Karta_Pacjenta_1.doc

(38 KB) Pobierz
Nr karty …………………………………………………………

 

KARTA PACJENTA(TKI)

 

Imię i nazwisko ……………………………......... Zawód …......………………...............

 

Adres ………………………………………………………………………………………

 

data urodzenia ……………………………......Nr telefonu ……………………………….

Rodzaj cery

 

 

 

Kolor skóry

 

 

 

Grubość

 

 

 

Jędrność, napięcie

 

 

 

Zawartość wody w warstwie rogowej

 

Zawartość tłuszczu

 

 

 

Teleangiektazje

 

 

 

Wykwity

 

 

 

Pieprzyki

 

 

Pielęgnacja dotychczas stosowana

 

Stan zdrowia

 

 

 

Sposób odżywiania

 

 

 

Tryb życia

 

 

 

Warunki pracy

 

 

 

Organizacja wypoczynku

 

 

 

L.P

Data

Rodzaj zabiegu

Użyte preparaty

Zalecenia do domu

Data następnej wizyty

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin