli­wość odpływu przez naturalne drogi rodne.

Doświadczenie wykazuje, że kanał szyjki po operacji zawsze się otwiera sa­moistnie. Jeśli nawet następuje to z opóźnieniem, to jednak otwór jest dostatecz­nie szeroki, żeby umożliwić odejście błon płodowych. Dlatego też nie należy oba­wiać się zatrzymania błon płodowych. W przypadku zresztą zaburzeń okresu po­porodowego kanał szyjki macicy pozostaje przez szereg dni otwarty i zapewnia ,prawie zawsze swobodne wydostawanie się błon płodowych, mas kruszywa ko­mórkowego oraz płynów tak długo zanim nie zostanie zakończony proces inwo­lucji macicy.

9. Zespolenie ściany macicy (szew ciągły Lemberta lub Schmiedena zatopiony drugim piętrem szwu Lemberta) w celu łatwiejszego zakłada­nia szwów przeprowadza się wydobywając narząd odpowiednio daleko­ poza jamą otrzewnową. Zszywając ścianę macicy, obejmuje się szwem tylko błonę surowiczą i mięśniówkę, nie wolno natomiast przebijać błony śluzowej. Po ściągnięciu szwu błona surowicza obu brzegów rany musi stykać się z sobą, tworząc grzebień zwrócony do światła macicy .W większości przypadków mogłoby wystarczyć jedno piętro szwów, lecz zakłada się zwykle jeszcze drugie piętro szwów zatapiających, które stanowi dodatkowe zabezpieczenie zespolenia rany.

10. Zapobieganie zakażeniu polega na wprowadzeniu do jamy maci­cy przed ostatecznym jej zamknięciem preparatów bakteriostatycznych. Po zakończeniu szycia, w celu przyspieszenia zwijania się macicy, można do jej mięśniówki wstrzyknąć środek tonizujący (ergotyna, hipofizyna).

              11. Przy odprowadzaniu macicy do jamy brzusznej należy uwzglę­dnić prawidłowe stosunki topograficzne.

                   12. Aby zapobiec ewentualnym zrostom, przede wszystkim w przy­padkach przewlekłych albo powikłanych porodów lub dłużej trwających zabiegów, wprowadza się do jamy brzusznej odpowiedni lek (np. zawiesinę lub roztwór kortykoidu; 2% roztwór poliwinylopirolidonu).

13. Zespolenie powłok brzusznych rozpoczyna się od szycia otrzewnej ściennej, której dokładne złączenie stanowi warunek wolnego od powi­kłań gojenia się rany. Jeśli  otrzewna chowa się pod brzegi rany należy ją podciągnąć za pomocą peana lub pincety i zespolić jej brzegi zwy­kłym szwem ciągłym. Celowe jest zszycie z nią razem powięzi lub na­wet mięśni, gdyż w ten sposób zapobiega się pękaniu szwu nawet przy silnym napięciu powłok brzusznych.

Warstwy mięśni łączy się szwem ciągłym albo oddzielnie, albo też razem. Pomiędzy poszczególnymi piętrami nie powinno być żadnych wolnych przestrzeni ze względu na niebezpieczeństwo gromadzenia się wydzieliny i powstawania innych powikłań. Dlatego zalecane jest, żeby przy szyciu bardziej zewnętrznie leżącej warstwy obejmować szwem także głębiej mieszczące się warstwy.

Skórę zespala się szwem ciągłym. W zależności od napięcia ściany brzucha, które jest zawsze większe w dolnym jej odcinku niż z boku, ce­lowe może być niekiedy zabezpieczenie nałożonych szwów. Ranę należy, przede wszystkim u dużych zwierząt i świń, chronić przed zanieczysz­czeniem przez przyklejenie do niej kawałka kilkakrotnie złożonej gazy lub bandaża. Szwy skórne można zdjąć po upływie 9-12 dni.

14. W powikłaniach pooperacyjnych postępuje się zgodnie z ogólny­mi zasadami chirurgicznymi lub podstawami leczenia zaburzeń okresu poporodowego.

CIĘCIE CESARSKIE U KRÓW-RODZAJE METOD

Cięcie boczne. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się cięcie boczne w słabiźnie (laparotomia paralumbalis). Zabieg można przepro­wadzić zarówno u zwierząt leżących, jak stojących. Obecnie uważa się, .że lepiej wykonywać zabieg u zwierzęcia stojącego, jeżeli istnieje pew­ność, że nie położy się ono w czasie operacji. Jamę brzuszną otwiera się prawie zawsze w lewej słabiźnie, poniżej wyrostków poprzecznych krę­gów lędźwiowych, pomiędzy ostatnim żebrem i guzem biodrowym, cię­ciem                                  pionowym lub przebiegającym lekko skośnie w dół i ku przodowi.

C i ę c i e   b o c z n e   p o    s t r o n i e    l e w e j. Otwarcie jamy brzusz­nej w lewym dole przy lędźwiowym ma wiele zalet, gdyż np. żwacz za­słania ranę, dzięki czemu nie wypadają jelita, nie zachodzi konieczność nacięcia sieci, a prócz tego istnieją stosunkowo duże możliwości prze­mieszczania ciężarnego rogu. Ten sposób cięcia cesarskiego daje się prze­prowadzić z powodzeniem zarówno u zwierzęcia stojącego, jak i leżą­cego, po uprzednim miejscowym znieczuleniu nasiękowym powłok brzusznych w miejscu ich przecięcia, albo też znieczulenia przykręgo­wego (ewentualnie dodatkowo wykonuje się małe znieczulenie nadopo­nowe przy silnych parciach).              .

W celu zabezpieczenia i unieruchomienia zwierzęcia ustawia się je przy ścia­nie lub masywnej belce, podobnie jak przy usuwaniu obcego ciała, i uwiązuje się za pomocą założonego na szyję łańcucha. Podczas operacji jeden z pomocników musi trzymać rękami zwierzę za głowę, skręcając ją stale w lewo, żeby w miarę możliwości zapobiec położeniu się pacjenta [rys.1] Na prawą tylną kończynę zakłada się linkę i przeciąga ją pod brzuchem zwierzęcia. Jeśli - mimo tych za­bezpieczeń - zwierzę położy się, to upadnie ono na prawy bok z uwagi na to, że głowa jego była skręcana na stronę lewą. Pociąganie za linę i jednoczesne spy­chanie zwierzęcia w kierunku ściany zapobiega przyjęciu postawy bocznej i po­woduje, że przednia część jego ciała układa się na mostku.

    Rys. 1  Przygotowanie i ustawienie krowy do cięcia cesarskiego w lewej słabiznie.

Wykonując zabieg po dużym znieczuleniu nadoponowym u zwierzęcia leżą­cego, układa się je na mostku. Kończyny podwija się, zad układa wyżej niż głowę, a lewą tylną kończynę wywiązuje ku tyłowi.

Ścianę brzucha na odcinku 30-40 cm można rozdzielić za pomocą cięcia pionowego albo też przebiegającego zgodnie z kierunkiem ułożenia włókien mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego. Oba rodzaje cięć, dłu­gości 30-40 cm każde, rozpoczyna się na szerokość dłoni poniżej wy­rostków poprzecznych kręgów lędźwiowych i prowadzi ku dołowi w je­dnakowej odległości od guza biodrowego. W czasie cięcia należy do­kładnie tamować krwawienie.

Po otwarciu jamy brzusznej w ranie pojawia się żwacz, który należy zepchnąć w kierunku przednio-przyśrodkowym. Macica znajduje się z tyłu lub na prawo od żwacza. Najpierw wyszukuje się róg ciężarny, a w przypadku normalnego przodowania główkowego chwyta się

Rys. 2     Wyta­czanie ciężarnego rogu przez ranę powłok brzusznych

prawą ręką przez jego ścianę za dobrze wyczuwalną kończynę tylną i podciąga ją w kierunku otworu w powłokach brzusznych, co wymaga pewnego wysiłku. Po lekkim skręceniu macicy udaje się zbliżyć róg ciężarny do brzegów rany, a następnie dużą jego część wydobyć na zewnątrz jamy brzusznej. Kończynę płodu znajdującą się w wydobytym na zewnątrz ciężarnym rogu ustawia się w taki sposób, że jej raciczkę skierowuje się ku górze, staw skokowy zaś układa się w dolnym kącie rany. W tym położeniu operujący ustala kończynę swą lewą ręką lub pomocnik obu­rącz [rys.2] W przodowaniu pośladkowym należy dążyć do wciągnięcia do rany samej głowy lub wraz z kończyną przednią. Większe trudności może nastręczać przybliżenie i wydobycie macicy przy nieprawidłowych postawach i ułożeniach płodu.

Po wykonaniu wymienionych czynności otwiera się jamę macicy wzdłuż przemieszczonej kończyny, omijając brodawki [rys. 3] Po przerwaniu błon płodowych na odkryte kończyny płodu zakłada się linki porodowe i pociąga się za nie w kierunku grzbietowym. Ściana macicy napina się j wysuwa jeszcze bardziej na zewnątrz jamy brzusz­nej. Aby uniknąć pęknięcia ściany macicy poprzecznie w stosunku do rany, należy wykonać dostatecznie długie cięcie, a płód wydobywać przez stopniowe pociąganie. Przy  ekstrakcji płodu ściana macicy wysuwa się jeszcze bardziej na zewnątrz i zamyka w znacznym stopniu ranę powłok brzusznych.                                                                                                                          

Rys. 3     Otwarcie jamy macicy za pomocą no­życzek kolankowych; ustalenie brzegów rany i przygotowywanie do pociąga­nia płodu skośnie ku górze i na ze­wnątrz

Zaletą tej metody jest. to, że po wydobyciu płodu, ustalone ręką lub kleszczami brzegi rany macicy dają się daleko wyciągnąć z jamy brzusznej. Umożliwia to usunięcie wód płodowych, a także kontrolę wykonania zabiegu, którą prowadzi się, żeby uniknąć ewentualnych ska­leczeń. Po usunięciu błon płodowych w całości lub odcięciu tylko wolno zwisających ich części, do jamy macicy wprowadza się środek bakte­riostatyczny, po czym ranę zaszywa się [rys. 4]

Cięcie boczne po stronie prawej. Zabieg operacyjny przeprowadza się w analogiczny sposób jak po stronie lewej. Jego wykonanie jest tru­dniejsze, gdyż zachodzi konieczność przecięcia sieci oraz przytrzymywa­nia wypadających pętli jelit. Także wydobycie macicy nie jest tak łatwe, jak przy cięciu lewostronnym.

Rys. 4    Zespalanie brze­gów rany wydobytej maci­cy dwoma piętrami szwu Cushinga

Cięcie brzuszno-boczne pomiędzy fałdem kolanowym i wymieniem[wg.Vendeplassche`a]. Wymagana przy nim jest sedacja oraz duże znieczulenie nadoponowe. Natomiast znieczulenie nasiękowe nie jest konieczne. Po położeniu zwie­rzęcia wykonuje się 30-40 cm cięcie około 7-10 cm powyżej żyły podskórnej brzucha (żyła mleczna) równolegle w stosunku do jej prze­biegu. Po nacięciu skóry w przednim kącie rany widoczny jest dobrze rozwinięty mięsień skórny wraz z dużą gałęzią żylną, która musi być podwiązana. Następnie rozcina się powięź żółtą (fascia flava) i rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego (zewnętrzna pochewka mięśnia prostego brzucha). W ten sposób uwidacznia się mięsień prosty brzucha,  który można rozdzielić na tępo. Pod mięśniem prostym brzucha mieści się jego pochewka wewnętrzna oraz rozścięgno mięśnia poprzecznego brzucha. Po przecięciu otrzewnej ściennej i zepchnięciu ku przodowi lub przebiciu sieci odkrywa się macicę. Żwacz w przypadku silnego prze­ładowania spycha się do przodu, przy ewentualnym wzdęciu przebija się go trokarem..

Po wyszukaniu ciężarnego rogu podkłada się pod niego obie ręce i wydobywa go na zewnątrz jamy brzusznej. Dalszy przebieg operacji jest taki sam jak przy cięciu bocznym po stronie lewej.

Cięcie w linii pośrodkowej. Po wykonaniu wysokiego znieczulenia nadoponowego i ułożeniu krowy na prawym boku, podkłada się pod jej brzuch wiązki słomy itd., i w ten sposób spycha się płód w kierunku linii pośrodkowej. Po wywiązaniu kończyn zwierzęcia parami i podciągnięciu przednich w kierunku dogłowowym, tylnych zaś ku tyłowi, przystępuje się do wykonania dodatkowego miejscowego znieczulenia nasiękowego w obrębie pola operacyjnego. Cięcie rozpoczyna się około 5-10 cm przed pępkiem i przez niego prowadzi się je aż do wymienia (całkowita dłu­gość 30-40 cm). Skórę, tkankę łączną podskórną, powięź i otrzewną, ścienną rozcina się dokładnie w linii białej, sieć natomiast spycha się w kierunku dogłowowym i rozdziela nożyczkami lub skalpelem.[rys.5]

Odsłonięty róg ciężarny unosi się w miarę możliwości  dostatecznie wysoko ku górze, wprowadza się do rany operacyjnej i rozcina się na długości 30-40 cm. Następnie pomocnik podciąga brzegi rozciętej macicy do rany powłok brzusznych i wydobywa płód przez pociąganie.

_Rys. 5     Miejsce cięcia powłok brzusz­nych u leżącej krowy z uwzględnie­niem przebiegu żyły podskórnej brzu­cha i jej rozgałęzień, tzw. cięcie brzuszno-boczne .

W tej metodzie nie zawsze udaje się zapobiec przedostaniu wód płodowych do

jamy brzusznej.              .

...